粟國(guó)春

[摘要]目的：對(duì)比評(píng)估10-20mm輸尿管上段結(jié)石使用輸尿管硬鏡與軟鏡進(jìn)行治療的效果差異。方法：以2018年1月-2019年3月本院泌尿外科收治的10-20mm輸尿管上段結(jié)石病人365例為對(duì)象，當(dāng)中172例使用輸尿管硬鏡進(jìn)行治療，納入?yún)⒄战M;其余193例使用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，納入試驗(yàn)組;對(duì)比兩組手術(shù)操作時(shí)間、一次性碎石成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥率及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）;試驗(yàn)組一次性碎石成功率、術(shù)后2周結(jié)石清除率顯著高于參照組（P<0.05），而兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。兩組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后石街形成等并發(fā)癥出現(xiàn)率對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），但試驗(yàn)組術(shù)中輸尿管黏膜挫傷率和血紅蛋白丟失量顯著低于參照組（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)10-20mm輸尿管上段結(jié)石，使用輸尿管軟鏡手術(shù)治療的結(jié)石清除率更高，并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后恢復(fù)速度快，建議作為優(yōu)選方案進(jìn)行推廣;輸尿管硬鏡結(jié)石清除率相對(duì)較低，但費(fèi)用較低、可操作性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]10-20mm輸尿管上段結(jié)石;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)]R699.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-050-02

輸尿管上段結(jié)石在輸尿管結(jié)石類(lèi)型中較為常見(jiàn)，且大部分輸尿管上段結(jié)石直徑均<20mm，臨床上多采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等對(duì)其進(jìn)行治療;其中，體外沖擊波碎石術(shù)的治療效果容易受到諸多因素影響，而腔內(nèi)鏡治療10-20mm輸尿管上段結(jié)石的效果顯著。近些年來(lái)，輸尿管硬鏡/軟鏡已被推廣用于輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療中，其療效受到臨床學(xué)者與眾多病人的廣泛肯定。為了進(jìn)一步掌握10-20mm輸尿管上段結(jié)石使用輸尿管硬鏡與軟鏡進(jìn)行治療的效果差異，本院泌尿外科選擇收治的365例10-20mm輸尿管上段結(jié)石病人為對(duì)象，現(xiàn)將詳情匯報(bào)如下：

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對(duì)象、方法

1.1病例來(lái)源：以2018年1月-2019年3月本院泌尿外科收治的10-20mm輸尿管上段結(jié)石病人365例為對(duì)象，所有病例經(jīng)常規(guī)查體、靜脈腎盂造影、泌尿系超聲、CT檢查等確診患有輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑在10-20mm之間，均屬于單側(cè)、單發(fā)性結(jié)石;排除輸尿管狹窄、患側(cè)腎和輸尿管解剖結(jié)構(gòu)存在異常、腎中（重）度積水、以往有同側(cè)輸尿管手術(shù)史等病例;包括203例男性，162例女性;平均年齡（46.92±13.48）歲;結(jié)石直徑（14.5±3.48）mm;結(jié)石側(cè)別：197例右側(cè)，168例左側(cè)。當(dāng)中172例使用輸尿管硬鏡進(jìn)行治療，納人參照組;其余193例使用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，納入試驗(yàn)組;兩組病例基線資料經(jīng)過(guò)對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

參照組172例病人進(jìn)行經(jīng)輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，具體方法：實(shí)施腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，取病人截石位，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾;常規(guī)選擇F8.0/9.8Wolf的輸尿管硬鏡，于F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下采用套入法置人輸尿管，然后逐步上鏡探查結(jié)石情況，并導(dǎo)入500um光纖，接通鈥激光碎石機(jī)，將鈥激光功率調(diào)整為小20Hz，在直視狀態(tài)下將結(jié)石擊碎成光纖大小，用取石鉗將較大的碎石取至膀胱，術(shù)后留置F5雙J管，退出輸尿管硬鏡，并留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

試驗(yàn)組193例病人進(jìn)行經(jīng)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，具體方法：實(shí)施腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，取病人截石位，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾;常規(guī)選擇F8.0/9.8Wolf的輸尿管硬鏡對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行探查，若輸尿管無(wú)狹窄現(xiàn)象，插入Bard鎳鈦諾導(dǎo)絲，順沿導(dǎo)絲方向插置COOKFl2-45型號(hào)的輸尿管軟鏡鞘，在直視效果下將Olympus電子輸尿管軟鏡置人其中，探查到結(jié)石后，再導(dǎo)入200um光纖，并接通鈥激光碎石機(jī)，將鈥激光功率調(diào)整為1J20Hz，逐漸將輸尿管內(nèi)結(jié)石擊碎成光纖大小，使用鑷鈦套石藍(lán)取出較大的結(jié)石碎片。術(shù)畢后，常規(guī)留置F5雙J管和雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

兩組術(shù)后3天內(nèi)靜脈輸注廣譜抗生素;通常術(shù)后第2天可拔出導(dǎo)尿管，若病人未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，拔出尿管后便可出院;術(shù)后2-4周拔出雙J管，若有結(jié)石殘留需安排實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)或二期手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)操作時(shí)間、一次性碎石成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥率及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)情況;手術(shù)后2周、4周復(fù)查結(jié)石殘留情況，若無(wú)結(jié)石殘留或者殘石直徑≤4mm，且臨床癥狀徹底消除，即視為結(jié)石成功清除。

1.4數(shù)據(jù)處理：使用SPSS22.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)予以計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)表達(dá)為（x±s），數(shù)據(jù)比對(duì)經(jīng)t檢測(cè);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表達(dá)為（n%），數(shù)據(jù)對(duì)比經(jīng)x檢測(cè);對(duì)比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)以P<0.05來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)情況：兩組病人均一次性順利人鏡，且手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。試驗(yàn)組一次性碎石成功率、術(shù)后2周結(jié)石清除率顯著高于參照組（P<0.05），而兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1：

2.2術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況：兩組病人均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫、斷裂及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥;且術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后石街形成等并發(fā)癥出現(xiàn)率對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中輸尿管黏膜挫傷率和血紅蛋白丟失量顯著低于參照組（P>0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2：

3 討論

輸尿管軟鏡用于上尿路結(jié)石治療中的優(yōu)點(diǎn)集體體現(xiàn)為：創(chuàng)傷小、清石率高、術(shù)后恢復(fù)快等，但輸尿管軟鏡價(jià)格較為昂貴，且容易損壞，現(xiàn)階段僅適用于治療直徑<20mm的結(jié)石，這類(lèi)結(jié)石對(duì)輸尿管軟鏡的損耗比較小。該研究中，試驗(yàn)組病人接受輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，其一次性碎石成功率96.89%，術(shù)后2周結(jié)石清除率92.23%，術(shù)后4周結(jié)石清除率97.41%;手術(shù)療效顯著。而輸尿管硬鏡通常用于治療輸尿管中、下段結(jié)石，但是否適合用于輸尿管上段結(jié)石的治療尚有一定爭(zhēng)議性。相關(guān)研究指出，輸尿管上段結(jié)石和腎盂的位置較為接近，結(jié)石容易向腎臟內(nèi)轉(zhuǎn)移，而輸尿管硬鏡無(wú)法轉(zhuǎn)彎置人各腎盞，故處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)存在較大困難。該研究中，參照組一次性碎石成功率72.67%，術(shù)后2周結(jié)石清除率（63.95%）顯著低于試驗(yàn)組（P<0.05）;此結(jié)果考慮應(yīng)為碎石移位到腎臟內(nèi)所導(dǎo)致。從并發(fā)癥方面來(lái)講，該研究中兩組病人的并發(fā)癥以黏膜損傷、發(fā)熱、石街形成、血紅蛋白丟失量等為主，兩組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后石街形成等并發(fā)癥出現(xiàn)率對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），但試驗(yàn)組術(shù)中輸尿管黏膜挫傷率和血紅蛋白丟失量顯著低于參照組（P>0.05）;這可能由于輸尿管上段結(jié)石的分布位置較高，輸尿管鏡的操作路徑長(zhǎng)，手術(shù)中反復(fù)進(jìn)出輸尿管容易對(duì)黏膜形成摩擦，而輸尿管軟鏡需放置于輸尿管軟鏡鞘中，使輸尿管壁受到一定保護(hù)，因此，對(duì)黏膜損傷性較小，滲血較少;一部分病人術(shù)后血紅蛋白濃度上升，使血紅蛋白丟失呈現(xiàn)負(fù)數(shù)，這應(yīng)該是術(shù)后液體攝入減少，血液濃縮所致。

綜上，針對(duì)10-20mm輸尿管上段結(jié)石，使用輸尿管軟鏡手術(shù)治療的結(jié)石清除率更高，并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后恢復(fù)速度快，建議作為優(yōu)選方案進(jìn)行推廣;輸尿管硬鏡結(jié)石清除率相對(duì)較低，但費(fèi)用較低、可操作性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院推廣使用。