蘇波

【摘要】公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務機構的主體力量，目前醫(yī)療衛(wèi)生體制正在向縱深改革，醫(yī)保需要承擔全民診療費用。在此背景下，以DRGs公立醫(yī)院成本管理為切入點，首先在對DRGs病種成本法與作業(yè)成本法進行比較的基礎上介紹DRGs下病種成本法核算的優(yōu)點，其次分析我國公立醫(yī)院DRGs病種成本法核算的現(xiàn)狀和演化路徑，再次闡述實施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理的措施，最后對優(yōu)化我國公立醫(yī)院DRGs成本管理提出相關建議。

【關鍵詞】DRGs;作業(yè)成本法;病種成本核算;公立醫(yī)院

【中圖分類號】F271

【文獻標識碼】A

【文章編號】1004-0994（2019）13-0107-5

公立醫(yī)院改革目前已進入深水區(qū)，從醫(yī)療費用的支出來看，隨著我國人口老齡化明顯加速，醫(yī)保資金的收入增幅降低，而支出增幅提高，醫(yī)保資金已經捉襟見肘。在這一背景下，DRGs（疾病診斷分組）等醫(yī)療費用預付方式逐步得到推行并有加快布局的趨勢。公立醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保預付額度以下才會獲得利潤，而DRGs恰好注重成本核算，遵循“結余歸己，超支自擔”的原則。病種成本核算已納入政府衛(wèi)生制度設計，其最高目標就是推廣DRGs預先支付體系（Prospective Payment）。為了減緩國家醫(yī)保基金支出的增長速度，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質，醫(yī)院急需提高成本管理水平，合理控制成本，承擔公立醫(yī)院管控醫(yī)療費用的責任。

一、DRGs預先支付體系與醫(yī)院成本核算

1965年，美國社會保障修訂了美國的醫(yī)療保險計劃，提出醫(yī)保可以按適當比例補償醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用支出。為了估算可計入的保險成本，醫(yī)療成本概念就此引入美國醫(yī)院。由于經驗不足，付費制度制定初始存在許多規(guī)則漏洞，醫(yī)院借機進行規(guī)模擴張和提高成本，導致產能過剩，醫(yī)療成本大幅提高，加大了政府財政支付壓力。1983年，美國開始在醫(yī)院內部試行成本核算，這一試行方案宣告了DRGs預先支付體系時代的來臨。在DRGs預先支付體系下，醫(yī)保機構按照基本醫(yī)療給予醫(yī)院保費補償。

20世紀60年代發(fā)軔于美國的DRGs在90年代得到了實質性的發(fā)展，1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院率先選擇DRGs中的部分病種模式收治病人，達到了預期質量下住院天數和費用降低的目標，在控制醫(yī)療費用增長過快方面起到了顯著的作用，此后該模式在美國醫(yī)療界逐步得到推廣，并被部分發(fā)達國家借鑒采納。

（一）DRGs病種成本法與作業(yè)成本法

DRGs病種成本核算數據是醫(yī)院與保險機構議價的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程類似、資源消耗相近”的原則，將診斷相同且治療手段類似的多發(fā)疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術選擇、合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。

目前發(fā)達國家公立醫(yī)院所使用的成本核算方法主要是基于醫(yī)療服務項目的作業(yè)成本法（ABC）和DRGs病種成本法。作業(yè)成本法是一種通過作業(yè)把間接成本分配給成本對象的成本核算方法;醫(yī)療服務項目成本核算是以醫(yī)療服務項目為具體的成本核算對象，將醫(yī)院用于患者的所有服務分解為多個作業(yè)，再按一定標準把作業(yè)分配到醫(yī)療服務項目中去，最終得出該病例成本。部分學者認為，公立醫(yī)院并不適用作業(yè)成本法，因為在醫(yī)院內部建立作業(yè)成本核算體系需要耗費大量的勞動力和時間，對財務人員業(yè)務水平的要求比較高：其一，醫(yī)療項目成本核算的數據量巨大。2012年的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》[1]中將我國醫(yī)療服務項目分為六大類11章節(jié)，共有一萬項以上的成本核算單元。按照作業(yè)成本法的核算要求，大量的間接費用需要分攤，而目前醫(yī)院間接費用的分攤方法過于簡單粗放，從分攤科室到醫(yī)療項目、從醫(yī)療項目再到醫(yī)療成本項目，增加了成本核算的難度。其二，成本分攤標準沒有統(tǒng)一。成本分攤方式缺乏明確的程序路徑，成本數據的精確度得不到技術保證。

公立醫(yī)院成本核算輸入數據量大且核算過程復雜，其成本核算方法是隨著醫(yī)療費用支付方式改革而演化的，按項目成本收費的支付方式和創(chuàng)收式的經營補償機制存在弊端，導致過度醫(yī)療成為常態(tài)。為了更好地控制成本，目前醫(yī)院管理水平先進的國家通常采用DRGs病種成本核算方法。

（二）DRGs下的病種成本核算

成本核算是成本管理的基礎，我國新《醫(yī)院財務制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費的醫(yī)療服務成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數上，結合臨床路徑對基數進行修正并得到最優(yōu)解，經實踐檢驗后對每個病種成本設定標準值。

1.DRGs預先支付體系能合理把控疾病診治成本。DRGs控費的本質就是要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的多方共贏，DRGs價格即為支付醫(yī)療預期費用的標準，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務可獲得的醫(yī)保補助上限，把醫(yī)療成本費用控制在DRGs支付標準內是未來醫(yī)院管理的核心內容。DRGs對診治過程和效果以及醫(yī)療費用進行控制，從經濟上激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，尋求最優(yōu)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)務人員的自律性，主動避免大處方以及一些不必要的檢查，醫(yī)生處方的唯一標準就是臨床價值。

2.DRGs能應用于成本效益分析。DRGs可用于醫(yī)院橫向和縱向的比較，在質量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創(chuàng)造新的衛(wèi)生服務評價方法。依據科室收治患者的住院時間和醫(yī)療資源消耗，評判科室的運營管控能力。如某省級公立醫(yī)院迫于醫(yī)院成本控制要求，通過醫(yī)管模式創(chuàng)新和醫(yī)療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數從三年前的12天降至現(xiàn)在的8.7天。DRGs下的病種成本核算是一條為醫(yī)院節(jié)約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時間過長等影響醫(yī)院評價的問題。作為DRGs重點試驗區(qū)，2017年金華市有七家主要醫(yī)院均次住院費用低于全省平均水平3363元，減輕群眾負擔2370萬元。病種成本標準化還能夠實現(xiàn)同質醫(yī)院間成本的橫向比較，便于開展公立醫(yī)院間的良性競爭，提升醫(yī)院的經營效益，保障公立醫(yī)院秉持通過提高運行效率來帶動社會效益同步提升的發(fā)展思路。

二、我國公立醫(yī)院DRGs病種成本核算現(xiàn)狀

（一）我國公立醫(yī)院病種成本核算存在的問題

從目前我國在部分公立醫(yī)院試點推廣DRGs的結果來看，試點醫(yī)院的成本出現(xiàn)了不同程度的降低。新《醫(yī)院財務制度》要求具備一定條件的公立醫(yī)院必須實行醫(yī)療服務項目成本核算和病種成本核算，且最終實行病種成本核算。病種成本核算工作開展的重點主要是醫(yī)療費用數據的采集、標準成本的制定、成本與收費口徑的比較分析。

我國病種成本核算工作的理論研究已較為深入，然而，從可操作層面而言，病種成本核算的實操試點覆蓋范圍還很窄。開展病種成本核算工作有一定的難度：首先，醫(yī)院對成本核算不夠重視，以費用為計算基礎的成本核算模式已經在醫(yī)院管理者和財務人員腦中固化，精細化成本核算觀念的轉變還需時日。其次，國外的DRGs付費普遍使用成本數據作為權重和費率測算的依據，而我國醫(yī)院以前的費用和成本偏離度較高，成本數據無法真實反映醫(yī)院合理的資源消耗情況。

（二）我國公立醫(yī)院病種成本核算的發(fā)展路徑

如果成本核算實操層面能做到科學控制，那么醫(yī)療費用支出的合理性就能做到可預期、可控制。我國病種成本核算模型主要有歷史成本和標準成本兩條發(fā)展路徑。

1.歷史成本路徑。歷史成本路徑是指以“科室成本核算一項目成本核算一病種成本核算”為主軸線，匯集發(fā)生的醫(yī)療費用，從而計算出實際病種成本。其成本歸集的流程為：首先對大樣本病例的實際成本進行回述分項，其醫(yī)療技術項目費用作為直接成本直接分配計入相應的某類病種;然后將其他間接費用按照一定的分配標準和分攤區(qū)間系數間接分攤到相應的病種;最后得到該病種的總成本和單位成本。此方法的缺陷在于核算不夠規(guī)范和準確，原因如下：不同醫(yī)院和同一家醫(yī)院內不同科室的成本內容不盡相同，一家醫(yī)院內各部門間的信息系統(tǒng)數據不能完全對接和互用;醫(yī)院內以科室為單位匯集的病種成本由醫(yī)療服務項目成本歸集而得，可能導致科室為了提高收入而向患者提供多余的醫(yī)療服務，或者為了減少“病患量”而省去必需的治療手段。

2.標準成本路徑。標準成本路徑是指通過構建病種成本核算模型來制定某病種的標準成本，將實際成本與標準成本進行對比分析，進一步控制成本。其成本核算步驟為：按照DRGs組別病種成本核算模型制定標準化的病種治療方案（臨床路徑），計算得到該病種的標準成本，每年根據市場的客觀變化對方案成本的基礎值做出調整。標準成本制定需要建立統(tǒng)一的標準分攤參數，參數的設定采用哪一種方法是個難題，運用作業(yè)成本法核算醫(yī)療項目成本的技術難度很高，參數設定標準的缺失也使得醫(yī)院之間病種成本的比較無法得到實施。正因如此，管理層和醫(yī)療界將醫(yī)療成本目標管控發(fā)力點轉到DRGs下的病種成本核算上來。

設立病種標準成本是DRGs成本管控的手段之一，通過分析實際發(fā)生的醫(yī)療成本與標準病種成本的差異，找出能夠降低成本的環(huán)節(jié)。如手術類和非手術類病種在臨床路徑成本項目中存在差異，測算病種成本時需要加以考慮。目前標準成本主要包含必要的藥耗、人力技術、醫(yī)技檢查等成本，未來可以考慮將醫(yī)院級別、區(qū)域差異、醫(yī)院規(guī)模和運營績效也放入病種成本指標體系中。

（三）公立醫(yī)院成本核算模型構建

公立醫(yī)院尚未建立標準的臨床路徑，同一病種在不同醫(yī)院的診療費用差距較大，有的甚至相差幾倍;信息系統(tǒng)服務范圍只局限于醫(yī)院內部分科室，成本數據收集不同步;地區(qū)之間的病種分類存在差異，醫(yī)療主管部門目前無法構建統(tǒng)一的病種成本核算模型。以上因素導致難以構建大范圍內的公立醫(yī)院成本核算模型，有些經濟較為發(fā)達、醫(yī)院管理水平較高的地區(qū)，考慮到地區(qū)內公立醫(yī)院同類病例成本數據的可得性，構建了地域范圍內的模型，將模型核算成本與實際成本進行對比，得出DRGs下的病種成本核算模型能夠更加有效地控制成本的結論。目前比較有實用性的DRGs成本核算模型如下[2]：

其中：CWk代表成本權重，即k組DRGs病例組合占全部DRGs病例耗用資源的比重;B代表基準成本，與上一年度醫(yī)院i提供的總病例數、病例組合指數及醫(yī)療費用總額相關;Ud代表更新系數（貨幣時間系數），一般用通貨膨脹率或者CPI表示市場價格水平波動;C代表醫(yī)院i上一年度的醫(yī)院患者醫(yī)療總費用;CMI代表醫(yī)院i的病例組合指數，用收治患者病情的嚴重程度衡量，與權重調整和病例總數相關;Y代表醫(yī)院i的DRGs總病例數。

本模型基于DRGs分組的相關性，考慮了疾病的嚴重程度、病種耗費資源的差異，不足的是沒有涉及基準病種的成本標準，其原因是基準成本需要依據上一年度醫(yī)療服務總費用計算，要求公立醫(yī)院嚴格區(qū)分不同病種消耗的資源，計算出的某類病種醫(yī)療費用還要得到行業(yè)認可。

三、成本管理是DRGs作用于醫(yī)院管理的重要抓手

美國耶魯大學開發(fā)DRGs的初衷并不是將其用來付費，而是幫助醫(yī)院內部進行成本控制。耶魯大學利用DRGs控制醫(yī)院成本以后，美國學者認為DRGs將付費和控制成本結合得很好，隨后將此方法帶入美國的兩大保險公司，引發(fā)了醫(yī)院與保險公司之間的博弈和談判。醫(yī)保開始實行DRGs付費時，醫(yī)院認為這種總額控費不利于醫(yī)院的運行和發(fā)展。但實際上當時美國醫(yī)院內部存在很多浪費現(xiàn)象，在這種控費制要求下，醫(yī)院被迫去挖掘自身的管理潛力，發(fā)現(xiàn)原來用這種預付費方式也能夠產生利潤。DRGs好比一個杠桿，付費是一個支點，杠桿撬動支點可以改進醫(yī)院的收費機制。理論上而言，DRGs的預付制和打包收費的特點，遏制了過度醫(yī)療的生存空間。2018年11月15日《4+7城市藥品集中采購文件>正式發(fā)布，12月7日“4+7”城市藥品集中采購擬中選結果正式公示，有25個品種入選，降價幅度最高超過90%，醫(yī)院依賴藥品和耗材的利潤通道已基本堵死。緊接著，醫(yī)保局于12月20日發(fā)布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，高度重視推進按DRGs付費試點，成本管理成為公立醫(yī)院生存管理的重要手段。

（一）制定成本管理路徑

DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會增加經營成本，直接導致醫(yī)院利潤和醫(yī)生收入減少，只有在醫(yī)療服務方面節(jié)能增效才能降低經營成本。制定成本管理路徑可以幫助醫(yī)院科室進行具體病種的成本信息數據采集，為醫(yī)院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據，成本管理路徑如下圖所示。

（二）實施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理

公立醫(yī)院從“成長時代”邁入“成本時代”，醫(yī)院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫(yī)生的頭腦中，加強成本管控教育，將成本管控作為醫(yī)院文化建設的一部分。財務部門重新調整財務結構，增強財務能力，實現(xiàn)基于DRGs全過程的成本管理。

1.成立服務于DRGs的成本管理機構。由于病種核算的重要性和專業(yè)性，醫(yī)院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負責成本核算工作，財務條件良好的醫(yī)院應建立獨立權威的服務于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫(yī)院財務管理范疇，但地位應略高于原有的財務部門，實行成本項目發(fā)生額實時監(jiān)測制度，監(jiān)測結果應及時反饋給本院DRGs病種小組和各科室。

2.優(yōu)化DRGs成本管控體系。成本管控體系對醫(yī)療活動的成本進行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各環(huán)節(jié)進行全方位的管理。

（1）重新制定成本核算范圍。成本核算的目的是實現(xiàn)公立醫(yī)院綜合效益的最優(yōu)，依據DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費用、資產折舊，其他費用等，確定成本核算的范圍，實時獲取醫(yī)院病種成本數據。

（2）進一步加強成本控制。成本控制是控制醫(yī)療資源消耗的手段，幫助醫(yī)院及時了解成本現(xiàn)狀，為成本調整提供數據基礎，爭取在與醫(yī)保局醫(yī)保付費談判中的話語權。根據成本發(fā)生重點部位調節(jié)成本控制指標，如病種費用預算達成率、材料消耗降低率等，促進成本的持續(xù)降低，醫(yī)院可以從床日成本、手術成本、耗材成本等方面進行成本控制。

（3）定期施行成本分析。以病種為核心視角，以大數據為基礎，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標，以小組為單位進行成本分析;醫(yī)院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會議，重點分析標準成本與實際費用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫(yī)院運營效果的影響[3]。

（4）落實成本考核。醫(yī)院將成本計劃和目標進行分解，挖掘醫(yī)療支出、藥品支出、費用管理各環(huán)節(jié)的節(jié)約潛力。醫(yī)院的成本管理中心應制定內部成本考核指標并明確下達到責任單位，定期考核與臨時考核相結合，全面考核和重點考核互為補充，指導科室關注成本管理目標和盈虧平衡點。建立成本考核獎懲制度，將考核結果與員工績效掛鉤，激發(fā)醫(yī)療人員進行成本控制的積極性，實現(xiàn)業(yè)財融合。

（三）DRGs成本控制的效果分析

DRGs付費方式下公立醫(yī)院的醫(yī)療費用不能作為收入，而應理解為發(fā)生的費用。DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同-DRGs組內的病種價格相同。理想的定價方法是：首先以前期費用數據為基礎，在確定總醫(yī)療費用時考慮疾病醫(yī)療資源消耗、醫(yī)院運營績效、社會物價水平變動、醫(yī)療保險繳費等因素，然后根據各DRGs組的費用權重分配醫(yī)療資源。以某省三甲醫(yī)院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執(zhí)行前后實際醫(yī)療費用發(fā)生額的差異，如下表所示。

依據表中結果，實行DRGs成本控制后，該醫(yī)院男性闌尾炎醫(yī)療成本均低于之前病患承擔的醫(yī)療費用，說明醫(yī)院可以利用DRGs實現(xiàn)對診療成本的控制，提升醫(yī)療資源利用率。

控費不是一成不變的，要依據醫(yī)院的實際情況，視醫(yī)療服務的變化及醫(yī)療政策的階段重點任務實時改進?？梢詫μ峁└嘌a償服務的醫(yī)院提高付費金額，這樣既能體現(xiàn)對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的醫(yī)院。為了鼓勵公立醫(yī)院實施成本核算，還可以制定醫(yī)院支付鼓勵方案，實施基于保質低價的激勵措施。依據臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎勵的辦法，拿出預付費的0.3%～0.5%用于從表現(xiàn)較差的醫(yī)院轉移到表現(xiàn)較好的醫(yī)院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應給予再入院率偏低的醫(yī)院更多的補償。但是，有些醫(yī)院為了達到DRGs控制成本的要求而不敢擴大規(guī)模，失去了發(fā)展壯大的機會，因此應考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數里的浪費部分，獲得成本效率指數。

四、建議

中國式DRGs對醫(yī)生的正向激勵是提供有利于病人健康的醫(yī)療行為，通過精湛的醫(yī)技獲得較高的收入。DRGs的實施不是一朝一夕能完成的，而是一個持續(xù)改進和完善的過程，未來要從更高的格局認識DRGs改革的意義?，F(xiàn)階段需做好成本核算的基礎工作，為普適性的DRGs標準病種成本核算建設打好基礎。

1.確定標準臨床路徑。由于DRGs付費方式是預付制，統(tǒng)一的臨床路徑及實施方案對成本標準的測算和醫(yī)療行為的一致性都有非常重要的作用。公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療利潤，出于成本的考慮可能向患者提供低質量的醫(yī)療服務，也可能為了得到更高級別的醫(yī)保支付而故意將患者疾病的嚴重程度移向較高的病種類型，有主觀上多套補助的意圖。臨床路徑的推廣可以促進“以病人為中心”質量管理的實施，有效縮短平均住院天數，合理降低醫(yī)療費用，減少誘導性醫(yī)療費用支付。我國應盡快實施公立醫(yī)院病種臨床治療的統(tǒng)計和分析，對醫(yī)療服務項目涉及的人力、物力、技術等進行規(guī)制，規(guī)范病種成本的項目、核算口徑及權重，限定病種成本的波動范圍。

2.學習國外先進經驗，改進病種成本核算。綜合來看，國外公立醫(yī)院對成本核算涵蓋的內容考慮得非常周全，包括醫(yī)院經濟地理位置不同帶來的患者負擔能力的差異、轉院條件的好壞、醫(yī)生收入起點的高低等諸多影響因子。另外，成本核算模型還對離群程度成本值進行設置，考慮未成年患者及老年、特殊需求患者的額外費用支付。結合醫(yī)院內部特征和醫(yī)學條件以及醫(yī)院外部的客觀環(huán)境和主觀發(fā)展意愿，將醫(yī)院差別事實等因素納入成本核算體系的構建中，我們可以學習管理先進的醫(yī)院的成本相關變量標準是如何確定的[4]。

3.優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)院管理信息化水平是實施DRGs的前提和基礎，我國醫(yī)院的信息系統(tǒng)還不完善，雖然在一定程度上實現(xiàn)了信息化，但由于各科室對信息輸出的要求不同，造成了“各掃門前雪”的自行購買、開發(fā)現(xiàn)象，導致一家醫(yī)院有多種不同的信息系統(tǒng)同時運行。如財務部門有一套核算的財務系統(tǒng)，藥房有自己的藥品進出管理系統(tǒng)，醫(yī)務科室使用的是另一套醫(yī)療信息系統(tǒng)。不同系統(tǒng)之間無法互通，也難以設置數據接口，數據很難共享，無法達到醫(yī)院提出的管理終端自動讀取、計算、生成相關報表的大數據要求。成本控制是一個最終結果，必須依賴于前期各項數據的收集、整理和積淀，形成“大數據資源平臺+協(xié)同應用平臺”。

4.完善外部監(jiān)督機制?？梢愿鶕覈唧w國情設立具有實際權限的獨立第三方監(jiān)督機構，如醫(yī)療服務成本審核委員會負責收集和披露醫(yī)院運營年度成本報告和財務報告、醫(yī)院業(yè)績分析和收費合理性報告、醫(yī)生成就感和患者滿意度等信息，對公立醫(yī)院的成本數據進行標準化的管理，從而使醫(yī)院財務保持穩(wěn)定。從某種意義上說，正是付費制度變革一步步推動著醫(yī)院管理水平的提升和成本管理框架的構建。

主要參考文獻：

[1]國家發(fā)展和改革委員會，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關于規(guī)范醫(yī)療服務價格管理及有關問題的通知.發(fā)改價格[2012]1170號，2012-05-04.

[2]徐曉麗.我國公立醫(yī)院DRGs成本核算模型與方法體系構建[D].南京：東南大學，2016.

[3]李雪輝.基于2個病種的按病種付費成本控制研究[J].中國醫(yī)院，2018（11）：28～30.

[4]黃寧寧.美國公立醫(yī)院成本核算案例研究及啟示[D].上海：上海國家會計學院，2017.