宋莉娟 付菊花 孫亞中

摘要 目的：觀察半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的療效及其對HAMA、HAMD評(píng)分、吞咽障礙功能和吸入性肺炎發(fā)生的影響。方法：選取2015年8月至2018年2月漯河市中醫(yī)院收治的腦卒中患者112例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組56例，對照組給予常規(guī)藥物治療和針刺治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯，觀察2組患者的臨床療效、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）評(píng)分、吞咽障礙功能、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）及吸入性肺炎發(fā)生率變化情況。結(jié)果：與治療前比較，2組患者治療后MDA、HAMA、HAMD評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SOD、5-HT、NE明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯降低（P<0.05），才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組有10例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，觀察組有3例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療有效率（92.86%）明顯高于對照組（78.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙可明顯降低患者焦慮、抑郁情緒，改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，從而提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞 半夏厚樸湯;針刺;卒中;吞咽障礙;臨床療效;漢密爾頓焦慮量表;抑郁量表;吸入性肺炎;洼田飲水試驗(yàn)

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Banxia Houpo Decoction combined with acupuncture in the treatment of dysphagic stroke patients and the influence on HAMA，HAMD scores，swallowing disorder function and the incidence of aspiration pneumonia.Methods：A total of 112 cases with dysphagic stroke patients in Luohe City Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2015 to February 2018 were divided into an observational group and a control group，with 56 cases in each group.The control group was given the routine drug therapy and acupuncture treatment，while the observational group was given Banxia Houpo Decoration based on the treatment of the control group.The clinical effect，HAMA and HAMD scores，swallowing disorder function，SOD，MDA，NE，5-HT and the incidence of aspiration pneumonia were observed in the 2 groups.Results：Compared with before treatment，the MDA，HAMA and HAMD scores decreased obviously in the 2 groups after treatment（P<0.05）.SOD，5-HT，NE increased significantly（P<0.05），and the above indexes of the observational group changed more obvious（P<0.05）.The Kubota drinking water test score decreased in the 2 groups after treatment significantly（P<0.05），and the cane classification score，DOSS scale determination and hyoid larynx dynamic degree increased significantly（P<0.05）.The above indexes of the observational group changed more obviously（P<0.05）.There were 10 patients with aspiration pneumonia of the control group，and there were 3 patients with aspiration pneumonia of the observational group.The difference was statistically significant（P<0.05）; the total effective rate of the observational group after treatment（92.86%）was significantly higher than that of the control group（78.57%）（P<0.05）.Conclusion：Banxia Houpo Decoration combined acupuncture treatment of swallowing disorders after stroke can obviously reduce the patients′ anxiety，depression，improve swallowing function，and reduce the incidence of aspiration pneumonia，so as to improve clinical therapeutic effect.

Key Words Banxia Houpo Decoration; Acupuncture treatment; Dysphagic stroke patients; Clinical therapeutic effect; HAMA; HAMD; Aspiration pneumonia; Kubota drinking water test score

中圖分類號(hào)：R245;R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.048

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是急性腦血管循環(huán)障礙性疾病的總稱[1]。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，此類患者誤吸率高，容易引起吸入性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂甚至窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的肢體康復(fù)功能及生命質(zhì)量[2-3]。目前西醫(yī)主要通過鼻飼管注入營養(yǎng)物質(zhì)對癥支持治療，而中醫(yī)在治療腦卒中后吞咽障礙具有獨(dú)特的優(yōu)勢，研究表明，針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著[4]。半夏厚樸湯由半夏、厚樸、茯苓、蘇葉和生姜等組成，具有行氣散結(jié)、降逆化痰的功效[5-6]，關(guān)于半夏厚樸湯治療腦卒中吞咽障礙的研究不多，本研究擬探究半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療卒中后吞咽障礙的療效及其對吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2018年2月漯河市中醫(yī)院收治的腦卒中患者112例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組56例。對照組中男32例，女24例;年齡51～72歲，平均年齡（62.8±4.7）歲;病程29～67 d，平均病程（45.2±3.7）d;腦出血者27例，腦梗死者29例;觀察組中男34例，女22例;年齡50～73歲，平均年齡（61.6±5.2）歲;病程30～69 d，平均病程（44.8±4.2）d;腦出血者25例，腦梗死者31例;2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診;2）合并不同程度的吞咽困難和飲水嗆咳，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為3～5級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病程<6個(gè)月;2）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對研究藥物過敏者;2）因其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者;3）合并頭頸部腫瘤、食管腫瘤或重癥肌無力等;4）合并心、肝、腎等慢性臟器功能衰竭者;5）合并認(rèn)知功能障礙或失語癥者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即停藥者;2）用藥期間未按規(guī)定療程服藥;3）服用其他影響療效判定的藥物。

1.6 治療方法

2組患者均給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者病情給予降顱內(nèi)壓、維持血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療，取穴包括風(fēng)池、人中、合谷、啞門、廉泉、風(fēng)池等。雙側(cè)風(fēng)池穴針尖向喉結(jié)方向刺入，小幅度旋轉(zhuǎn)直到喉嚨出現(xiàn)麻脹感，進(jìn)針深度不超過1.5寸，得氣后捻轉(zhuǎn)運(yùn)針持續(xù)1～3 min，廉泉穴針尖向上刺入到舌根部，小幅度捻轉(zhuǎn)，得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針1～3 min;人中穴向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至眼睛濕潤，合并肝腎不足者加三陰、太溪穴，合并痰阻內(nèi)瘀者加脾俞，肝陽亢進(jìn)者加行間、太沖，氣血虧虛者加血海，以上穴位每天1次，共治療1個(gè)月。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯，方劑組成：半夏120 g、厚樸50 g、茯苓70 g、蘇葉40 g、生姜80 g。加水1 000 mL浸泡過夜后，煎煮3次，取汁400 mL，分早晚服用。

1.7 觀察指標(biāo)

1）觀察2組患者焦慮、抑郁評(píng)分：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）進(jìn)行判定，HAMA評(píng)分≥14分為焦慮癥，HAMD評(píng)分≥8分為抑郁癥，滿足其中一個(gè)條件即可判定為焦慮或抑郁狀態(tài);2）觀察2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度測定。洼田飲水試驗(yàn)方法：讓患者喝下30 mL溫開水，1級(jí)：可以將水1次性咽下;2級(jí)：2次或2次以上咽下，無嗆咳;3級(jí)：可1次性將水咽下，會(huì)出現(xiàn)嗆咳;4級(jí)：將水分2次及以上咽下，會(huì)出現(xiàn)嗆咳;5級(jí)：嗆咳次數(shù)增多且無法將水全部咽下。才藤分級(jí)：根據(jù)吞咽障礙程度、易導(dǎo)致誤吸的食物種類、有無口腔及咽部殘留等將其吞咽功能分為7個(gè)等級(jí);吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重度量表（DOSS）測定：根據(jù)吞咽過程中有無誤吸、返流、嗆咳等情況將其吞咽功能分為7個(gè)等級(jí);舌骨喉動(dòng)度測定：根據(jù)患者安靜狀態(tài)下吞咽3 mL半流質(zhì)飲食時(shí)舌骨及甲狀軟骨向前，向上移動(dòng)的距離進(jìn)行比較。3）觀察2組患者超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）水平變化情況;4）2組患者吸入性肺炎發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者的吞咽障礙完全消失，對其進(jìn)行飲水試驗(yàn)測定為1級(jí)。有效：患者的吞咽障礙得到了一定的改善，飲水試驗(yàn)為2級(jí)。無效：患者的吞咽功能沒有得到改善，飲水試驗(yàn)在3級(jí)以上。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

2組患者治療前HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，2組患者治療后HAMA、HAMD評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后HAMA、HAMD評(píng)分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者洼田飲水試驗(yàn)、才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度比較

2組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者SOD、MDA、NE、5-HT比較

2組患者治療前SOD、MDA、NE、5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者M(jìn)DA明顯降低（P<0.05），SOD、5-HT、NE明顯升高（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者吸入性肺炎比較

對照組有10例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，觀察組有3例患者出現(xiàn)吸入性肺炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者臨床療效比較

觀察組治療有效率（92.86%）明顯高于對照組（78.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中是臨床常見病，其致殘率及死亡率極高。腦卒中患者容易出現(xiàn)各種負(fù)面情緒變化，其中焦慮、抑郁癥狀是最常見的[8]。50%腦卒中患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而合并吞咽功能障礙患者的焦慮、抑郁情緒發(fā)生率更高[9]。腦卒中多起病較急，面對突然發(fā)生的肢體功能障礙、生活不能自理等突發(fā)癥狀，患者的內(nèi)心難以承受，對預(yù)后的擔(dān)心，害怕自己身體殘疾給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，患者極易產(chǎn)生恐懼、悲觀及煩躁心理。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可伴有氧化應(yīng)激系統(tǒng)的激活，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[10]。馬占強(qiáng)等[11]對慢性抑郁大鼠模型大腦海馬的研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁大鼠體內(nèi)，SOD活性明顯降低，MDA含量顯著升高。提示大鼠腦內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，其氧化應(yīng)激系統(tǒng)已失衡。

腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙是因?yàn)槟X干、皮質(zhì)延髓束損傷，吞咽中樞病變引起吞咽過程變慢，而延髓病變可引起吞咽反射消失，表現(xiàn)為口唇張合功能障礙、咽肌軟腭麻痹。吞咽反射是全身最復(fù)雜的神經(jīng)反射之一，食物在口腔咀嚼后形成食糜，通過舌運(yùn)動(dòng)推向咽部，從而引發(fā)吞咽反射，吞咽反射是由多組

肌肉共同完成的神經(jīng)反射，包括舌骨上肌群及下肌群，舌骨喉復(fù)合體上抬使會(huì)厭軟骨覆蓋喉口，預(yù)防誤吸，舌骨上肌群可牽拉舌骨向上移動(dòng)，在咽期防止誤吸。研究發(fā)現(xiàn)，早期呼吸功能訓(xùn)練可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率，并改善吞咽功能[12]。

腦卒中后吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)上歸屬于“中風(fēng)”“暗痱”范疇，風(fēng)、火、痰、瘀為其主要病因，《金匱要略》中記載：“邪侵入臟，舌即難言，口吐涎”，即為此證。風(fēng)火上擾清竅，致脈絡(luò)阻滯，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣則包括語言、吞咽功能等。老年患者體衰，元?dú)馓澨?，痰瘀阻滯則氣血混亂，機(jī)竅失靈，咽喉失用。針刺風(fēng)池穴可以祛痰開咽、潤肝利腎，廉泉穴則具暢通咽喉、理舌舒氣之功，可治“下咽困難、舌根后墜、口息”，針刺豐隆穴則消痰利脾健胃，以奏開竅醒神、豁痰利咽之功效。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以調(diào)節(jié)腦卒中后的能量機(jī)制，調(diào)節(jié)神經(jīng)肽、遞質(zhì)平衡，增強(qiáng)吞咽皮質(zhì)中樞功能，使吞咽皮質(zhì)中樞部位血氧活性增強(qiáng)[13]。半夏厚樸湯出自《金匱要略》，是治療痰瘀氣阻的常用方，全方具有散氣疏結(jié)、退逆化痰的作用，而中風(fēng)患者脾胃虛弱，痰瘀肺結(jié)，或出現(xiàn)臟腑失調(diào)，咽喉下咽不利，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血失調(diào)，上擾神明，礙喉阻舌則吞咽困難，病變在腦[14]。方中半夏為君藥，有祛痰疏結(jié)之功效，厚樸性溫實(shí)苦，協(xié)助半夏消逆疏結(jié)，為臣藥，茯苓健脾潤肺，生姜性溫祛火，有調(diào)胃消逆、祛痰疏結(jié)之效，蘇葉自帶芳香，利于食欲，共為佐藥[15]。研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯可增加大鼠海馬內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）和減少丙二醛（MDA）的表達(dá)[16]，促進(jìn)抑郁大鼠行為活動(dòng)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后HAMA、HAMD評(píng)分明顯低于對照組（P<0.05），治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯降低，才藤分級(jí)評(píng)分、DOSS評(píng)分及舌骨喉動(dòng)度明顯增加，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，觀察組MDA水平明顯低于對照組，SOD、5-HT、NE水平明顯高于對照組，觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組的臨床有效率明顯高于對照組，表明半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙可明顯降低患者焦慮、抑郁情緒，改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，從而提高臨床治療效果。

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（2018-09-29收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）