毛玲娟　鄭雪平　陳偉　王興寶　孫雨晴

〔摘要〕 目的 觀察清燥合劑聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂的臨床療效。方法 選取72例肛裂、中醫(yī)辨證分型為血熱腸燥型的患者，隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組予硝酸甘油軟膏局部外涂，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予清燥合劑口服，兩組均治療7 d，比較兩組疼痛評分、便秘程度評分、便血程度評分、裂口愈合時間。結(jié)果 觀察組總有效率為80.56%，對照組總有效率為58.33%，兩組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組疼痛評分、便秘程度評分、便血程度評分等方面效果均優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組裂口愈合時間較對照組縮短（P<0.05）。結(jié)論 清燥合劑聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂，能夠顯著緩解疼痛，改善便秘、便血癥狀，促進裂口愈合，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 肛裂;血熱腸燥型;清燥合劑;硝酸甘油軟膏

〔中圖分類號〕R266;R657.14? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.020

Clinical Efficacy Observation on Qingzao Mixture Combined with Nitroglycerin Ointment in the Treatment of Anal Fissure with Syndrome of Intestine Dryness Due to Blood Heat

MAO Lingjuan1， ZHENG Xueping2*， CHEN Wei1， WANG Xingbao1， SUN Yuqing1

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China; 2. Nanjing Hospital of Traditional

Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210001， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of Qingzao Mixture combined with nitroglycerin ointment in the treatment of anal fissure with syndrome of intestine dryness due to blood heat. Methods A total of 72 patients with anal fissure who had syndrome of intestine dryness due to blood heat were equally and randomly divided into control group and observation group. The control group was given external application of nitroglycerin ointment， while the observation group was orally given Qingzao Mixture in addition to the treatment for the control group. The course of treatment was 7 days for both groups. The pain score， constipation score， blood stool score， and fissure healing time were compared between the two groups. Results There was a significant difference in overall response rate between the observation group and the control group （80.56% vs 58.33%， P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly more improvements in pain score， constipation score， and blood stool score （P<0.05） and had a significantly shorter fissure healing time （P<0.05）. Conclusion Qingzao Mixture combined with nitroglycerin ointment can significantly relieve pain， improve constipation and blood stool symptoms， and promote fissure healing in the treatment of anal fissure. It holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 anal fissure; syndrome of intestine dryness due to blood heat; Qingzao Mixture; nitroglycerin ointment

肛裂是肛腸科門診常見的肛周疾病，多發(fā)于中青年[1]，其典型臨床癥狀為“肛門周期性劇烈疼痛、出血和便秘”[2]。根據(jù)創(chuàng)面情況可將肛裂分為三期，治療方法也依據(jù)不同分期而選擇。Ⅰ、Ⅱ期肛裂多選擇保守治療，Ⅲ期肛裂手術(shù)治療效果滿意[3]。內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)是公認的治療肛裂的標準方案[4]，但是術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥、肛門失禁及復(fù)發(fā)等風(fēng)險，使得以藥物治療為代表的保守治療方法越來越受到臨床醫(yī)生的青睞[5]。筆者在跟隨鄭雪平教授上門診期間，采用清燥合劑口服聯(lián)合硝酸甘油軟膏外用治療肛裂取得了較為滿意的療效，且臨床應(yīng)用安全性高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年7月至2018年2月在南京市中醫(yī)院全國肛腸中心門診就診的72例肛裂患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男性21例，女性15例，年齡（39.22±4.37）歲，病程（9.21±2.64）月，發(fā)病時間（2.73±0.96）周;觀察組男性19例，女性17例，年齡（35.89±3.65）歲，病程（8.63±3.22）月，發(fā)病時間（2.87±1.04）周。兩組患者性別、年齡、病程及本次發(fā)病時間等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇

1.2.1?; 診斷標準? （1）西醫(yī)診斷標準? 參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）》[6]：Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，瘡瘍整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)線下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。（2）中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中肛裂的診斷依據(jù)，以及《中醫(yī)外科學(xué)》[8]中的血熱腸燥型肛裂診斷標準擬定。主癥：①肛門疼痛，裂口色紅;②大便2～3日一行，質(zhì)干硬;③便時滴血或手紙染血。次癥：①小便黃赤;②腹?jié)M脹痛;③面紅。舌脈：舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。

1.2.2? 納入標準? 符合肛裂西醫(yī)診斷標準;符合血熱腸燥型肛裂中醫(yī)證候診斷標準;自行拒絕手術(shù)治療者;年齡在18至60周歲之間者;知情同意受試者;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并通過。

1.2.3? 排除標準? ?？茩z查伴有肛乳頭肥大、哨兵痔、已形成皮下瘺管者;本次就診前使用類似藥物者;對使用藥物有過敏史者;有肛門結(jié)核、炎性腸病等相關(guān)疾病者;肛門指檢合并有肛周膿腫、肛瘺、內(nèi)外痔、肛乳頭瘤、肛管直腸腫瘤等其他肛管直腸疾病者;精神病及抑郁癥者。

1.2.4? 病例剔除和脫落標準? 治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;癥狀加重必須行手術(shù)治療者;患者中途要求退出者;治療無效中途退出者;依從性差者。

1.3? 治療方法

對照組將硝酸甘油軟膏（協(xié)和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20100195，規(guī)格：10 g/支。）經(jīng)肛內(nèi)擠入2～3 g，于排便后和每晚臨睡前各用1次;觀察組在對照組基礎(chǔ)上，予清燥合劑（劑型：合劑，劑量：250 mL/瓶。南京市中醫(yī)院制劑室提供，院內(nèi)制劑批準文號：蘇藥制字Z04000834。藥物組成：忍冬藤、連翹、天冬、麥冬、生地黃、玄參、甘草）口服，每次30 mL，每日3次。兩組均治療7 d。

1.4? 觀察指標及方法

（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[9]進行評分。以0～10代表不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身感受，標記一個與疼痛程度最相近的數(shù)字，即為疼痛評分分數(shù)。比較2組患者治療前后疼痛評分的變化。（2）便秘程度評分：記錄治療前后患者便秘程度分級情況，并根據(jù)分級情況獲得相應(yīng)分數(shù)，評分標準[10]為：0分-無便秘;2分-輕度便秘： 排便尚通暢，僅有大便干或排出費力;4分-中度便秘：排出不暢，大便干，數(shù)日一行，但無需藥物維持;6分-重度便秘：排出困難，大便干，需藥物維持方能行大便。（3）便血情況評分：記錄治療前后患者便血情況，并根據(jù)評分標準記錄相應(yīng)分數(shù)。便血評分標準[10]為：0分-排便時無出血;2分-排便時僅有手紙染血;4分-排便時滴血，便后可自行停止;6分-排便時出血呈噴射狀。（4）裂口愈合時間：自用藥開始至裂口愈合的天數(shù)。

1.5? 臨床療效評定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7，11]，分為4級。治愈：裂口愈合，無疼痛、便秘、便血，療效指數(shù)≥95%;顯效：裂口基本愈合，輕微疼痛、便秘、便血，95%>療效指數(shù)≥70%;有效：裂口縮小，局部有明顯疼痛，有便秘、便血，70%>療效指數(shù)≥30%;未愈：裂口無變化，疼痛明顯，便秘、便血無改變，療效指數(shù)<30%。臨床療效判定采用尼莫地平法計算：

療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

治愈、顯效、有效計入總有效。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組總體療效比較

觀察組總有效率為80.56%，對照組總有效率為58.33%;觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組疼痛、便秘、出血評分比較

治療前，兩組患者疼痛評分、便秘程度評分及便血情況評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組各項評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組裂口愈合時間比較

兩組患者裂口愈合時間方面，觀察組少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 安全性分析

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及局部感染。

3 討論

肛裂，中醫(yī)又稱“鉤腸痔”“裂肛痔”“脈痔”?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也”，明確指出了肛裂的病因病機為肛門部燥熱[12]。肛裂的中醫(yī)辨證也以血熱腸燥證多見。治療當以清熱涼血、潤腸通便為基本原則。現(xiàn)代研究認為，肛裂是齒狀線下肛管黏膜縱行全層裂開后形成的缺血性潰瘍[13]，其產(chǎn)生的主要原因是肛門內(nèi)括約肌痙攣，縱向牽拉肛管，肛管直腸靜息壓增高，局部血供減少而形成裂口[14]。因此緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣，恢復(fù)肛管局部血供是治療本病的關(guān)鍵。

硝酸甘油軟膏是臨床治療肛裂的首選藥物，其主要成分硝酸甘油被稱為可以割斷內(nèi)括約肌的“化學(xué)刀”[15]。研究表明，硝酸甘油在細胞代謝中會產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮可對內(nèi)括約肌的收縮起到抑制作用[16]。因此，硝酸甘油軟膏局部外涂可使肛門內(nèi)括約肌松弛，降低肛管直腸靜息壓，增加局部血供，改善肛管缺血，從而促進裂口愈合，緩解疼痛，達到治療肛裂的目的[17]。

中醫(yī)認為肛裂發(fā)病多與患者喜食辛辣刺激之物有關(guān)，辛辣刺激之物性熱辛燥，易耗傷津液，陰血虧虛，腸道失于濡潤，致大便干燥，排便時用力努掙，肛門皮膚因牽拉而裂傷破潰，濕熱之邪趁機侵襲，阻滯肛周局部氣血，破潰之處失于濡養(yǎng)而致病[18]。因此，大便干結(jié)是導(dǎo)致肛裂的直接原因，改善便秘是治療肛裂的基礎(chǔ)。清燥合劑是南京市中醫(yī)院全國肛腸中心根據(jù)多年臨床經(jīng)驗研制而成的純中藥口服制劑，由忍冬藤、連翹、天冬、麥冬、生地黃、玄參、甘草組成，具有涼血解毒、潤燥通便的功效，用于大便秘結(jié)、煩熱口干者。其中生地黃、玄參甘寒質(zhì)潤，功能清熱生津、養(yǎng)陰潤燥，《本經(jīng)逢原》記載生地黃“用此于清熱藥中，通其秘結(jié)最佳，以其有潤燥之功，而無滋膩之患也?！倍幭囗殲橛?，是為君藥，與麥冬同用，取增液湯“增水行舟”之意，治療血熱津傷之腸燥便秘。麥冬與天冬同為補陰藥，亦有清熱養(yǎng)陰生津、增液潤腸通便之功，為臣藥。忍冬藤、連翹具有清熱涼血、消腫散癰的功效，連翹性苦寒，入心、肝、膽經(jīng)，被譽為“瘡家圣藥”，與忍冬藤合用，清熱解毒、散癰消腫之力更甚。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，玄參、忍冬藤、連翹均具有抗菌、抗炎作用[19-21]，尤其連翹抗菌譜廣，對多種革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌都有明顯的抑制作用[19]。清燥合劑口服既能夠改善大便秘結(jié)癥狀，又具有抑菌作用，可以防止裂口感染，加快裂口愈合。

硝酸甘油軟膏治療肛裂的療效毋庸置疑，特別是對緩解括約肌痙攣引起的疼痛十分有效，然而單純使用硝酸甘油軟膏外涂復(fù)發(fā)率較高，特別是對陳舊性肛裂治療效果欠佳[22]。因為硝酸甘油軟膏僅能解除括約肌痙攣，不能改善便秘。而肛裂的治療原則是軟化大便，保持大便通暢，止痛，解除括約肌痙攣，阻止惡性循環(huán)[23]。因此，本研究在使用硝酸甘油軟膏治療的基礎(chǔ)上，給予清燥合劑口服，通過改善便秘，消除患者排便時懼怕疼痛的緊張心理，打破“便秘-疼痛-加重”的惡性循環(huán)。研究結(jié)果也顯示，清燥合劑聯(lián)合硝酸甘油軟膏組在緩解疼痛、改善便秘和便血癥狀，以及縮短裂口愈合時間等方面效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），總有效率達80.56%，并且在研究過程中未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，說明清燥合劑聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂安全性高，能夠有效緩解疼痛，改善便秘和便血癥狀，促進裂口愈合，值得在臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 吳至久，饒? 鵬，趙? 兵.創(chuàng)灼膏治療Ⅰ、Ⅱ期的臨床療效及安全性觀察[J].中成藥，2017，39（9）：1982-1984.

[2] 于亞男，段振民，王雙印，等.馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合復(fù)方亞甲藍溶液治療急性肛裂的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2016，38（21）：3310-3311，3314.

[3] 馮龍霞.消痔化瘀洗劑聯(lián)合擴肛法治療Ⅱ期肛裂（氣滯血瘀型）的臨床觀察[D].太原：山西中醫(yī)學(xué)院，2016.

[4] AIVAZ O， RAYHANABAD J， NGUYEN V， et al. Botulinum to xin A with fissurectomy is aviable alternative to laterral internal sphincterotomy for chronic analfissure[J]. American Journal of Surgery， 2009，75（10）：925-927.

[5] 張亞迎.一種治療肛裂的鈣通道阻滯劑的研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[6] 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準[J].中國肛腸病雜志，2004，24（4）：42-43.

[7] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：70.

[8] 陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：276-279.

[9] 譚冠先.疼痛治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10.

[10]黃洪濤. 硝酸甘油軟膏聯(lián)合擴肛治療陳舊性肛裂的臨床療效的觀察[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[11] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：361-390.

[12] 張紅娟.中藥熏洗坐浴治療肛裂128例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（4）：912.

[13] 周德驍，曾曉玲.復(fù)方角菜酸酯乳膏治療早期肛裂臨床觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（9）：2066-2067.

[14] 陳? 斌.腸燥靈配合手術(shù)治療血熱腸燥型肛裂120例效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，36（5）：476-477.

[15] LODER P， KAMM M A， NICHOLLS R J， et al. Reversible chemical sphincterotomy， by local aplication of glyceryl trinitrate[J]. British Journal of Surgery，1994，81（9）：1386-1389.

[16] 孫明江.硝酸甘油軟膏治療肛裂的多中心隨機對照分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（26）：23-24.

[17] 秦志山，劉紅波，魏文泰，等.復(fù)方硝酸甘油膏治療早期肛裂26例臨床體會[J].實用藥物與臨床，2012，15（8）：531-532.

[18] 劉海鵬，劉? 震，姜菊花.復(fù)方麝香愈肛膏治療Ⅰ期、Ⅱ期臨床療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（2）：212-215.

[19] 陳? 焰.金銀花與忍冬藤的藥理作用差異簡述[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（17）：198-199.

[20] 孔海英.連翹的藥理作用分析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（3）：125-126.

[21] 魏? 斌，蔣笑麗，章建紅，等.玄參藥理作用及栽培加工技術(shù)研究進展[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2017，45（28）：127-128.

[22] 曹? 暉.硝酸甘油油膏治療早期肛裂60例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2003，9（12）：27-28.

[23] 文云波，賀菊喬，袁軼峰，等.應(yīng)用銀黃生肌膏紗條換藥對促進肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22（4）：77-79.