張瑩瑩 談際范 張麗梅 嚴(yán)茜 周燦權(quán) 王瓊

【關(guān)鍵詞】 抗苗勒管激素;早期自然流產(chǎn);復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn);活產(chǎn)率;胚胎移植

Correlation analysis between previous spontaneous abortion and related factors and cumulative live birth rate of single ovulation cycle Zhang Yingying， Tan Jifan， Zhang Limei， Yan Xi， Zhou Canquan， Wang Qiong. Center of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080

Corresponding author， Wang Qiong， E-mail： wangqionggz@ hotmail. com

【Abstract】 Objective To analyze the relationship between previous spontaneous abortion and the cumulative live birth rate of single ovulation cycle. ?Methods Clinical data of 275 infertile patients due to uterine tubal or male factors were collected and retrospectively analyzed. The effect of previous spontaneous abortion and other factors including age， anti-Mullerian hormone （AMH）， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2）， antral follicle count （AFC）， body mass index （BMI）， number of ovulation cycle， normal fertilization rate， cleavage rate， high-quality D3 embryo rate upon the cumulative live birth rate of single ovulation cycle was evaluated. ?Results Compared with patients without a history of spontaneous abortion， those with previous spontaneous abortion were older， had a lower level of serum AMH， less AFC， less retrieved oocytes and lower live birth rate of secondary pregnancy （all P < 0.05）. Age （OR = 0.912， 95%CI 0.849-0.979）， number of previous spontaneous abortions （OR = 0.579， 95%CI 0.402-0.833） and normal fertilization rate （OR = 5.933， 95%CI 1.503-23.410） were significantly correlated with the live birth rate （all P < 0.05）. In patients aged< 35 years， the live birth rate significantly differed among patients with no spontaneous abortion， occasional and recurrent spontaneous abortion （all P < 0.05）. The live birth rate in patients with recurrent spontaneous abortion was significantly lower compared with that in those with no spontaneous abortion and occasional spontaneous abortion （both P < 0.017）. In patients aged ≥35 years， the live birth rate did not significantly differ among patients with no spontaneous abortion， occasional and recurrent spontaneous abortion （P > 0.05）. The liver birth rate of patients aged < 35 years without spontaneous abortion and with occasional spontaneous abortion was remarkably higher than that of their counterparts aged ≥35 years （both P < 0.01）. Conclusions Age， number of previous spontaneous abortion and normal fertilization rate are correlated with the live birth rate. The live birth rate in patients aged < 35 years with recurrent spontaneous abortion is relatively low， whereas that in those aged≥35 years without spontaneous abortion and with occasional spontaneous abortion is relatively high.

【Key words】 Anti-Mullerian hormone;Early spontaneous abortion;Recurrent spontaneous abortion;

Live birth rate;Embryo transplantation

自然流產(chǎn)是女性妊娠常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占臨床確認(rèn)流產(chǎn)的15%[1]。其中絕大多數(shù)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期。有研究顯示，自然流產(chǎn)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)跟年齡呈正相關(guān)，表明自然流產(chǎn)和女性卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)[2]。筆者前期研究顯示，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者基礎(chǔ)性激素水平下降，提示患者出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降[3-5]。臨床上有多種指標(biāo)可用于反映卵巢儲(chǔ)備功能的高低，如抗苗勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、月經(jīng)期性激素水平等。其中，AMH的分泌不受女性月經(jīng)周期和外源性性激素的影響，被認(rèn)為是反映卵巢儲(chǔ)備功能的較好指標(biāo)。有學(xué)者報(bào)道，與非自然流產(chǎn)患者相比，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者AMH水平較低[3-4]。既往研究顯示，自然流產(chǎn)與血清AMH水平有關(guān)，可能是反映卵巢功能的一個(gè)潛在指標(biāo)。有早期自然流產(chǎn)史的患者，其輔助生殖再次妊娠的結(jié)局值得關(guān)注。目前此類研究報(bào)道不多。因此，本研究探討了既往自然流產(chǎn)史對(duì)胚胎移植活產(chǎn)率的影響，并納入多種因素?cái)M全面分析單次取卵周期胚胎移植累積活產(chǎn)（活產(chǎn)）結(jié)局的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年1月至2016年3月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診，采用體外受精（IVF）/單精子胞漿注射（ICSI）助孕的不孕癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行IVF/ICSI助孕;②年齡≤45歲;③既往病史完整且同意收集其外周血者;④在納入研究時(shí)的促排卵周期至少有1個(gè)胚胎可進(jìn)行移植且移植后活產(chǎn)結(jié)局明確。本研究中的自然流產(chǎn)特指不明原因的自然流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻染色體有一方或兩方異常者;②女方合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、高泌乳素血癥、血糖異常等內(nèi)分泌代謝性紊亂者或自身免疫性疾病者;③宮腔粘連或解剖結(jié)構(gòu)異常者。本研究為回顧性研究，已經(jīng)過中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有入組患者簽署知情同意書。

二、方 法

1. 促排卵方案

采用黃體中期促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，達(dá)必佳）抑制垂體分泌功能后，依據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)性激素水平及B超提示的卵巢體積和AFC結(jié)果，確定促性腺激素（Gn）的起始劑量并根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況酌情調(diào)整Gn用量。當(dāng)直徑≥18 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡超過2個(gè)時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，34 ～ 36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行取卵。取卵后4 ～ 6 h行IVF或者ICSI操作，16 ～ 20 h后行受精情況觀察，評(píng)估胚胎質(zhì)量并選擇優(yōu)質(zhì)第3日（D3）/第5日（D5）胚胎進(jìn)行新鮮移植或者冷凍移植。術(shù)后，所有患者行常規(guī)黃體支持方案，無其他治療或者處理（本研究患者均為不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者，均僅行常規(guī)黃體支持，未行免疫治療、肝素治療或者其他任何治療）。

2. AMH、性激素水平檢測(cè)

所有患者于月經(jīng)第2日采用普通靜脈采血管留取外周血1 ～ 2 ml，3 500轉(zhuǎn)/分離心5 min，分離血清至少100 μl，保存在-80℃冰箱，以備檢測(cè)AMH水平，注意避免反復(fù)凍融樣本。血清AMH檢測(cè)使用超敏感AMH定量檢測(cè)試劑盒（ELISA法，廣州康潤(rùn)生物科技有限公司）。血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇于月經(jīng)第2 ～ 5日測(cè)定，采用全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光法。各項(xiàng)檢測(cè)的批間及批內(nèi)誤差均在要求范圍內(nèi)。

3. 正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和活產(chǎn)率的計(jì)算

收集患者納入研究時(shí)單個(gè)取卵周期胚胎生長(zhǎng)情況;以納入研究時(shí)單個(gè)取卵周期所獲的胚胎進(jìn)行移植的累積妊娠結(jié)局為本研究所觀察的妊娠結(jié)局。優(yōu)質(zhì)胚胎：取卵日后第3日觀察，包含7個(gè)以上均一的卵裂球，且細(xì)胞碎片< 20%的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。其中正常受精率=二原核（2PN）胚胎數(shù)/獲卵數(shù)，卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)，早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失患者數(shù)/接受移植的患者數(shù)，活產(chǎn)指妊娠時(shí)間≥28周且胎兒出生存活，活產(chǎn)率=產(chǎn)活產(chǎn)胎兒患者數(shù)/接受移植的患者數(shù)。

4. 研究方法

根據(jù)患者是否有自然流產(chǎn)史分為無自然流產(chǎn)組與自然流產(chǎn)組，比較2組患者的臨床特征，然后以活產(chǎn)結(jié)局作為因變量，將年齡、AMH、FSH、LH、雌二醇、既往自然流產(chǎn)次數(shù)、竇卵泡數(shù)、BMI、試管周期數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率納入多變量二項(xiàng)Logistic回歸方程進(jìn)行回歸分析，再按年齡分為非高齡（< 35歲）患者與高齡（≥35歲）患者，分析年齡對(duì)無自然流產(chǎn)、偶發(fā)自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者活產(chǎn)率的影響。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用二項(xiàng)Logistic回歸分析（逐步法）?？傮w比較以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多重比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的一般資料分析

本研究納入結(jié)局分析的患者共275例，年齡（33.8±4.6）歲，BMI（21.4±2.8）kg/m2，其中年

齡<35歲161例、≥35歲114例。無自然流產(chǎn)170例、有既往早期自然流產(chǎn)者共105例，其中1次早期自然流產(chǎn)（偶發(fā)自然流產(chǎn)者）77例，≥2次早期自然流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)者）28例。妊娠結(jié)局為活產(chǎn)164例（59.6%），非活產(chǎn)111例，其中未孕91例（33.1%）、生化妊娠10例（3.7%）、早期自然流產(chǎn)10例（3.7%）。

二、無自然流產(chǎn)組和自然流產(chǎn)組的臨床特征比較

與無自然流產(chǎn)組患者相比，自然流產(chǎn)組患者的年齡較高、血清AMH水平較低、竇卵泡數(shù)較少、獲卵數(shù)較少、再次妊娠的活產(chǎn)率較低（P均< 0.05）。2組患者的FSH、LH、雌二醇、BMI、試管周期數(shù)、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和早期妊娠丟失率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

三、既往自然流產(chǎn)史及相關(guān)因素與活產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性分析

1. 活產(chǎn)結(jié)局的影響因素分析

以活產(chǎn)結(jié)局作為因變量，將年齡、AMH、FSH、LH、雌二醇、既往自然流產(chǎn)次數(shù)、竇卵泡數(shù)、BMI、試管周期數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率納入Logistic回歸方程進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示年齡（OR = 0.912，95% CI 0.849 ～ 0.979）、既往自然流產(chǎn)次數(shù)（OR = 0.579，95% CI 0.402 ～ 0.833）和正常受精率（OR = 5.933，95% CI 1.503 ～ 23.410）與活產(chǎn)相關(guān)（P均< 0.05），見表2。

2. 年齡對(duì)無自然流產(chǎn)、偶發(fā)自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者活產(chǎn)率的影響

非高齡患者中，無自然流產(chǎn)、偶發(fā)自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)者活產(chǎn)率低于無自然流產(chǎn)及偶發(fā)自然流產(chǎn)者（P均< 0.017）。高齡患者中，無自然流產(chǎn)、偶發(fā)自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。無自然流產(chǎn)及偶發(fā)自然流產(chǎn)者中，非高齡患者的活產(chǎn)率均高于高齡患者（P均< 0.01），見表3。

討 論

近幾年來，AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)受到越來越多的關(guān)注[10]。然而，AMH在預(yù)測(cè)胚胎移植結(jié)局以及卵子質(zhì)量方面仍存在廣泛爭(zhēng)議。本研究顯示，外周血AMH水平與活產(chǎn)率無關(guān)。Tremellen等[11]報(bào)道，在接受人工授精的不孕癥患者中，AMH并不能預(yù)測(cè)其活產(chǎn)率和流產(chǎn)率。也有研究顯示，不能依賴AMH水平預(yù)測(cè)不孕癥患者輔助生殖陽性結(jié)局，如臨床妊娠率和活產(chǎn)率等[12]。另有研究顯示，在有既往流產(chǎn)史患者中，AMH并不能預(yù)測(cè)其自然妊娠后的臨床妊娠率[13]。因此，不推薦臨床上為了評(píng)估患者下次妊娠的流產(chǎn)率而常規(guī)查AMH。這與本文結(jié)論相似。近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，AMH不能預(yù)測(cè)原因不明復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)者的活產(chǎn)結(jié)局[14]。Bhide等[15]應(yīng)用時(shí)間推移技術(shù)評(píng)估胚胎質(zhì)量，更加客觀地證實(shí)AMH和胚胎的形態(tài)學(xué)優(yōu)劣無關(guān)。有學(xué)者報(bào)道，AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能標(biāo)志物不能預(yù)測(cè)胚胎的非整倍體[1]。Gat等[16]卻發(fā)現(xiàn)，在年齡< 37歲的不孕癥患者中，AMH和囊胚的染色體整倍體性有關(guān)。另一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在33 ～ 44歲有過自然流產(chǎn)史患者中，低AMH患者的自然生育力并不低于高AMH患者[17]。綜合眾多研究，AMH是否能夠預(yù)測(cè)胚胎移植后的生殖結(jié)局值得商榷，需要更大樣本的前瞻性研究論證。

本研究中，相比于無自然流產(chǎn)組患者，自然流產(chǎn)組患者的年齡較高、卵巢功能較差。納入相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析后顯示，既往自然流產(chǎn)史與活產(chǎn)結(jié)局有關(guān)。關(guān)于既往自然流產(chǎn)與輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局相關(guān)的研究較少。Wang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，既往有不良妊娠史的患者IVF妊娠活產(chǎn)率和臨床妊娠率較低，年齡< 35歲的患者既往自然流產(chǎn)次數(shù)越多，胚胎移植后累積活產(chǎn)率越低。胚胎從種植到分娩的過程非常復(fù)雜，這一點(diǎn)可能與多種因素相關(guān)。本研究中，自然流產(chǎn)組患者的早期妊娠丟失率和無自然流產(chǎn)組相近，其活產(chǎn)率降低可能更多與妊娠中后期胎盤功能及母體妊娠期并發(fā)癥相關(guān)。多項(xiàng)研究均顯示復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)人群的產(chǎn)科不良結(jié)局較其他人群多見，死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒等發(fā)生率較高[7-9]。因此，不僅要關(guān)注復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)人群再次妊娠的妊娠早期情況，也要關(guān)注其妊娠結(jié)局。

與既往研究不同的是，在進(jìn)行多變量回歸時(shí)，本文納入了患者既往自然流產(chǎn)次數(shù)這一變量。本研究顯示，年齡、既往自然流產(chǎn)次數(shù)和正常受精率是影響活產(chǎn)結(jié)局的因素。對(duì)于非高齡（< 35歲）患者而言，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率低于偶發(fā)自然流產(chǎn)患者和非自然流產(chǎn)患者;而對(duì)于高齡（≥35歲）患者而言，不同自然流產(chǎn)次數(shù)患者間的胚胎移植累積活產(chǎn)率相近。在高齡患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)與非高齡患者相似的結(jié)果。這可能是由于在高齡患者中，其卵巢功能明顯下降，高齡帶來卵巢功能下降的負(fù)面影響已經(jīng)遠(yuǎn)大于自然流產(chǎn)本身所帶來的影響。本研究存在的不足之處在于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者例數(shù)相對(duì)較少，日后研究將擴(kuò)大樣本量，尤其是既往自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次的患者例數(shù)，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。

綜上所述，在臨床工作中為患者提供咨詢時(shí)，可以將AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，但是并不能僅依據(jù)AMH預(yù)測(cè)患者單次取卵周期累積活產(chǎn)結(jié)局。應(yīng)結(jié)合患者的其他情況，如年齡和既往自然流產(chǎn)次數(shù)等給予患者更加客觀的建議。另外，應(yīng)對(duì)年齡< 35歲且伴有復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)病史的不孕癥患者給予足夠的重視。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-12-27）

（本文編輯：林燕薇）