咸偉　董吉　張燦強

摘要?目的：探究加味六君子湯輔治慢性腎衰急性加重期患者臨床療效，及對患者血液流變學、微炎性反應狀態(tài)的影響，分析加味六君子湯治療慢性腎衰急性加重期患者可能的療效機制。方法：選取2016年1月至2018年1月河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院收治的慢性腎衰急性加重期患者106例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機表法將其分為對照組和觀察組，每組53例。2組患者均進行慢性腎衰常規(guī)西醫(yī)治療及急性期病因?qū)ΠY治療，觀察組在此基礎(chǔ)上再予以加味六君子湯治療，2組患者均連續(xù)治療8周為1個療程。收集2組患者治療過程中藥物不良反應/不良反應并比較。比較2組患者治療前后血液流變學指標（全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)）、微炎性反應狀態(tài)指標[C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）]、營養(yǎng)狀況[血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）]。比較2組患者治療前后生命質(zhì)量評分（SF-36）。完成治療后評價2組臨床療效并比較。結(jié)果：治療4周后，1）研究臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;2）2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。3）2組患者血清CRP、IL-6、TNF-α均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。4）2組患者Alb、Hb、PA均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;4）2組患者治療前SF-36各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;完成治療后2組患者SF-36各維度均較治療前有明顯下降，且研究評分低于對照組（P<0.05）;5）2組患者治療過程藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：加味六君子湯可有效提升慢性腎衰急性加重期患者血液流變學指標，降低患者血清微炎性反應狀態(tài)，從而提升患者營養(yǎng)吸收，促進臨床治療效果，改善患者生命質(zhì)量，且并未增加藥物不良反應/不良反應，對此類患者具有較高的臨床價值。

關(guān)鍵詞?慢性腎衰急性加重期;加味六君子湯;營養(yǎng)狀況;血液流變學;微炎性反應狀態(tài);臨床療效;生命質(zhì)量;不良反應

Effects of Jiawei Liujunzi Decoction on Hemorheology and Microinflammatory State in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Renal Failure

Xian Wei1，Dong Ji2，Zhang Canqiang1

（1 Affiliated Hospital of Henan Medical College，Zhengzhou 451191，China; 2 Department of Internal Medicine，Henan Medical College，Zhengzhou 451191，China）

Abstract?Objective：To explore the clinical effects of Jiawei Liujunzi Decoction on acute exacerbation of chronic renal failure （CRF） and its effects on hemorheology and micro-inflammation，and to analyze the possible therapeutic mechanism of Jiawei Liujunzi Decoction on acute exacerbation of CRF.Methods：A total of 106 patients with acute exacerbation of chronic renal failure who were treated in Affiliated Hospital of Henan Medical College from January 2016 to January 2018 were selected as the subjects.According to the order of visiting，they were divided into the control group and the observation group by random number table method，with 53 cases in each group.Two groups of patients with chronic renal failure were treated with conventional western medicine and symptomatic treatment of acute phase，and the observation group was added modified Liujunzi Decoction treatment.Both groups of patients were treated for 8 weeks as a course of treatment.The adverse drug reactions / side effects of the 2 groups were collected and compared.Hemorheological parameters （whole blood viscosity，plasma viscosity，erythrocyte aggregation index），microinflammatory state[CRP，interleukin-1 （IL-6），tumor necrosis factor-ɑ （TNF-ɑ）]，nutritional status （serum albumin （Alb），hemoglobin （Hb），prealbumin （PA） were compared between the 2 groups before and after treatment.The quality of life scores （SF-36） were compared between the 2 groups before and after treatment.After completion of treatment，the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated and compared.Results：After 4 weeks of treatment，1） the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. 2） The whole blood viscosity，plasma viscosity and erythrocyte aggregation index of the 2 groups were lower than those of the control group （P<0.05）.3） The levels of CRP，IL-6 and TNF-α in the 2 groups were lower than those before treatment，and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 4） Alb，Hb，PA of the 2 groups were higher than those before treatment，and the observation group was higher than that of the control group （P>0.05）. 5） There was no significant difference in the scores of SF-36 before treatment between the 2 groups （P>0.05）; after treatment，SF-36 of the 2 groups were significantly lower than those before treatment，and the study score was lower than that of the control group （P<0.05）. 6） There was no significant difference in the rate of adverse drug reactions / side effects between the 2 groups （P<0.05）.Conclusion：Jiawei Liujunzi Decoction can effectively improve the hemorheological indexes of patients with acute exacerbation of chronic renal failure，reduce the state of serum micro-inflammation，so as to enhance the nutritional absorption of patients，promote clinical therapeutic effect，improve the quality of life of patients，and does not increase adverse drug reactions / toxic side effects，with higher clinical value for such patients.

Key Words?Acute exacerbation of chronic renal failure; Jiawei Liujunzi Decoction; Nutritional status; Hemorheology; Microinflammatory state; Clinical efficacy; Quality of life; Adverse reactions

中圖分類號：R256.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.030

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是多因素造成的慢性進行性腎臟器質(zhì)性損害，病理表現(xiàn)為腎臟發(fā)生萎縮，而出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡破壞，嚴重者甚至出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害。CRF患者病情復雜多變，患者生命質(zhì)量較差，對患者及其家庭造成較大的身心負擔及經(jīng)濟負擔[1]。要維持患者的腎臟功能需要采取多種措施也較難根本性改善患者病情，提升生命質(zhì)量。近年來，中醫(yī)藥在治療CRF患者中取得較快進展。分析中醫(yī)文獻對與CRF臨床癥狀相似的相關(guān)疾病的描述，較為接近的中醫(yī)病名為“虛勞”“溺毒”“癃閉”“腎風”“腎勞”“溺毒”“關(guān)格”等[2]。中醫(yī)病名不同可能與不同時代及CRF的不同中醫(yī)證型存在的差異有關(guān)。中醫(yī)認為CRF源于腎病遷延不愈或誤診誤治，致臟腑虛弱、系統(tǒng)功能失調(diào)，濕、痰、熱、瘀諸邪留久不祛，而內(nèi)生生毒氣，傷及脾、腎，致脾、腎兩虛[3]。外邪侵襲、情志不暢、過度操勞、飲食失宜而致病情加重。脾主血、腎藏精，脾腎兩虛導致患者血行無力，易感外邪[4]?，F(xiàn)代中藥藥理常將中醫(yī)的血行與現(xiàn)代藥理實驗的血液流變學指標進行相互參照，外感與炎性指標互相參照，互相印證。本研究采用加味六君子湯輔助常規(guī)治療方案治療CRF急性加重期患者，觀察臨床療效，及對患者血液流變學指標和微炎性反應狀態(tài)指標的影響，以期客觀了解該治療方案的臨床價值，探究可能的機制，為臨床此類患者的治療方案選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2018年1月河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院收治的慢性腎衰急性加重期患者106例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機表法將其分為對照組和觀察組，每組53例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)和中醫(yī)證型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫(yī)診斷標準?參照2002年美國制定的K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）慢性腎臟病臨床實踐指南中對CRF的診斷標準及Ⅲ期標準：1）發(fā)生腎損害時長≥3個月;2）有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常表現(xiàn);內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）20～10 mL/min，血肌酐（Scr）：443～707 μmol/L），有明顯貧血增殖，夜尿頻多，水電解質(zhì)紊亂，輕或中度酸中毒，水鈉潴留，低鈣高磷，伴或不伴胃腸道、心血管及中樞神經(jīng)癥狀，確診為Ⅲ期CRF。

1.2.2?中醫(yī)診斷及分型標準?確診為CRF后，由高年資中醫(yī)師參照中華中醫(yī)藥學會腎病學分會制定的《慢性腎衰竭診斷、辨證分型及療效評定標準》[5]，對患者進行中醫(yī)診斷及分型。1）脾腎氣虛證：主癥：腰膝酸軟、倦怠乏力，水腫難消，納呆腹脹，次癥：畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏，舌淡紫、脈細澀沉遲;2）肝腎陰虛證：主癥：腰膝酸軟、頭暈耳鳴，無心燥熱，殺氣乏力，次癥：咽干口燥，答辯噶街，尿少色黃，面色暗紫，舌暗淡，脈沉細;3）脾腎陽虛證：主癥：畏寒肢冷，脘冷喜熱飲，要寫冷天，大便溏泄，次癥：面色無華，發(fā)脫齒搖，夜尿頻多，舌胖嫩有齒印，脈沉細。4）氣陰兩虛證：具備皮腎氣虛或肝腎陰虛中的主癥一項或一證主癥一項一證次癥2項;5）陰陽俱虛：在病程日久基礎(chǔ)上，同時兼神疲乏力、納差少尿、腰膝酸痛、面色無華、頭暈目眩中的至少3項。

1.3?納入標準?1）年齡18～65歲;2）符合西醫(yī)CRF診斷標準及中醫(yī)證候辨證的脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛證、濕濁證、濕熱證、血瘀證候診斷標準;3）有明確的急性加重病因如感染、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，且病因得到有效控制;4）符合腎功能衰竭期標準;5）符合藥物保守治療指征;6）信任中醫(yī)藥，無多種藥物過敏史;7）患者了解參加此次研究利弊，愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1）合并有嚴重的心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;2）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5?脫落與剔除標準?1）因自身原因無法完成既定治療方案者;2）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應或不良反應、并發(fā)癥和特殊生理變化者;3）中途退出試驗、失訪或死亡者;4）未按既定方案參加隨訪者。

1.6?治療方法?2組患者均進行慢性腎衰常規(guī)西醫(yī)治療及急性期病因?qū)ΠY治療，根據(jù)患者營養(yǎng)相關(guān)指標測定結(jié)果，指導患者及家屬制定飲食營養(yǎng)方案，明確蛋白攝入量，以低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主;監(jiān)測水電解質(zhì)水平，積極糾正，確保酸堿平衡，糾正貧血、管控血壓、防治感染。觀察組在此基礎(chǔ)上再予以加味六君子湯治療，2組患者均連續(xù)治療4周為1個療程。加味六君子湯組方：人參、白術(shù)、茯苓各9 g，甘草6 g、陳皮3 g、半夏4.5 g、黃芪20 g、山藥、當歸各10 g、木香、枳實、草果各5 g。辨證加減：脾腎氣虛者加升麻、柴胡各10 g;肝腎陰虛加用枸杞子、山茱萸、澤瀉各10 g，脾腎陽虛加附子5 g、干姜、白芍各10 g;脾腎陽虛加肉桂、麥冬、玉竹各10 g;陰陽俱虛加用枸杞子、何首烏各10 g。以上方藥每日1劑，水煎，早晚溫服，連續(xù)治療8周為1個療程。每2周對患者進行隨訪1次，觀察或者臨床癥狀、舌象、脈象、體征改善情況進行評價并記錄，每4周檢測1次腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、超聲等。

1.7?觀察指標

比較2組患者治療前后血液流變學指標（全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)）、微炎性反應狀態(tài)指標（C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、營養(yǎng)狀況（血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）。完成治療后評價2組臨床療效并比較;比較2組患者治療前后生命質(zhì)量評分（SF-36）。收集2組患者治療過程中藥物不良反應/不良反應并比較。

1.7.1?生命質(zhì)量評分（SF-36）?參照中文簡化SF-36評定標準，由經(jīng)過培訓的醫(yī)師對患者治療前后的生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（CH）4個維度進行測評，按照患者對自身各維度健康狀況的感受及實踐情況一次賦分1、2、3、4、5分，得分越高，說明健康水平越差。

1.7.2?血液流變學指標檢測?患者入組未治療前、完成治療后，采集空腹肘靜脈血，采用同軸雙筒旋轉(zhuǎn)法全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)。

1.7.3?微炎性反應狀態(tài)指標檢測?患者入組后治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清CRP、IL-6、TNF-α。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.7.4?營養(yǎng)狀況檢測?患者治療前后采用全自動生化分析儀測定患者空腹靜脈血中血紅蛋白（Alb）、（Hb）、（PA），采用血糖儀測定空腹血糖。

1.7.5?藥物不良反應監(jiān)測收集?治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，每月監(jiān)測1次血常規(guī)、肝功、腎功，綜合判定是否出現(xiàn)藥物不良反應/不良反應。

1.8?療效判定標準?參照《中藥新藥臨床研究指南》[6]中對CRF的療效標準，由同一名經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師對完成治療的患者進行療效判斷。據(jù)治療前后臨床癥狀積分變化、Ccr、Scr降低程度等判斷臨床療效。顯效：臨床癥狀積分較治療前降低≥60%，且Ccr增加20%和（或）Scr降低≥20%：有效：臨床癥狀積分較治療前降低≥30%，且Ccr增加10%和（或）Scr降低≥10%;穩(wěn)定：臨床癥狀積分較治療前降低<30%，且Ccr增加10%和（或）Scr降低<10%;無效：臨床癥狀積分無變化或增加，Ccr降低，Scr增加。臨床總有效率=顯效率+有效率+穩(wěn)定率。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?治療4周后，研究臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者治療前后SF-36評分變化比較?2組患者治療前SF-36各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;完成治療后2組患者SF-36各維度及總分均較治療前有明顯下降，且研究評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者血液流變學指標變化比較?2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.3?2組患者治療前后微炎性反應狀態(tài)指標變化比較?2組患者血清CRP、IL-6、TNF-α均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P&lt;0.05）。見表5。

2.4?2組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標比較?2組患者Alb、Hb、PA均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P>0.05）。見表6。

2.5?不良反應比較?2組患者治療過程藥物不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表7。

3?討論

CRF患者發(fā)生腎實質(zhì)損害，高血壓、高靴子、高凝狀態(tài)、高蛋白飲食、蛋白尿、感染、藥物性腎損害、酸中毒、脫水、心力衰竭等諸多因素均可導致患者病情加劇，使腎功能呈進行性惡化[7-8]。CRF患者生命質(zhì)量差，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。因此，CRF的治療需要對多器官、系統(tǒng)進行調(diào)理，需要兼顧多系統(tǒng)器官的平衡。一年春目前CRF的治療基本原則為個性化的綜合治療手段，改善患者臨床癥狀，延緩病情進展，提升患者生命質(zhì)量。近年來中醫(yī)在治療危重復雜疾病方面取得一定的進展[9]?？赡茉从谥嗅t(yī)對疾病認知的整體觀和系統(tǒng)論。

中醫(yī)對CRF的認知記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·終始篇第九》，“人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，命曰關(guān)格。關(guān)格者與之短期”[10]?！蹲C治匯補》中李中梓有“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應下而小便閉，格應上而嘔吐”[11-12]。中醫(yī)認為CRF病機復雜，多臟腑同時致病，虛實相間，虛本邪實。本虛以肺、脾、腎為主，邪以痰、濕、濁、瘀等為實。致患者出現(xiàn)肝脾不升;肺胃不降;中氣下陷，有降無升;心腎不交，水火失濟等證候，產(chǎn)生痰、濕、濁、瘀、毒、等病理產(chǎn)物[13]。中醫(yī)辨證論治，調(diào)理臟腑升降秩序，恢復陰陽平衡，虛實得宜。中醫(yī)藥在治療CRF患者方面，頗有建樹[14]。加味六君子湯源自于六君子湯，近年來，在治療疑難危重復雜疾病中應該較廣。本研究觀察加味六君子湯治療CRF患者，觀察其對患者血液流變學和微炎性反應狀態(tài)的影響，分析其臨床療效及對患者生命質(zhì)量的改善效果，以期探討其在該類患者治療中的臨床價值。

結(jié)果顯示，較之于單純采用西醫(yī)綜合治療方案，加用加味六君子湯治療的CRF患者，其有效提升了患者臨床療效率，促進患者凝血功能提升，改善患者微炎性反應狀態(tài)，提升患者營養(yǎng)狀況，這些都是英雄患者病情發(fā)展的重要因素，上述因素得到控制后，可改善患者病情或減緩疾病發(fā)展，促進患者生命質(zhì)量的提升。且增加加味六君子湯治療，并未增加患者藥物不良反應率。六君子湯出自《醫(yī)學正傳》，是健脾益氣經(jīng)典方。后世醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上，依據(jù)病情增加藥味治療相關(guān)疾病，取得較好臨床效果。因此，加味六君子湯臨床研究較多。方中人參大補元氣為君藥，白術(shù)苦溫燥濕，陳皮理氣化痰，半夏燥濕化痰，黃芪補氣要藥，木香、枳實行氣，草果健脾開胃、利水消腫，諸藥健脾補氣共為丞，茯苓、山藥甘淡，滲水利濕，當歸理氣活血為佐，甘草和中為使。諸藥合用達到氣足脾胃運化強健，飲食倍進的目的，增強患者營養(yǎng)吸收，通暢氣血精液運化，提升機體活力。

綜上所述，加味六君子湯可有效提升慢性腎衰急性加重期患者血液流變學指標，降低患者血清微炎性反應狀態(tài)，從而提升患者營養(yǎng)吸收，提升患者生命質(zhì)量狀況，促進臨床治療效果，且并未增加藥物不良反應/不良反應，對此類患者具有較高的臨床價值。

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