劉天媚　陳元史　鄧行行

摘要?目的：探討加味防己黃芪湯聯(lián)合激素治療對(duì)小兒原發(fā)性腎病綜合征（PNS）腎功能、血脂及血凝狀態(tài)的影響。方法：選取2017年2月至2018年3月瓊海市中醫(yī)院收治的小兒PNS患者共106例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予潑尼松治療;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加味防己黃芪湯治療，比較2組患者治療前后血凝狀態(tài)和血小板聚集率、血脂、腎功能以及臨床療效方面的差別。結(jié)果：觀察組總有效率為92.45%，對(duì)照組的總有效率為81.13%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，2組患者的血膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、24尿蛋白定量（24 hUpr）、血肌酐（SCr）、血漿黏度（PV）、血尿酸（NA）和血小板聚集率水平均降低（P<0.05），且觀察組比對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組患者的凝血酶原時(shí)間（PT）和血清白蛋白（ALB）均升高（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)PNS患兒應(yīng)用加味防己黃芪湯聯(lián)合激素治療，能降糖降脂，改變血液高凝狀態(tài)，改善腎臟生理功能，對(duì)小兒PNS療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?原發(fā)性腎病綜合征;防己黃芪湯;潑尼松;血脂;凝血功能;腎功能

Effects of Jiawei Fangji Huangqi Decoction Combined with Hormonotherapy on Renal Function，Blood Lipid and Blood Coagulation Status in Child Patients with Primary Nephrotic Syndrome

Liu Tianmei，Chen Yuanshi，Deng Xingxing

（Qionghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qionghai 571400，China）

Abstract?Objective：To evaluate the effects on blood lipid，renal function and blood coagulation status in child patients with primary nephrotic syndrome （PNS） using Jiawei Fangji Huangqi Decoction combined with hormonotherapy.Methods：A total of 106 child patients with PNS in Qionghai Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2017 to March 2018 were randomly divided into the observation group and the control group.On the basis of conventional therapy，53 patients in the control group were treated with prednisone only，and 53 patients in the observation group were treated with Jiawei Fangji Huangqi Decoction on the basis of the control group.The levels of blood lipids （TG and TC），blood coagulation status （PV，PT，ALB and platelet aggregation rate），renal function （24UPr，BUN，SCr and NA） and total effective rate were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate was 92.45% in the observation group，which was higher than 81.13% in the control group，with significant difference （P<0.05）.After treatment，the levels of TG，TC，24UPr，BUN，SCr，NA，PV and platelet aggregation rate in both groups were decreased （P<0.05），and the decrease was more significant in the observation group than in the control group，with significant difference （P<0.05）.The levels of PT and ALB of the 2 groups was increased after treatment，and the increase was more significant in the control group than in the observation group （P<0.05）.Conclusion：The Jiawei Fangji Huangqi Decoction combined with hormonotherapy in the treatment of child patients with PNS can reduce the blood lipid，improve blood hypercoagulability and improve renal physiological function.It has a very significant clinical effect in child patients with PNS and can be widely used and applied.

Key Words?Primary nephrotic syndrome; Jiawei Fangji Huangqi Decoction; Prednisone; Blood lipid; Coagulation function; Renal function

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.034

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是以水腫、低蛋白血癥、高蛋白尿和高脂血癥為主要特征的臨床綜合征，其病因機(jī)制復(fù)雜，難以明確，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，且血脂升高和凝血功能變化所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)以及腎功能異常是其主要病理表現(xiàn)[1]。原發(fā)性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS）多見(jiàn)于兒童患者，病理表現(xiàn)以微小病變型為主，病情遷延難愈，常反復(fù)發(fā)作[2]。目前針對(duì)PNS的西醫(yī)治療為抗凝、降脂和激素治療等，療效尚可，但小兒患者應(yīng)用后并發(fā)癥多，且疾病復(fù)發(fā)率高[3]，故探尋適用于小兒PNS的有效治療方法十分重要。中藥藥性溫和，針對(duì)PNS進(jìn)行治療，能減少?gòu)?fù)發(fā)，改善并發(fā)癥，能減少痛苦，患兒治療依從性較高[4]。小兒PNS在中醫(yī)中屬風(fēng)水相博之癥，據(jù)《金匱要略》中所載：“風(fēng)濕，脈浮身重…防己黃芪湯主之”，可知防己黃芪湯可治身重腫脹，小便不利等表虛不固之風(fēng)水證，是防風(fēng)除濕，健脾利水之良方，因此本研究以血脂、血凝狀態(tài)和腎功能為關(guān)注重點(diǎn)，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)與患兒具體癥狀對(duì)防己黃芪湯隨癥加藥，并聯(lián)合激素對(duì)小兒PNS進(jìn)行治療，效果較好，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年2月至2018年3月瓊海市中醫(yī)院收治的小兒PNS患者共106例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。觀察組中男31例，女22例;年齡4～11歲，平均年齡（7.31±1.35）歲;病程3～15 d，平均病程（9.31±2.84）d;輕度水腫者16例，中度水腫者23例，重度水腫者14例。對(duì)照組中男30例，女23例;年齡3～10歲，平均年齡（7.18±1.32）歲;病程3～16 d，平均病程（9.86±2.65）d;輕度水腫者15例，中度水腫者20例，重度水腫者18例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K201914）。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）均符合PNS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];2）符合中醫(yī)學(xué)中小兒水腫癥風(fēng)水相博型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];3）年齡在12歲以下;4）首次發(fā)病;5）患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并同意。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性NS，如糖尿病腎病等;2）合并嚴(yán)重感染者;3）合并呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;4）對(duì)本研究中所用中、西藥物不能耐受者;5）2周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.4?治療方法?2組患兒入院后均給予降脂、抗凝、降壓等常規(guī)內(nèi)科治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予潑尼松（浙江仙琚制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）1.5～2.0 mg/（kg·d），每天最大計(jì)劑量為60 mg，分3次口服[7]，足量治療1個(gè)月后，觀察患兒生理指標(biāo)變化。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加味防己黃芪湯，藥物組成主要為黃芪15 g、粉防己10 g、枸杞子9 g、白術(shù)9 g、干姜6 g、甘草6 g、大棗1枚，根據(jù)患兒癥狀加味，喘息不平加麻黃6 g，腰膝腫脹加澤瀉9 g，腹痛加白芍6 g。水煎，早晚各服用100 mL，200 mL/d，治療1個(gè)月后觀察患兒生理指標(biāo)變化。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?腎功能?分別于治療前后抽取患兒空腹靜脈血液4 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）和血尿酸（NA），采集患者治療前后24 h尿液，檢測(cè)24 h尿蛋白定量（24 hUpr）。儀器由貝克曼庫(kù)爾特公司提供。

1.5.2?血脂水平?分別余治療前后抽取患兒空腹靜脈血液4 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）。儀器由貝克曼庫(kù)爾特公司提供。

1.5.3?血凝狀態(tài)及血清白蛋白?分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），采用光學(xué)比濁法檢測(cè)血小板聚集率，采用全自動(dòng)血流變分析儀檢測(cè)血漿黏度（PV），采用溴甲酚綠法檢測(cè)血清白蛋白（ALB）。

1.6?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)患兒臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，將療效分為顯效（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀完全消失）、有效（僅血漿白蛋白上升但不超過(guò)30 g/L，臨床癥狀好轉(zhuǎn)）和無(wú)效（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化）[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。療效為等級(jí)計(jì)數(shù)資料，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者療效比較?觀察組總有效率為92.45%，對(duì)照組總有效率為81.13%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.70，P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2?2組患者腎功能比較?治療后，2組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

治療前，2組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?2組患者血脂水平比較?治療后，2組患者的TC、TG均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的TC、TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的TC、TG均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者血凝狀態(tài)及血清白蛋白比較?治療后，2組患者的血小板聚集率、血漿黏度均降低，凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的血小板聚集率、血漿黏度、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血小板聚集率、血漿黏度均降低低于對(duì)照組，凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3?討論

根據(jù)臨床癥狀和體征，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將小兒PNS歸納于“水腫”范疇，同時(shí)結(jié)合腎臟病理改變和泡沫尿等癥狀，認(rèn)為小兒PNS病位在腎，病因?yàn)槠⒛I雙虛[9]，其病理在于小兒氣血不充，臟腑虛弱，免疫力差，外邪入侵后，脾之運(yùn)化、輸津步液失司，使脾虛不能化氣利水，則腎失其溫煦之能，津液停滯，發(fā)為水腫之癥，且《素問(wèn)》中曾記載：“治之以蘭，除塵氣”，故其治療應(yīng)采取溫養(yǎng)腎氣、健脾消腫、除風(fēng)祛濕的原則[10]?！督饏T要略》中的防己黃芪湯是益氣除濕的有效方劑，本研究中我們采取加味防己黃芪湯聯(lián)合潑尼松進(jìn)行治療后，觀察組總有效率為92.45%，顯著高于對(duì)照組總有效率81.13%（P<0.05）。這表明，我們所用加味防己黃芪湯聯(lián)合激素治療能在針對(duì)癥狀進(jìn)行治療的同時(shí)益氣養(yǎng)陰，健脾利腎，活血化瘀，除濕消腫，對(duì)小兒PNS的治療作用十分顯著。

小兒PNS的存在是由于多種原因?qū)е碌臋C(jī)體免疫異常，致使腎小球基底膜和電荷屏障降低，蛋白質(zhì)大量漏出，形成蛋白尿，ALB含量降低，但由于高脂血癥的存在，血液黏稠性較高，處于高凝狀態(tài)，加重了對(duì)腎臟的損害[11]。故本實(shí)驗(yàn)開(kāi)始治療前測(cè)得患兒的TC、TG、血小板聚集率和PV均較高，PT和ALB較低。然而經(jīng)治療后2組患者的TC、TG、血小板聚集率和PV均降低，PT和ALB均升高，提示常規(guī)治療中的降脂抗凝治療對(duì)患者血脂和高凝狀態(tài)有明顯改善，潑尼松通過(guò)抑制患者醛固酮以及抗利尿素分泌，可控制PNS的病變反應(yīng)，從而改善腎小球基底膜通透性，降低ALB濾過(guò)率[12]。而經(jīng)治療后，觀察組患者的TC、TG、血小板聚集率和PV低于對(duì)照組，PT和ALB高于對(duì)照組。本研究中我們所使用的加味黃芪湯中主要一味藥物黃芪，性溫和，能夠改善體液免疫情況，增強(qiáng)患者的免疫功能，減少腎小球基底膜增殖，改善患者的基底膜功能，從而改善糖脂代謝，延緩腎硬化[13];另一位主藥防己，能夠穩(wěn)定谷胱甘肽的水平，保護(hù)腎臟生理功能，降糖降脂，延緩腎病綜合征的繼續(xù)發(fā)展[14]。中西醫(yī)藥物聯(lián)合作用，達(dá)到有效改善血脂和血凝狀態(tài)水平的作用。

張瑾等[15]對(duì)127例NS患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者以腎功能指標(biāo)的變化為其典型表現(xiàn)，故可以此來(lái)評(píng)價(jià)藥物治療對(duì)NS患者腎臟生理功能。而本研究中所關(guān)注的2組患者的SCr、NA、BUN和24 hUpr經(jīng)試驗(yàn)后均降低，提示2組患兒所采用的常規(guī)治療和潑尼松激素治療能對(duì)PNS患兒起到改善其腎臟功能的作用[16]。本實(shí)驗(yàn)觀察組所用加味防己黃芪湯方中含有7味中藥，并根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整。其中黃芪和防己一補(bǔ)一消，黃芪升陽(yáng)補(bǔ)中，健脾利尿以及防己祛風(fēng)除濕，消腫利水，兩藥合用可扶正祛邪[17];同時(shí)茯苓和白術(shù)一滲一燥，茯苓健脾滲濕，白術(shù)利水燥濕，兩藥合用以補(bǔ)黃芪和防己利水消腫之功;大棗、枸杞子益脾補(bǔ)胃，干姜行水消腫，甘草平和藥性，此諸藥合用，可達(dá)運(yùn)化津氣，除風(fēng)祛濕，健脾益氣之效。故經(jīng)治療，觀察組患者的SCr、NA、BUN、24 hUpr均低于對(duì)照組（P<0.05）。其中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明除前述藥理外，此方中白術(shù)可通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加鈉排泄，發(fā)揮明顯且持久的利尿作用[18]，茯苓、枸杞子、干姜等藥物有效成分能抑制尿蛋白濾過(guò)，增強(qiáng)肌酐清除率，調(diào)節(jié)免疫，防止腎硬化[19]，藥物相互作用，證實(shí)了加味防己黃芪湯聯(lián)合潑尼松治療對(duì)PNS患兒腎功能的有效改善作用。

綜上所述，針對(duì)PNS患兒應(yīng)用加味防己黃芪湯聯(lián)合激素治療，能降糖降脂，改變血液高凝狀態(tài)，改善腎臟生理功能，對(duì)小兒PNS有顯著臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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