張瓊　侯景麗　李立軍　王立軍

摘要?目的：研究膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后結(jié)合活血祛瘀湯內(nèi)服對膝關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標及炎性指標的影響。方法：選取2013年6月至2016年5月?lián)犴樖兄嗅t(yī)院骨科住院部收治的進行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者68例進行回顧性分析，按照術(shù)后治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組內(nèi)服活血祛瘀湯（58膝），對照組行單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)（62膝）。將2組患者術(shù)后6個月隨訪療效結(jié)果進行比較。結(jié)果：6個月治療結(jié)束后，觀察組總有效率81.02%，顯著高于對照組的48.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后夜間臥床休息時疼痛、晨僵或起床后疼痛加重、絞鎖、腫脹以及跛行優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后TNF-α、IL-6改善顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組與對照組治療后COMP、CTX-Ⅱ、CTX-Ⅰ、MMP-3治療后效果顯著，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：活血祛瘀湯可明顯降低膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平，患者COMP，CTX-Ⅱ，CTX-Ⅰ和MMP-3指標亦有顯著改善，患者綜合治療療效優(yōu)于患者單純使用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效。

關(guān)鍵詞?膝骨關(guān)節(jié)炎患者;膝關(guān)節(jié)清理術(shù);活血祛瘀湯;骨代謝指標;炎性反應(yīng)遞質(zhì);膝關(guān)節(jié)鏡;臨床療效;安全性

Effects of Knee Arthroscopic Debridement Combined with Huoxue Quyu Decoction on Bone Metabolism and Inflammatory Factors in Patients with Knee Osteoarthritis

Zhang Qiong， Hou Jingli， Li Lijun， Wang Lijun

（Fushun Hospital of Chinese Medicine， Fushun 113008， China）

Abstract?Objective：To investigate the effects of knee arthroscopic debridement combined with Huoxue Quyu Decoction on bone metabolism and inflammatory factors in patients with knee osteoarthritis. Methods：A total of 68 patients with knee osteoarthritis undergoing arthroscopic debridement in orthopedics department of Fushun Hospital of Chinese Medicine from June 2013 to May 2016 were selected and were divided into the control group and the observation group according to their different treatment methods. There were 34 patients （62 knees） without other treatment included into control group， and 34 patients （58 knees） receiving the treatment of Huoxue Quyu Decoction included into observation group. The outcomes in 6-month follow-up period of the two groups were compared. Results：After 6 months of treatment， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （81.02% vs 48.55%， P<0.05）; The TCM syndrome scores of the observation group such as pain during the bed rest， morning stiffness or aggravation after waking up， twisting， swelling， and claudication were better than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the TNF-α and IL-6 levels in the observation group were significantly improved， and the difference between the observation group and the control group was statistically significant （P<0.05）. The levels of COMP， CTX-II， CTX-I and MMP-3 in both groups were significantly improved after treatment， and were better in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion：Compared with the arthroscopic debridement treatment alone， the arthroscopic debridement combined with Huoxue Quyu Decoction can reduce the inflammatory factors level， ameliorate the levels of COMP， CTX-II， CTX-I and MMP-3 for patients with knee osteoarthritis， which is worthy of promotion.

Key Words?Knee osteoarthritis; Arthroscopic debridement; Huoxue Quyu Decoction; Inflammatory factors; Knee arthroscopy; Clinical efficacy; Safety

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.043

膝關(guān)節(jié)炎即膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是目前最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，多由膝關(guān)節(jié)退行性病理改變所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、酸脹不舒及活動后加重?；颊吆笃诳赡苓€會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彈響、積液等癥狀，嚴重的患者甚至還會引起關(guān)節(jié)畸形而致殘。KOA在老年人群中尤為多見，并且統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明此病致殘率僅次于心血管疾病[1-2]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化，KOA的高發(fā)病率受到社會的廣泛關(guān)注，KOA不僅降低了患者的生命質(zhì)量，并且對他們的經(jīng)濟狀況也造成了極大影響，目前臨床上出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、治療時間短、療效顯著的微創(chuàng)治療方法，術(shù)后并發(fā)癥較少，但仍有部分患者可能伴有惡心、眩暈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，遺留性膝關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥[3]。本研究就以我院骨科收治的68例KOA患者進行回顧性研究分析，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用和不使用活血祛瘀湯內(nèi)服的療效比較。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2013年6月至2016年5月?lián)犴樖兄嗅t(yī)院骨科收治已行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的68例KOA患者，病情按X線膝骨性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence）分級為Ⅱ級和Ⅲ級[4]，術(shù)后內(nèi)服活血祛瘀湯患者34例（58膝）設(shè)為觀察組，行單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者34例（62膝）設(shè)為對照組。2組在年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準

本研究診斷根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》及（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會）中擬定的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準[5-6]。西醫(yī)診斷標準：1）在1個月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及反復(fù)發(fā)作;2）在不同體位，如站立以及負重狀態(tài)下，輔助檢查X線片則會反映出軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄、出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊性病變以及關(guān)節(jié)緣骨贅形成;3）實驗室檢查結(jié)果顯示白細胞少于2 000個/mL，為了保證結(jié)果準確，結(jié)果一般要求檢測≥2次;4）患者年齡≥40歲;5）晨僵持續(xù)狀態(tài)≤3 min;6）膝骨性關(guān)節(jié)炎患者活動時感受到骨擦感或聽到骨擦音。結(jié)合患者不同臨床癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果以及結(jié)合臨床輔助檢查，患者符合其中1、2，或者1、3、5、6，以及1、4、5、6的患者，即可被診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]：1）膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹及脛軟膝酸的患者;2）伴有膝骨關(guān)節(jié)肥大及活動受限的患者;3）舌診中表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白或者紫黯，舌苔通常表現(xiàn)為薄或者薄膩，脈象滑、沉細或者澀的患者則被視為膝骨性關(guān)節(jié)炎。本研究將根據(jù)中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)診斷標準共同診斷。

1.3?納入標準

納入標準：1）診斷明確的單側(cè)或者雙側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者;2）將針對膝關(guān)節(jié)臨床輔助檢查X線片進行分級，分為Ⅱ～Ⅲ級;3）治療前未服用過其他藥物。

1.4?排除標準

1）本身患有類風(fēng)濕或者關(guān)節(jié)炎患者;2）骨結(jié)核及骨腫瘤患者;3）同時排除有關(guān)節(jié)間隙狹窄或者有繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)損傷患者;4）合并心腦血管、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;5）肝、腎等功能障礙者及服藥依從性差的患者。

1.5?脫落與剔除標準

1）患者治療期間出現(xiàn)內(nèi)分泌疾病者;2）治療期間出現(xiàn)外傷者;3）治療期間進行外科手術(shù)者;4）治療期間檢查出惡性腫瘤者。

1.6?治療方法

2組患者均行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者仰臥位于手術(shù)臺上，硬膜外麻醉，在患者患肢的大腿根部固定氣囊止血帶，將患者患肢膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，患肢自然下垂，進行手術(shù)常規(guī)消毒及鋪巾，將氣囊充氣。常規(guī)使用關(guān)節(jié)鏡選擇前內(nèi)及前外側(cè)，入路后使用生理鹽水大量清洗關(guān)節(jié)，再按順序進行全面檢查，查看關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞程度、游離體游離情況、半月板的損傷程度以及滑膜增生及破壞等。根據(jù)患者具體病情進行手術(shù)路徑選擇，在手術(shù)過程中使用大量生理鹽水進行清潔，以免關(guān)節(jié)內(nèi)殘留碎片或者游離體等。手術(shù)結(jié)束以后，及時檢查膝關(guān)節(jié)的活動度是否正常，是否能進行正常的被動活動等，確認患肢關(guān)節(jié)無異?？▔杭皬楉懞螅M行傷口縫合，為了避免術(shù)后大量出血，一般在患處使用彈性繃帶切口進行加壓包扎，所有步驟結(jié)束后，手術(shù)完畢。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后2組患者常規(guī)使用抗生素4～5 d，在患處設(shè)置引流管引流24～36 h，再拔除，拔管以后再進行股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)束手術(shù)3 d后可以逐步下床，進行簡單肢體活動，可根據(jù)患者不同情況，選擇注射玻璃酸鈉注射液潤滑關(guān)節(jié)。觀察組患者在手術(shù)后2 d，在與對照組治療完全相同的基礎(chǔ)上，加服醫(yī)院自行擬制的中草藥活血祛瘀湯劑（藥材購置北京同仁堂）（黃芪30 g、獨活30 g，防風(fēng)、當(dāng)歸各20 g，懷牛膝、杜仲、川芎各15 g，炒五靈脂、蒼術(shù)、田七、赤芍各12 g，甘草10 g）。使用過程中可根據(jù)患者的不同情況進行辨證加減。由我院骨科護理人員進行水煎服，每日1劑，分早、中、晚3次服用，200～250 mL/次，14 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程，結(jié)束后10～12 d進行拆線。

1.7?觀察指標

觀察骨骼代謝情況，監(jiān)測骨代謝指標。骨代謝指標包括血清中COMP，CTX-Ⅱ，CTX-Ⅰ和MMP-3檢測結(jié)果[7]，在治療前后選取患者6 mL靜脈血，采用CTK120C自動脫蓋離心機（湘儀集團）離心試驗進行血清分離，實驗試劑通常在室溫下可保存8 h，為了保證實驗結(jié)果準確性，將試劑放置在-70 ℃條件下進行保存。試劑盒（北京榮志海達生物科技有限公司，2012第2402665號）;美國GE酶標儀（Lunar Prodigy），意大利SABA自動生化分析儀（AMS，Analyzer Medical System），具體方法及步驟可按照試劑盒說明書進行操作[8]。炎性反應(yīng)遞質(zhì)檢測患者治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.8?療效判定標準

手術(shù)后6個月即可參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的具體原則進行療效判定，具體細分為治愈、顯效、有效、無效4個標準[9]。中醫(yī)證候中（KSS評分）≥90%的患者視為治愈;癥狀或者體征有明顯減輕，無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)主動或者被動活動基本正常且中醫(yī)證候中（KSS評分）減分率達到71%～90%的患者視為顯效;患者疼痛癥狀基本消失，不能進行正常的關(guān)節(jié)主動或者被動活動及活動受限且中醫(yī)證候中（KSS評分）減分率只有30%～70%的患者為有效;而未達到有效以上標準的患者則視為無效[10]。將治愈率、顯效率以及有效率相加即可得到患者臨床總有效率。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者中醫(yī)證候評分比較

治療前，觀察組與對照組夜間臥床休息時疼痛、晨僵或起床后疼痛加重、絞鎖、腫脹以及跛行差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者手術(shù)后6個月臨床療效比較

觀察組與對照組在治愈、顯效、有效以及無效4個等級資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且總有效率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較

治療后觀察組與對照組TNF-α、IL-6顯著改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4?2組COMP，CTX-Ⅱ，CTX-Ⅰ和MMP-3比較

治療后觀察組與對照組COMP、CTX-Ⅱ、CTX-Ⅰ、MMP-3改善效果比治療前顯著，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是目前臨床上常用的微創(chuàng)清理術(shù)，改善關(guān)節(jié)磨損、半月板損傷以及清除異常增生組織等增加關(guān)節(jié)主動或者被動活動度，延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展，避免或者推遲膝關(guān)節(jié)置換[11]。骨科醫(yī)師通過對膝關(guān)節(jié)的修護，改善臨床癥狀，達到治愈患者的目的。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)近幾年在臨床上廣泛推廣使用，但手術(shù)只能暫時控制臨床癥狀，不能從根本上逆轉(zhuǎn)KOA的病理進程[12]，患者受不同致病因素影響，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)有效率離散可能性增大[13]。手術(shù)后可根據(jù)患者不同情況，選擇聯(lián)合治療方法，加強術(shù)后功能鍛煉、減少膝關(guān)節(jié)負重、注射藥物等方式取得更顯著的療效。

從傳統(tǒng)中醫(yī)層面，沒有明確骨性關(guān)節(jié)炎的具體診斷，但根據(jù)患者的臨床癥狀及臨床表現(xiàn)來看，應(yīng)該從屬于“骨痹”與“筋傷”范疇，病理因素?zé)o非與年老體衰、正氣不足從而外感六邪以及長時間的關(guān)節(jié)磨損有關(guān)[14]。在中醫(yī)理論中“腎”和“脾”具有非常重要的作用，一個為先天之本，一個為后天之基。只有當(dāng)兩者都強健的情況下，人體才不易受外邪侵襲。首先腎主骨、生髓。人體骨骼生長、發(fā)育及后天修復(fù)很大程度上都需要腎氣的滋養(yǎng)，腎氣不充，則骨不生。脾乃氣血生化之源，老年人脾腎虧虛、脾虛不健、導(dǎo)致氣血生化不足，骨失所養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)痹阻，日久則血瘀，加之正氣不足，風(fēng)寒濕邪性質(zhì)沉降，通常易侵襲人體下部及關(guān)節(jié)處。此病的病機在中醫(yī)的范疇里屬肝腎不足以及氣滯血瘀，病理因素有很多，濕、熱、痰等都可能導(dǎo)致此病的發(fā)生[15-16]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在手術(shù)前患者關(guān)節(jié)內(nèi)可能已經(jīng)存在關(guān)節(jié)積液，手術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹、積液等情況也很大程度上證明了氣滯血瘀的情況，所以在治療本病的過程中調(diào)補肝腎，理氣除濕，標本兼治能夠使中醫(yī)證候評分得到改善[17-18]。

COMP，CTX-Ⅱ，CTX-Ⅰ和MMP-3四項指標充分反映了患者骨代謝水平，通過減少軟骨丟失量、降低Ⅱ型小分子多肽水平、檢測骨吸收指標等反映出臨床治愈療效，根據(jù)觀察組及對照組治療結(jié)果顯示，治療后再次觀察患者血清中COMP，CTX-Ⅱ，CTX-Ⅰ及MMP-3指標均有明顯下降。本研究結(jié)果表明，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后使用中草藥活血祛瘀湯劑有利于調(diào)節(jié)患者骨代謝指標，改善患者關(guān)節(jié)癥狀。

綜上所述，中草藥方劑活血祛瘀湯在KOA術(shù)后治療過程中可以幫助患者更好的恢復(fù)、改善關(guān)節(jié)狀況、促進骨關(guān)節(jié)愈合、防止病情再復(fù)發(fā)等。

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