李志強　邢紅霞

摘要?目的：探討溫陽通脈方聯(lián)合抗抑郁藥及認(rèn)知行為干預(yù)治療恐懼性姿勢性眩暈（PPV）的臨床療效。方法：選取2015年6月至2017年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的PPV患者78例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組39例，對照組采用抗抑郁藥及認(rèn)知行為干預(yù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予溫陽通脈湯加減治療，連續(xù)治療4周，隨訪6個月。治療前后采用國際眩暈評分量表（DHI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定患者的臨床癥狀及心理狀態(tài)改善情況，檢測并比較2組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，統(tǒng)計2組臨床療效及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療后，觀察組臨床總有效率89.74%，明顯高于對照組的69.23%（P<0.05）。治療后2組軀體癥狀評分、心理因子評分、社會功能評分、DHI總分、HAMD評分及HAMA評分均較治療前明顯下降（P<0.01），且觀察組各項評分均低于對照組（P<0.05或P<0.01）。治療后對照組各項凝血功能指標(biāo)無明顯變化（P>0.05），觀察組PT、APTT明顯延長，且長于對照組，F(xiàn)IB及D-D水平明顯降低，且低于對照組（P<0.01）。隨訪期間，觀察組、對照組復(fù)發(fā)率分別為12.82%、17.95%，2組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）結(jié)論：PPV患者在抗抑郁藥及認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽通脈方治療效果顯著，不僅有效降低患者各種負(fù)面情緒，同時改善了血液高凝狀態(tài)及眩暈癥狀，具有一定的臨床推廣價值。

關(guān)鍵詞?恐懼性姿勢性眩暈;溫陽通脈方;認(rèn)知行為干預(yù);焦慮;抑郁

Clinical Study on Wenyang Tongmai Decoction Combined with Antidepressants and Cognitive Behavior Intervention on Phobic Postural Vertigo Patients

Li Zhiqiang1，Xing Hongxia2

（First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100，China）

Abstract?Objective：To explore the clinical effect of Wenyang Tongmai Decoction combined with antidepressants and cognitive behavior intervention on phobic postural vertigo （PPV） patients.Methods：A total of 78 cases of PPV patients in First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from June 2015 to June 2017 were selected and randomly divided into the control group （n=39） and the observation group （n=39）.The control group was treated with antidepressants and cognitive behavior intervention，and the observation group was treated with Wenyang Tongmai Decoction on the basis of the control group，and continuously treated for 4 weeks，followed up for 6 months.The clinical symptoms and mental status of the patients were assessed by the Dizziness Handicap Inventory （DHI），the Hamilton Depression Scale （HAMD） and the Hamilton Anxiety Scale （HAMA） before and after treatment，the changes of coagulation function before and after treatment were detected and compared.The clinical efficacy and recurrence of the 2 groups were analyzed.Results：After treatment，the total effective rate in the observation group was 89.74%，which was significantly higher than 69.23% in the control group （P<0.05）.After treatment，physical symptoms，psychological factor scores，social function scores，DHI total score，HAMD score and HAMA score in the 2 groups were significantly decreased than before treatment （P<0.01），and the scores in the observation group were lower than the control group （P<0.05 or P<0.01）.After treatment，there was no significant change in the coagulation function of the control group （P>0.05），compared with before treatment and the control group，the levels of PT and APTT in the observation group prolonged，the levels of FIB and D-D were significantly decreased than before treatment and lower than the control group （P<0.01）.During the follow-up period，the relapse rates of the observation group and the control group were 12.82% and 17.95% respectively，and there was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Wenyang Tongmai Decoction combined with antidepressants and cognitive behavior intervention on PPV has significant curative effects，which can improve the patients′ vertigo symptoms and hypercoagulable state of blood，reduce the negative emotions such as anxiety and depression，and have certain clinical promotion value.

Key Words?Phobic postural vertigo; Wenyang Tongmai Decoction; Cognitive behavior intervention; Anxiety; Depression

中圖分類號：R255.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.045

恐懼性姿勢性眩暈（Phobic Postural Vertigo，PPV）是臨床慢性頭暈患者的常見病因之一，患者多數(shù)前庭功能正常，但疾病發(fā)作時會出現(xiàn)主觀上的步態(tài)不穩(wěn)及搖晃感，通常并無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;中年人群為PPV主要發(fā)患者群[1]。Staab J P等研究表明[2]，PPV實質(zhì)是一種神經(jīng)精神性眩暈，主要因患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理疾患，臨床常與良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）相混淆。從中醫(yī)學(xué)的角度分析，PPV屬“眩暈”范疇，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等為其病機，溫陽通脈方具有健脾益氣、活血養(yǎng)血的功效，治療脾腎陽虛型眩暈具有顯著療效[3]。在長期臨床實踐中，筆者在抗抑郁及認(rèn)知行為干預(yù)治療的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)治療眩暈的優(yōu)勢，同時結(jié)合溫陽通脈方治療PPV，極大地改善了患者的臨床癥狀，效果顯著?，F(xiàn)將治療方法及結(jié)果整理報道如下。

1?資料與方法

1.1&nbsp;一般資料?選取2015年6月至2017年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的PPV患者78例為研究的研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男27例，女12例;年齡39～75歲，平均年齡（56.92±4.52）歲;病程3個月至6.27年，平均病程（3.66±2.11）年;合并高血壓17例，糖尿病12例，頸椎病10例，高血脂10例，冠心病7例;輕度眩暈14例，中度眩暈19例，重度眩暈6例;觀察組中男26例，女13例;年齡38～74歲，平均年齡（57.89±4.75）歲;病程3個月至6.46年，平均病程（3.43±2.33）年;合并高血壓16例，糖尿病14例;頸椎病12例，高血脂12例，冠心病8例;輕度眩暈14例，中度眩暈20例，重度眩暈5例;2組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（倫理審批號：20150420）。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)診斷參照《眩暈》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》[5]進(jìn)行診斷，屬脾腎陽虛型眩暈，病參照國外PPV的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷：1）站立或行走時出現(xiàn)主觀失衡與短暫的頭暈;2）病程持續(xù)時間長，通常為急性發(fā)作，對社交場合或周圍環(huán)境敏感性高;3）通常伴有焦慮、抑郁及自主神經(jīng)癥狀等表現(xiàn);4）對疾病有恐懼性回避，精神壓力較大，且具有強迫型人格特質(zhì);5）有原發(fā)性前庭功能障礙史。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合1.2中的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35～75歲者;所有患者均簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?頭顱影像學(xué)檢查異常者;合并慢性中耳炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;伴有嚴(yán)重的肝腎及心腦血管急慢性病者;妊娠或哺乳期女性;對治療中所用藥物有過敏現(xiàn)象者等。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?治療依從性差無法完成整個治療者;中途主動退出本次研究者;因服用其他藥物影響本研究結(jié)果者等。

1.6?治療方法?2組患者均給予甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040130]，6 mg/次，3次/d，飯后服用;艾司西肽普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080599），10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療4周。認(rèn)知行為干預(yù)療法：1）認(rèn)知教育：幫助患者建立正確的疾病及自我認(rèn)知模式，了解患者的個性特征及對疾病的認(rèn)知，引導(dǎo)其向積極的情緒轉(zhuǎn)變。2）心理及情感關(guān)愛：制定針對性的心理護(hù)理方案，獲得患者的信任，促使患者積極配合治療工作的開展，注重溝通時的態(tài)度、語氣。3）行為強化：改變患者不良的心理行為習(xí)慣，講解治療效果顯著的病例，指導(dǎo)其正確的看待事物，積極面對治療中遇到的問題。30～50 min/次，1次/周，連續(xù)治療4周。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上給予溫陽通脈方：熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、黃芪、炙甘草各15 g，丹參、制附子、肉桂、鹿角膠、當(dāng)歸、人參、阿膠、桂枝各10 g，每日1劑，以水煎至200 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療28 d。辨證加減：急躁易怒且舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦者，加柴胡、郁金、木香等;舌干紅，少苔，脈弦細(xì)，夜不能寐者，加酸棗仁、麥冬等。2組患者均隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

1.7?觀察指標(biāo)?采用國際眩暈評分量表（DHI）評價患者治療前后臨床癥狀改善情況，主要包括眩暈、情感、功能及軀體，分?jǐn)?shù)越低患者病情程度越低;采用漢密爾頓焦慮自評量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁自評量表（HAMD）評定心理狀態(tài)，分值越高，患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重;采集2組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，枸櫞酸鈉抗凝劑處理后，離心分離血漿，檢測凝血指標(biāo)，主要包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）等;統(tǒng)計治療后隨訪期間患者復(fù)發(fā)情況。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估方案》[7]自擬療效評價標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過治療患者眩暈及其他臨床癥狀均完全消失為痊愈;經(jīng)過治療，患者變換頭部位置后仍有頭昏癥狀，不平衡感及輕微短暫眩暈感，但較治療前明顯減輕為有效;治療后眩暈發(fā)作次數(shù)無減少，癥狀無減輕甚或加重為無效?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?觀察組治療后統(tǒng)計結(jié)果顯示其臨床總有效率為89.74%，明顯高于對照組的69.23%（P<0.05）。見表1。

2.2?治療患者前后2組患者DHI評分比較?治療后2組軀體癥狀評分、心理因子評分、社會功能評分及DHI總分均較治療前明顯下降（P<0.01）;其中觀察組各項評分及DHI總分均低于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.3?治療前后2組患者HAMD、HAMA評分比較?治療后2組HAMD、HAMA評分均均較治療前明顯下降（P<0.01），其中觀察組各項評分均低于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表3。

2.4?治療前后2組患者凝血功能指標(biāo)變化?治療后對照組各項凝血功能指標(biāo)無明顯變化（P>0.05），觀察組PT、APTT明顯延長，且長于對照組，F(xiàn)IB及D-D水平明顯降低，且低于對照組（P<0.01）。見表4。

2.5?治療后復(fù)發(fā)率比較?隨訪6個月期間，觀察組、對照組復(fù)發(fā)率分別為12.82%（5/39）、17.95%（7/39），2組間復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3?討論

PPV是在軀體疾病、精神因素等多種因素作用下導(dǎo)致的一種病態(tài)性代償癥候，Bisdorff等[8]研究后認(rèn)為，PPV并非屬于單純的神經(jīng)耳科疾病;患者對周圍物體運動高度敏感，但神經(jīng)影像學(xué)檢查及行為評估通常正常，情感障礙及高焦慮特質(zhì)可提高臨床PPV的發(fā)病風(fēng)險[9-10]。Obermann等[11]研究結(jié)果顯示，PPV占3 113例眩暈患者的23%;BPPV占14%，其他主要治病因素包括梅尼埃病、單側(cè)前庭病、前庭中樞性疾病、前庭性偏頭痛等。精神心理因素在PPV的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，持續(xù)的眩暈可激活機體威脅-焦慮系統(tǒng)，使易感人群向持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈或PPV發(fā)展。王霞等[12]、陳淑燕等[13]研究表明，個人認(rèn)知程度可決定其情緒和行為，認(rèn)知行為療法可通過改變?nèi)说恼J(rèn)知和觀念來糾正不良情緒和行為。

中醫(yī)認(rèn)為瘀血內(nèi)停、氣血虧虛導(dǎo)致眩暈的發(fā)生，血溢于脈則為離經(jīng)之血，當(dāng)以益氣養(yǎng)血、燥濕化痰為治[14-15]。楊仁齋指出“疲血致眩，肝腎陰虛，以腎為本”，“癖滯不行，皆能眩暈”，《丹溪心法》中“無痰不作?！?，痰飲可致眩暈形成痰瘀互結(jié)，痰瘀相關(guān)與津血同源相似，津液與血，均屬陰精，津血留滯即為痰為瘀[16-17]。溫陽通脈方將炙甘草湯及右歸飲合方，炙甘草湯可滋陰復(fù)脈、益氣養(yǎng)血，對氣虛血少型心律失常證等缺血性心腦血管病治療效果顯著;右歸飲為溫腎之經(jīng)典方劑，對水腫、頭痛、腰痛、遺精、不孕、陽痿、月經(jīng)帶下等脾腎陽虛型諸疾證均有良好治療作用;溫陽通脈方將2方合用，兼補氣血陰陽，陰中求陽、補而不滯，同時具有開竅醒神、寧神益智的良好功效[18]。周曉偉[19]應(yīng)用溫陽通脈顆粒治療脾腎陽虛型缺血性中風(fēng)合并輕度血管性認(rèn)知障礙患者，明顯改善了患者的中醫(yī)癥狀，提高了患者的認(rèn)知水平及日常生活自理能力，且安全性高。本研究結(jié)果中，治療后，觀察組臨床總有效率89.74%，明顯高于對照組的69.23%;治療后2組軀體癥狀評分、心理因子評分、社會功能評分、DHI總分、HAMD評分及HAMA評分均較治療前明顯下降，且觀察組各項評分均低于對照組。表明溫陽通脈方聯(lián)合抗抑郁藥及認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善PPV患者的臨床癥狀，并通過整體調(diào)節(jié)患者身體功能的途徑進(jìn)而增強患者的心理狀態(tài)，降低抑郁焦慮等不良情緒的程度。另外本研究結(jié)果顯示，治療后對照組各項凝血功能指標(biāo)無明顯變化，而觀察組PT、APTT、FIB及D-D等凝血功能指標(biāo)水平有了顯著的改善，表明PPV患者的治療中加用溫陽通脈方可更有效的改善患者血液高凝狀態(tài)，改善血流動力學(xué)，提高腦組織局部血流灌注，緩解臨床癥狀，可能與溫陽通脈方中阿膠、丹參、肉桂、制附子可抗血小板聚集、改善血液循環(huán)[20];當(dāng)歸可保護(hù)心肌缺血、增加冠脈血流量;黃芪和紅參可抗腦缺血損傷;山茱萸及山藥可抗氧化等藥物作用有極大的相關(guān)性[21]。與張波等[3]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，在抗抑郁藥及認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，PPV患者聯(lián)合應(yīng)用溫陽通脈方治療效果顯著，不僅有效降低患者各種負(fù)面情緒，同時改善了血液高凝狀態(tài)及眩暈癥狀，具有一定的臨床推廣價值。

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