李雪　陳靜　馬放　占永立

摘要?本文從理論與臨床實踐2方面總結(jié)了占永立教授從咽論治IgA腎病的經(jīng)驗。占教授將IgA腎病分為3型進(jìn)行辨證論治：1）肺氣不足，熱毒擾咽證;2）脾氣虛弱，熱邪客咽證;3）腎陰虧虛，余熱留咽證。治療上以清熱解毒利咽為主，兼以扶正，根據(jù)病情靈活選方用藥，取得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞?占永立;IgA腎病;從咽論治;經(jīng)驗;理論;實踐

Theoretical and Practical Experience Exploration and Analysis of Professor Zhan Yongli in the Treatment of IgA Nephropathy Proceeding from Pharynx

Li Xue1，Chen Jing1，Ma Fang2，Zhan Yongli2

（1 Department of Nephrology，South District of Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 102618，China; 2 Department of Nephrology，Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract?This paper summarized the experience of Professor Zhan Yongli in the treatment of IgA nephropathy starting with pharynx in both theoretical and clinical practice.Professor Zhan divides IgA nephropathy into 3 types for treatment based on syndrome differentiation：1）insufficient lung qi and heat toxin disturbing pharynx syndrome;2）spleen qi deficiency and pathogenic heat lingering pharynx syndrome;3）deficiency of kidney yin and residual heat retaining pharynx syndrome.Accordingly，clearing heat，resolving toxin and relieving sour throat are the main treating methods，accompanied by reinforcing heath qi.In clinical practice，the prescriptions are flexibly selected in line with the condition of the disease，thus better clinical efficacy can be achieved.

Key Words?Zhan Yongli; IgA nephropathy; Treatment from pharynx; Experience; Theory; Practice

中圖分類號：R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.046

IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)和（或）毛細(xì)血管袢IgA沉積為特征的常見原發(fā)性腎小球疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能損傷。IgA腎病是導(dǎo)致我國終末期腎臟病的主要原因之一[1]，該病好發(fā)于青壯年，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與黏膜免疫功能異常有一定的關(guān)聯(lián)[2]。占永立教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、科研、教學(xué)工作，反復(fù)鉆研經(jīng)典，不斷探索IgA腎病的中醫(yī)治療，特別是對IgA腎病從咽論治有較為獨到的見解，并取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將占教授從咽論治IgA腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1?IgA腎病從咽論治的理論認(rèn)識

IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“尿血”“腰痛”等范疇，病位主要在腎，涉及肺、脾等臟腑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”[3]，“邪之所湊，其氣必虛”[4]。占教授認(rèn)為IgA腎病的病因有外內(nèi)2端，感受外邪如風(fēng)邪、濕邪、熱毒等是IgA腎病的外因;肺、脾、腎3臟功能失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、情志不暢、飲食失常等為發(fā)病內(nèi)因。內(nèi)外因共同作用導(dǎo)致IgA腎病發(fā)生、發(fā)展。

1.1?肺腎相屬，肺上開于咽?外邪在IgA腎病發(fā)病中起到重要作用。占教授認(rèn)為外邪是IgA腎病發(fā)病的主要誘因，亦是疾病反復(fù)發(fā)作的重要因素[5]。外邪中“風(fēng)為六淫之首”，常挾他邪（熱、毒、濕等）致病傷人，從皮毛、玄府而入，先傷皮腠，內(nèi)束于肺，下移于腎，正如《身經(jīng)通考》云：“腎病必先求之于肺”[6]?！鹅`樞·本輸篇》曰：“少陰屬腎，腎上連肺”[7]。肺腎兩臟經(jīng)脈相通，且中醫(yī)五行屬性中，肺金與腎水互為母子關(guān)系，兩者相須為用。故肺腎兩臟關(guān)系密切，相輔相成。外邪犯肺，肺衛(wèi)不固，肺失宣降，循經(jīng)脈入里，致三焦氣化不利，水液運化失常而發(fā)為IgA腎病。肺上開于咽，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”[8]。外邪誘發(fā)IgA腎病，臨床上多出現(xiàn)咽部相關(guān)癥狀，如外感風(fēng)熱、火熱等邪，可灼傷脈絡(luò)，加之熱邪蘊久成毒，患者可出現(xiàn)急性咽炎、扁桃體炎等，臨床多表現(xiàn)為咽干、咽紅、咽痛，口干渴，小便短赤，大便秘結(jié)等，正如《諸病源候論·喉痹候》曰：“風(fēng)毒客于喉間，氣結(jié)蘊久而生熱”[9]。

1.2?咽腎經(jīng)脈相連?《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”[7]。朱丹溪亦曰：“咽喉者一身總要”。故感受外邪后亦可從口鼻、進(jìn)而過咽喉而入誘發(fā)疾病。《靈樞·經(jīng)脈》中載：“足少陰之脈：起于小指之下，斜走足心……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”[7]?？梢姟把屎韺倌I所主”，其與腎臟通過腎經(jīng)連屬，邪毒由腎之經(jīng)絡(luò)，進(jìn)犯于腎。故見咽喉受邪，循經(jīng)至腎;腎臟受邪，循經(jīng)至咽喉。《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主腎所生病者……。咽腫上氣，嗌干及痛……”[7]?！动冡t(yī)大全》亦云：“凡喉痛者，皆少陰之病”[10]。故臨床上腎臟為病，可表現(xiàn)于咽喉，如若腎精不足，則咽喉可因失于陰精的濡養(yǎng)而咽喉干燥;亦可因腎陰不足，相火無制，虛火上炎，上攻咽喉而發(fā)病。

1.3?黏膜免疫異常與邪客咽喉密切相關(guān)?從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論而言，IgA腎病常發(fā)生于上呼吸道、胃腸道以及泌尿系統(tǒng)等感染后，占教授認(rèn)為黏膜免疫調(diào)節(jié)異常與IgA腎病發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)聯(lián)。IgA腎病的發(fā)生正是源于IgA分子的異常及其在腎小球系膜區(qū)的沉積，尤以多聚IgA1為主。有關(guān)研究[11]表明，感染誘發(fā)IgA腎病患者在抗原刺激下，黏膜相關(guān)淋巴組織中漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA，沉積在腎臟系膜區(qū)，進(jìn)而出現(xiàn)的腎小球炎性反應(yīng)，嚴(yán)重可形成新月體。其他研究[12]表明：IgA腎病患者扁桃體中分泌IgA的細(xì)胞明顯增多，被認(rèn)為是其主要黏膜引發(fā)位點。還有學(xué)者提出，參與黏膜免疫的細(xì)胞分子是中醫(yī)衛(wèi)氣的重要組成基礎(chǔ)[13]。在黏膜相關(guān)組織中，黏膜免疫反應(yīng)一旦發(fā)生，誘導(dǎo)分泌型IgA發(fā)生的CD4+T輔助細(xì)胞（T help cell，Th），Th2的生成相對或絕對增加，進(jìn)而誘導(dǎo)IgA糖基化異常，IgA異常糖基化后易在腎小球系膜區(qū)沉積，從而加重腎小球?qū)τ贗gA免疫復(fù)合物的炎性反應(yīng)[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病中醫(yī)證型與黏膜免疫異常間有一定關(guān)聯(lián)，其中肺氣虧虛、外感風(fēng)熱毒邪與黏膜免疫異常關(guān)系最為密切[15]。由此可見，黏膜免疫功能紊亂是IgA腎病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。占教授從調(diào)節(jié)黏膜免疫異常著手，尋找治療IgA腎病關(guān)鍵靶點，提出中醫(yī)從咽論治IgA腎病的思想，以期減少IgA腎病發(fā)生、延緩其病程進(jìn)展，為IgA腎病的中醫(yī)防治提供新思路、新方法。

2?病例詳情

IgA腎病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（Angiotonin Receptor Blocker，ARB）、糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等，目的在于控制血壓、減少蛋白尿，從而延緩IgA腎病的病程進(jìn)展。中醫(yī)從咽論治IgA腎病，在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、減輕藥物不良反應(yīng)等方面顯示出一定的優(yōu)勢，相關(guān)臨床和實驗研究亦證實了從咽論治IgA腎病的臨床療效和初步機(jī)理。占教授應(yīng)用益氣清熱法對30例氣虛外感風(fēng)熱型IgA腎病患者治療結(jié)果顯示：益氣清熱解毒法可有效減少患者的中醫(yī)癥候積分、降低24 h蛋白尿定量、提高血漿白蛋白[16]。實驗研究結(jié)果證實：益氣清熱解毒法可明顯減少實驗大鼠腎小球系膜區(qū)內(nèi)IV型膠原、纖維連接蛋白、層黏連蛋白等含量，其有一定抑制細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular Matri，ECM）主要成分如IV型膠原的作用，從而延緩疾病的病程進(jìn)展[17]。

占教授認(rèn)為IgA腎病從咽論治宜依據(jù)病情靈活選方用藥，臨床上大致分為肺氣不足，熱毒擾咽證;脾氣虛弱，熱邪客咽證;腎陰虧虛，余熱留咽證3型。具體辨證論治如下。

2.1?肺氣不足，熱毒擾咽證

主癥：神疲乏力，易汗出，時有外感，口干，咽部紅腫疼痛，肉眼或鏡下血尿，不同程度泡沫尿，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

中醫(yī)治則：益氣固表，清熱解毒。

方藥：玉屏風(fēng)散合銀翹散加減。藥用生黃芪12 g、生白術(shù)12 g、防風(fēng)9 g、金銀花15 g、連翹15 g、山梔子12 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、小薊15 g、蘆根15 g、白茅根30 g、炙甘草6 g。

驗案舉例：患者，女，20歲，2016年1月18日初診。主訴：神疲乏力1年，加重伴咽痛、肉眼尿血2 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力、腰酸痛，小便泡沫多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：PRO 2+，RBC 226.5/μL。臨床診斷為慢性腎小球腎炎，腎活檢病理診斷為局灶增生性IgA腎病。長期服用纈沙坦片治療，24 h尿蛋白定量維持在0.6～1.3 g，腎功能正常。2 d前不慎感冒至我院就診，初診癥見：低熱、神疲乏力，自汗，平素易感冒，咽喉腫痛，納眠可，肉眼血尿，尿中泡沫多，大便偏干，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)。既往扁桃體炎反復(fù)發(fā)作2年。查體：體溫：37.8 ℃，血壓：105/70 mm Hg，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。尿常規(guī)：PRO 2+，RBC 217.5/μL。24 h尿蛋白定量：1.5 g/24 h。血常規(guī)+CRP：Hb 135 g/L，WBC 5.7×109/L，RBC 4.3×1012/L，PLT 211×109/L，LY% 32.8%，NEU% 59.3%，CRP 3.24 mg/L。血生化：ALT 11 u/L，AST 18 u/L，ALB 37.6 g/L，SCr 68 μmoL/L，UA 321 μmoL/L。中醫(yī)診斷為腎風(fēng)，辨證為肺氣虧虛，外感風(fēng)熱，熱傷血絡(luò)。中醫(yī)急則治標(biāo)，先以清熱解毒、涼血止血為法。方以銀翹散合小薊飲子加減。處方：金銀花15 g、連翹15 g、山梔子12 g、生石膏30 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、小薊15 g、炒浦黃12 g、蘆根15 g、白茅根30 g、淡竹葉6 g、車前草15 g、滑石15 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月25日二診：患者用藥后體溫正常，咽喉腫痛明顯好轉(zhuǎn)，腰酸痛、神疲乏力均較前緩解，自汗較前好轉(zhuǎn)，肉眼血尿消失，尿黃，大便仍偏干，雙下肢水腫較前減輕，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。復(fù)查尿常規(guī)：PRO 1+，RBC 35.5/μL。24 h尿蛋白定量：0.9 g/24 h。見效守方加減，上方減生石膏、炒浦黃、滑石，加火麻仁30 g以潤腸通便。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年2月8日三診：患者服藥2周后，神疲乏力、腰酸痛明顯緩解，仍易汗出，稍感咽干痛，納可，雙下肢水腫消失，小便淡黃，大便正常，1次/d，舌質(zhì)淡紅，苔薄略黃，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：PRO 1+，RBC 27.5/μL。24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。血生化：ALB 39.6 g/L，SCr 52 μmoL/L，CRP 0.7 mg/L。中醫(yī)辨證屬肺氣不足，熱毒擾咽;治則以益氣固表，清熱解毒利咽為法，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。方以玉屏風(fēng)散合銀翹散加減。處方：生黃芪12 g、生白術(shù)12 g、防風(fēng)9 g、金銀花15 g、連翹15 g、山梔子12 g、薄荷6 g、牛蒡子6 g、淡豆豉6 g、蘆根15 g、炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎服。此后長期門診隨診，病情平穩(wěn)。

按語：本例年輕女性IgA腎病患者，平素易感冒，自汗，反復(fù)扁桃體發(fā)炎，咽部紅腫疼痛，中醫(yī)辨證屬肺氣不足，熱毒擾咽證。但本次發(fā)病時以咽喉部癥狀突出，并出現(xiàn)肉眼血尿。因此急性發(fā)作期治療以咽喉部為主，遂先用清熱解毒藥攻之，如金銀花宣散風(fēng)熱，清解血毒，有“頓解毒邪”之功;連翹、山梔子清熱解毒，散結(jié)消腫;薄荷、牛蒡子等為清熱利咽之要藥，共解外感風(fēng)熱之毒。但患者本質(zhì)為肺氣不足，攻逐之余不忘護(hù)正，故后期兼以固護(hù)肺衛(wèi)，中醫(yī)治則以益氣固表，清熱解毒利咽為法，其中黃芪性甘，微溫，益氣固表之要藥，生白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)祛風(fēng)解表，諸藥合用，共奏益氣固表之功，安內(nèi)攘外并用，有效扼制IgA腎病的發(fā)生、發(fā)展。

2.2?脾氣虛弱，熱邪客咽證

主癥：神疲乏力，腹脹、納差，偶爾腸鳴，咽部紅腫疼痛，小便有泡沫，大便稀溏或正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)滑。

中醫(yī)治則：健脾益氣，清熱解毒。

方藥：參苓白術(shù)散合五味消毒飲加減。藥用黨參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆12 g、山藥15 g、薏苡仁9 g、蓮子肉9 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、甘草6 g。

驗案舉例：

患者，男，66歲。2017年1月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿1月余。患者1月余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)小便泡沫多，外院查血常規(guī)：Hb 139 g/L，WBC 4.7×109/L，RBC 4.6×1012/L，PLT 229×109/L，LY% 29.7%，NEU% 59.1%。尿常規(guī)：PRO 3+，RBC 37.7/μL。24 h尿蛋白定量：2.9 g/24 h。血生化：SCr 59 μmoL/L，UA 328 μmoL/L，ALB 41.5 g/L。免疫學(xué)指標(biāo)均正常。腎活檢病理診斷為輕度系膜增生性IgA腎病。予口服厄貝沙坦片150 mg 1次/d，2周后復(fù)查24 h尿蛋白定量：1.9 g/24 h。為求中醫(yī)進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診至我院。初診時癥見：神疲乏力，咽干、咽痛，腹部脹滿，腸鳴，納差，眠可，小便泡沫多，大便質(zhì)稀不成形，2～3次/d，舌質(zhì)淡紅，苔稍黃膩，脈細(xì)滑?；颊咂剿匾赘忻?。查體：體溫：36.7 ℃，血壓：130/78 mm Hg，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙下肢不腫。中醫(yī)診斷為慢腎風(fēng)，辨證為脾氣虛弱，熱邪結(jié)咽。治以健脾益氣、寒熱平調(diào)，解毒利咽為法。處方：黨參15 g，生白術(shù)15 g、茯苓12 g、干姜6 g、半夏9 g、黃芩9 g、黃連6 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、野菊花12 g、大棗3枚、甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月16日二診：患者服藥后自覺神疲乏力、腹部脹滿、腸鳴、便稀等癥均明顯好轉(zhuǎn)，納食較前有所增加，仍咽干、咽痛，小便泡沫較多，舌質(zhì)偏紅，苔黃略膩，脈細(xì)滑。復(fù)查尿常規(guī)：PRO 1+，RBC 28/μL。24 h尿蛋白定量：1.2 g/24 h?；颊咂馓澨摗⒑疅徨e雜癥狀緩解，但熱毒結(jié)咽癥狀仍較明顯，故上方去干姜，加紫花地丁15 g、車前草15 g，增強清熱解毒利濕之功。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月30日三診：患者服藥2周后咽干、咽痛均好轉(zhuǎn)，納眠正常，小便泡沫明顯減少，大便調(diào)，1次/d，舌質(zhì)淡紅，苔略膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨證脾氣不足，熱邪客咽。中醫(yī)治則健脾益氣，清熱解毒利咽。藥用黨參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、陳皮12 g、香附12 g、半夏6 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、炙甘草6 g。上方加減治療3個月，監(jiān)測24 h尿蛋白定量波動在0.6～0.9 g之間，病情穩(wěn)定。

按語：本例為老年男性IgA腎病患者，首診時患者除小便泡沫多外，伴神疲乏力，咽干痛，腹部脹滿，腸鳴，大便稀溏為主證，證屬中醫(yī)脾氣虛弱、寒熱錯雜、熱毒客咽，治療標(biāo)本兼顧，選方以四君子湯健脾益氣，半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，五味消毒飲清熱解毒，3方加減共奏健脾益氣、寒熱平調(diào)、解毒利咽之功。后病情不斷變化，但基本病機(jī)為仍脾氣虛弱，尤以熱毒客咽癥狀較為明顯，因此，在清熱解毒利咽的基礎(chǔ)上，依病情變化辨證論治是取效關(guān)鍵。

2.3?腎陰虧虛，余熱留咽證

主癥：腰膝酸痛，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，大便秘結(jié)，血尿時輕時重，小便泡沫時多時少，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

中醫(yī)治則：滋陰降火，清熱利咽。

方藥：知柏地黃湯合升降散加減。藥用知母9 g、黃柏9 g、茯苓9 g、熟地黃24 g、澤瀉9 g、牡丹皮9 g、山藥12 g、山茱萸12 g、白僵蠶6 g、姜黃9 g、蟬蛻3 g、大黃12 g、連翹10 g、金銀花10 g、小薊15 g、炙甘草6 g。

驗案舉例：患者，男，37歲。2017年2月6日初診。主訴：間斷發(fā)熱伴肉眼血尿2周?；颊?周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.4 ℃），次日出現(xiàn)肉眼血尿。于我院門診查血常規(guī)：Hb 131 g/L，WBC 7.7×109/L，RBC 4.1×1012/L，PLT 219×109/L，LY% 22.6%，NEU% 69.1%。尿常規(guī)：PRO 3+，WBC 28.0/μL，RBC 251/μL。24 h尿蛋白定量：3.4 g/24 h。血生化：SCr 62 μmoL/L，UA 377 μmoL/L，ALB 43.6 g/L，CRP 10.2 mg/L。腎活檢病理診斷為系膜增生性IgA腎病。初診癥見：間斷發(fā)熱，少汗，稍感惡寒，頭暈耳鳴，咽喉腫痛，咳嗽，咯黃痰，腰膝酸痛，五心煩熱，納眠可，大便秘結(jié)，1次/2～3 d，肉眼血尿，小便泡沫多，雙下肢輕度水腫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。9年前行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。查體：體溫：37.9 ℃，血壓：150/80 mm Hg。咽部充血明顯，未見雙側(cè)扁桃體，雙下肢輕度可凹性水腫。中醫(yī)診斷為腎風(fēng)，辨證為陰虛火旺、外感風(fēng)熱。中醫(yī)急則治其標(biāo)，先以辛涼宣肺、清熱化痰、解毒利咽為法。處方以麻杏石甘湯合升降散加減。藥用：生麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏30 g、白僵蠶6 g、姜黃9 g、蟬蛻3 g、生大黃12 g、連翹15 g、金銀花15 g、仙鶴草15 g、小薊15 g、玄參15 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年2月13日二診：患者自訴服藥后第3天汗出，惡寒、發(fā)熱?？人缘劝Y緩解，肉眼血尿基本消失，尿中泡沫較前減少，但仍腰酸痛，咽喉腫痛，頭暈耳鳴，口干、口苦，五心煩熱，大便干結(jié)，雙下肢不腫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑略數(shù)。中醫(yī)辨證為邪在少陽，熱毒客咽，腎陰虧虛。治療仍以祛邪為主，中醫(yī)治則以和解少陽、清熱利咽為法。方以小柴胡湯合升降散加減，處方：柴胡24 g、太子參9 g、黃芩9 g、半夏9 g、白僵蠶6 g、姜黃9 g、蟬蛻3 g、生大黃15 g、連翹15 g、金銀花15 g、小薊15 g、生姜9 g、大棗3枚、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年2月27日三診：服藥2周復(fù)診時患者訴口干、口苦、咽喉腫痛、腰膝酸痛較前進(jìn)一步緩解，仍五心煩熱，偶有頭暈，耳鳴好轉(zhuǎn)，無頭痛，無發(fā)熱，納眠可，大便調(diào)，日1行。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。復(fù)查尿常規(guī)：PRO 1+，RBC 29/μL，24 h尿蛋白定量：0.9 g/24 h。中醫(yī)辨證為陰虛火旺，余熱留咽。治宜滋陰降火、清熱利咽。方以知柏地黃湯合升降散加減，藥用：知母9 g、黃柏9 g、茯苓9 g、熟地黃24 g、澤瀉9 g、牡丹皮9 g、山藥12 g、山茱萸12 g、白僵蠶6 g、姜黃9 g、蟬蛻3 g、酒大黃9 g、連翹10 g、金銀花10 g、小薊15 g、仙鶴草15 g、炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎服。后門診隨診，腎功能正常，24 h尿蛋白定量維持在0.5～1.0 g/d。

按語：本例青年男性IgA腎病患者，雖然其中醫(yī)基本病機(jī)為腎陰虧虛、陰虛火旺、余熱留咽，但在急性發(fā)作期患者往往伴外感風(fēng)熱等誘因，此時當(dāng)急則治其標(biāo)，以解表清熱、解毒利咽為主，待患者火熱之邪漸消，再加強滋補腎陰藥物以滋陰降火，驅(qū)邪護(hù)正雙管齊下，保持病情穩(wěn)定。

3?討論

遺傳易感因素是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，黏膜感染是IgA腎病發(fā)病的主要誘因，IgA腎病常發(fā)生于上呼吸道感染、胃腸道感染及泌尿系統(tǒng)感染等。占教授認(rèn)為外邪在IgA腎病發(fā)病中占有重要作用，咽喉為肺衛(wèi)之門戶，肺腎互為母子，肺、腎、咽經(jīng)脈相屬。占教授從咽論治IgA腎病的思路，在治療上既可未病先防，又能達(dá)既病防變之功，驗之于臨床，取得較好的療效，但從咽論治并非一成不變，臨床應(yīng)根據(jù)病情變化靈活選方用藥。

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