余兆安　劉民權(quán)　潘江　葉曉紅　常小榮　章薇

摘要?目的：評價張力平衡針法對腦卒中痙攣狀態(tài)患者肢體運(yùn)動功能及表面肌電的影響。方法：選取2016年1月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中痙攣狀態(tài)患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組采用張力平衡針刺療法，對照組采用常規(guī)針刺療法，2組針刺治療10次為1個療程，并觀察2個療程。比較2組治療前后的改良Ashworth痙攣量表（MAS）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能（F-M）評分、NDS整體評分、總體臨床療效及表面肌電測試RMS值。結(jié)果：1）觀察組總有效率為86.67%，對照組總有效率為73.33%，2組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2）治療后，2組MAS的評分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間比較，觀察組MAS的評分較對照組有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3）2組均能有效改善腦卒中痙攣狀態(tài)患者的簡化F-M評分;與治療前比較，2組治療后簡化F-M評分均有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組治療后改善F-M評分優(yōu)于對照組，觀察組的簡化F-M評分在治療后高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。4）觀察組治療后NDS整體評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與治療前較，2組治療后NDS整體評分均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2種治療方法均能改善NDS整體評分，且觀察組于整體臨床神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。5）與治療前比較，2組治療后肱二頭肌、股四頭肌RMS值均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組治療后肱二頭肌、股四頭肌RMS值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2種治療方法均能改善肱二頭肌、股四頭肌RMS值，且觀察組優(yōu)于對照組。結(jié)論：1）張力平衡針法和常規(guī)針刺法治療腦卒中痙攣狀態(tài)療效良好。2）張力平衡針法和常規(guī)針刺法均能降低神經(jīng)功能缺損的影響以及改善腦卒中痙攣狀態(tài)患者的肢體運(yùn)動功能，且觀察組療效優(yōu)于對照組。

關(guān)鍵詞?腦卒中痙攣狀態(tài);張力平衡針法;表面肌電;腦卒中;運(yùn)動功能

Effects of Tension Balance Acupuncture on Limb Motion Function and Surface EMG in Stroke Spastic State

Yu Zhaoan1，Liu Minquan1，Pan Jiang1，Ye Xiaohong2，Chang Xiaorong1，Zhang Wei1

（1 Department of Acupuncture and Massage，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China; 2 Department of Acupuncture and Moxibustion，Changsha Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China）

Abstract?Objective：To evaluate the effects of tension balance needling on limb motor function and surface electromyography in patients with spastic state of stroke. Methods：A total of 60 patients with spastic state of stroke were included from the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to December 2018，and randomly divided into observation group（30 cases）and control group（30 cases）. In the 2 groups，a course of treatment consisted of 10 times of acupuncture treatment，and 2 courses of treatment were observed. Before and after treatment，the Modified Ashworth Spasm Scale（MAS），F(xiàn)ugl-Meyer Motor Function（F-M）score，NDS overall score，overall clinical efficacy and RMS value of surface electromyography were compared between the 2 groups. Results：1）The total effective rate of the observation group was 86.67%，and that of the control group was 73.33%. The curative effects of the 2 groups were compared（P>0.05）. 2）After treatment，the scores of MAS in both groups were significantly decreased（P<0.05）; after treatment，the score of MAS in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. 3）The simplified F-M score of patients with spastic state of stroke in both groups can be effectively improved. Compared with the simplified F-M score before treatment，the score of the 2 groups increased in different degrees after treatment（P<0.01）. The improved F-M score of the observation group was better than that of the control group after treatment，and the simplified F-M score of the observation group was higher than that of the control group after treatment（P<0.05）. 4）After treatment，the overall score of NDS in the observation group was lower than that in the contrl group（P<0.05）; compared with before treatment，the overall score of NDS in the 2 groups decreased in varying degrees after treatment（P<0.05）. Both treatments could improve the overall score of NDS，and the observation was superior to the control group in terms of the degree of overall clinical neurological deficits. 5）Compared with before treatment，the RMS values of biceps brachii and quadriceps femoris in the 2 groups decreased in different degrees after treatment（P<0.05），and the RMS values of biceps brachii and quadriceps femoris in the observation were lower than those in the control group（P<0.05）. Both treatments could improve the RMS values of biceps brachii and quadriceps femoris，and the observation group was better than the control group. Conclusion：1）Tension balance needling and routine needling are effective in treating spastic state of stroke. 2）Both tension balance needling and routine needling can reduce the influence of neurological deficit and improve limb motor function in patients with spastic stroke，and the long-term effect of the observation group is better than that of control group.

Key Words?Spastic state of stroke; Tension balance acupuncture; Surface electromyography; Stroke; Motion function

中圖分類號：R743.3;R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.004

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是一組發(fā)病急驟，同時神經(jīng)功能缺損癥狀卻能持續(xù)較長時間的臨床綜合征。伴隨著現(xiàn)代城市工作生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來腦卒中發(fā)病率有逐年升高的趨勢，已成為我國乃至全球致殘率、致死率均排名前列的疾病[1-3]。腦卒中后2～3周逐漸出現(xiàn)肢體肌張力增高，所引起的痙攣狀態(tài)是影響患者康復(fù)的重要障礙。針灸療法在腦卒中偏癱的康復(fù)中發(fā)揮著重要作用[4-5]，但腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的治療仍一直是臨床治療中的難點(diǎn)[6]。張力平衡針法是章薇教授團(tuán)隊在長期臨床實(shí)踐中創(chuàng)立的針對卒中后痙攣狀態(tài)的一種針刺法，且已經(jīng)證明其能顯著改善腦卒中痙攣癱瘓患者的肌肉力量、肌肉張力、肌緊張狀態(tài)和關(guān)節(jié)活動度[7]。作者使用張力平衡針法治療30例腦卒中痙攣狀態(tài)患者，并應(yīng)用表面肌電圖對其肢體運(yùn)動功能的影響進(jìn)行客觀評估，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科腦卒中痙攣狀態(tài)患者60例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>;0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：HN-LL-GZR-2012014）并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?診斷標(biāo)準(zhǔn)參見2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?所有患者符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確診，生命征基本穩(wěn)定，神志清楚，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)者：1）經(jīng)改良Ashworth量表評定癱瘓肢體肌張力<Ⅱ級，且≥Ⅰ級;2）經(jīng)Brunstrom偏癱運(yùn)動功能評價法≥Ⅱ級。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）非腦卒中引起的肌張力障礙者;2）心、肺、腦和其他重要器官衰竭者;3）使用過其他抗痙攣治療的患者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）觀察過程中自然脫離者;2）觀察過程中接受其他治療方案，無法判定療效者;3）觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，即中止臨床觀察;4）觀察期間患者病情持續(xù)惡化或有可能發(fā)生危險事件應(yīng)中止臨床觀察;5）受試者在臨床試驗過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗，向醫(yī)生說明原因后，可中止臨床觀察。

1.6?治療方法?觀察組：1）穴位選?。荷现旒?cè)：肩髃、天井、陽池;上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵。2）體位選擇：患者取仰臥位，患側(cè)腘窩處墊高約15 cm，保持自然伸直下肢，踝關(guān)節(jié)中立位。操作方法：第一步：弱化手法：將直徑為32號且長度為40 mm的針灸針，快速刺入上肢屈肌側(cè)、下肢伸肌側(cè)穴位，得氣后以柔和均勻的手法行針1 min。第二步：強(qiáng)化手法：所取穴位分別以上肢伸肌側(cè)、下肢屈肌側(cè)為主，進(jìn)針得氣后以較強(qiáng)行針手法運(yùn)針1 min。留針30 min，出針前再次以上述手法運(yùn)針1 min，1次/d，每周治療5次，10次為1個療程，連續(xù)治療2療程。對照組：采用國內(nèi)常用的針刺方法（參考王啟才主編2003版《針灸治療學(xué)》）[9]。1）穴位選取：主穴：人中、百會、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、足三里、三陰交。配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)證加取化痰熄風(fēng)之豐隆、合谷;肝陽暴亢證加取鎮(zhèn)肝潛陽之太沖、太溪;痰熱腑實(shí)證加取清熱豁痰之曲池、內(nèi)庭、豐隆;陰虛風(fēng)動證加取滋陰潛陽之太溪、風(fēng)池。2）體位選擇：囑患者放松，取仰臥位。3）操作方法：用32號、40～75 mm毫針，快速進(jìn)針，人中用雀啄術(shù)，百會、內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)運(yùn)針1～3 min;三陰交、足三里用提插瀉法;刺極泉時，在極泉下2寸心經(jīng)走行線上取穴，避開腋毛，與尺澤、委中均直刺進(jìn)針，用提插瀉法，以患者麻脹和抽動感為度。留針30 min，1次/d。治療5次/周，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7&nbsp;觀察指標(biāo)

1.7.1?患側(cè)肢體痙攣程度評定?所有患者肢體痙攣程度均由未參與治療的同一位醫(yī)師于患者治療前、后采用改良的Ashworth痙攣量表（MAS）[10]進(jìn)行評定。

1.7.2?患者簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分?采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分評定[11]，涵蓋：屈肌和伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有及脫離協(xié)同運(yùn)動的活動、上肢和下肢反射活動、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度等。于治療前、治療后評定2次。本文Fugl-Meyer的評分采取簡化F-M量表評估：上肢評分最高為66分。下肢評分最高為34分，總分為100分。

1.7.3?臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）?采用1995年中國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（NDS）[12]，最高45分，最低0分。神經(jīng)功能缺損程度：輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。治療前、治療后，共評定2次。

1.7.4?表面肌電測試?采用型號為Tecnobody-SA7550的儀器。備置2個通道的電極線，收集患側(cè)上肢肱二頭肌、下肢股四頭肌的表面肌電均方根（RMS）值。2個通道電極分別對應(yīng)為：A（肱二頭?。（股四頭?。?。采集肌電信號：選擇表面肌電測試系統(tǒng)中方案式測試程序。保持測試間溫度處于24～26 ℃舒適區(qū)間，醫(yī)師向患者提前說明測試方法及流程，消除患者緊張感后囑患者取仰臥位，并完全放松，全程不發(fā)力。電極分別貼置于受試者患側(cè)肱二頭肌、股四頭肌肌腹處。采集信號時醫(yī)師根據(jù)測試系統(tǒng)提示，牽拉使患者肘關(guān)節(jié)被動伸展、推進(jìn)使患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲（關(guān)節(jié)屈、伸過程均不超過1 s）。數(shù)據(jù)采用配套的Bioneuro Flexcomp軟件作進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析。注：為確保所采集數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度，電極貼置分兩步進(jìn)行：1）電極貼置部位皮膚需先行用打磨膏去除皮膚角質(zhì)層，以降低電極與檢測表面的接觸電阻;2）再將涂有導(dǎo)電膏的電極順肌纖維的走向貼置于肌腹處。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?以改良Ashworth痙攣分級作為臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[13]。其中，上肢以肱二頭肌、胸大肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌為觀測對象，下肢以股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨后肌為觀測對象（其中出現(xiàn)1個肌肉的評級改變即作為療效評判的依據(jù)），針對肌張力4級評定采用評分表格進(jìn)行判定。顯效：肌張力降低2級以上;有效：肌張力降低2級;好轉(zhuǎn)：肌張力降低1級;無效：痙攣無改善。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗分析，無序分類資料用χ2檢驗;有序分類資料用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組痙攣程度總體臨床療效的比較?2組痙攣程度總體臨床療效的比較：觀察組的總有效率（86.67%）高于對照組（73.33%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果與表3結(jié)果的差異可能與數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為計數(shù)資料及樣本含量偏小有關(guān)。見表2。

2.2?2組治療前后MAS的比較?治療后，對照組和觀察組MAS的評分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間比較，觀察組MAS的評分較對照組均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3?2組治療前后簡化F-M評分的比較?1）2組治療前簡化F-M評分經(jīng)成組t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組具有可比性。2）與治療前比較，2組治療后上、下肢簡化F-M評分及簡化F-M總分均有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示2組均能有效改善腦卒中痙攣狀態(tài)患者的上、下肢簡化F-M評分及簡化F-M總評分。3）觀察組的上、下肢簡化F-M評分及簡化F-M總分在治療后高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示觀察組治療后改善F-M評分優(yōu)于對照組。見表4、5、6。

2.4?2組治療后NDS整體評分比較?1）組間比較，觀察組治療后NDS整體評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;2）與治療前較，2組治療后NDS整體評分均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明2種治療方法均能改善NDS整體評分，且觀察組于整體臨床神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。見表7。

2.5?2組治療前后表面肌電測試表面肌電均方根植（Root-meansquare，RMS）值比較?1）組間比較，觀察組治療后肱二頭肌、股四頭肌RMS值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2）與治療前較，2組治療后RMS值均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明2種治療方法均能改善肱二頭肌、股四頭肌RMS值，且觀察組對肱二頭肌及股四頭肌RMS降低程度優(yōu)于對照組。見表8。

3?討論

腦卒中痙攣狀態(tài)是由于腦血管意外后大腦高級運(yùn)動調(diào)控中樞受損，使其調(diào)控及抑制脊髓低位運(yùn)動中樞神經(jīng)的作用中斷，引起低級中樞神經(jīng)原始反射的釋放過度，運(yùn)動環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致患肢肌張力增高。依據(jù)Brunstrom偏癱六階段理論[14]，患肢在階段Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣，后逐漸加重并緩慢恢復(fù)，但是如果治療不當(dāng)或不進(jìn)行治療，其痙攣狀態(tài)將會加重。腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)會導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)活動度降低，并誘發(fā)肢體疼痛，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動模式和日常生活能力，甚至引起患肢攣縮和關(guān)節(jié)畸形。

中醫(yī)學(xué)視中風(fēng)后肢體痙攣為陰陽失調(diào)、元神受損，肝魂失統(tǒng)，影響其藏血主筋之功能，引起肌肉筋脈不得肝血濡養(yǎng)，筋肌失養(yǎng)而拘攣，進(jìn)而發(fā)為痙攣。手足陰經(jīng)及陰蹺脈循行于上下肢內(nèi)側(cè);手足陽經(jīng)筋及陽蹺脈循行于上下肢外側(cè)。腦卒中后痙攣狀態(tài)呈現(xiàn)出上肢陽緩而陰急的屈曲狀態(tài);下肢陰緩而陽急的伸直狀態(tài)[15]，故其病位主要在經(jīng)筋和陰陽蹺脈;病機(jī)主要為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，經(jīng)筋失養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》日：“轉(zhuǎn)筋、筋急、不可屈伸”。《素問·長刺節(jié)痛》日：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以”。說明經(jīng)筋主要影響關(guān)節(jié)開闔和肌肉活動。針刺治療中風(fēng)古已有之，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，歷朝歷代醫(yī)學(xué)者在臨床實(shí)踐過程中積淀了豐碩的經(jīng)驗，近現(xiàn)代針刺治療能快速改善運(yùn)動功能也已被證實(shí)[16]，但“治痿獨(dú)取陽明”和“陽主動”古訓(xùn)對傳統(tǒng)針灸臨床影響深遠(yuǎn)，常規(guī)針刺法治療腦卒中痙攣狀態(tài)常以手足陽明經(jīng)穴為主穴，配以太陽、少陽經(jīng)穴，主要關(guān)注患肢肌力提升，而忽視肌張力的改變和偏癱的分期診治[17]。以針刺治療中風(fēng)病常用穴合谷、足三里、內(nèi)關(guān)、水溝為例，若施用于中風(fēng)初發(fā)，患者神志昏聵、肢體萎軟之時，能起到較好的醒神開竅、通絡(luò)啟廢作用，但如果施用于病程稍長，患者肢體強(qiáng)直之時，則難免因其穴位刺激性較強(qiáng)而誘發(fā)或加重痙攣[18]。

章薇教授團(tuán)隊在長時間臨床實(shí)踐中創(chuàng)立了針對卒中后痙攣狀態(tài)的一種針刺方法，即張力平衡針法，其依據(jù)中風(fēng)后痙攣癱瘓的病機(jī)：陰陽失調(diào)，陰陽經(jīng)筋失養(yǎng)，結(jié)合中醫(yī)陰陽整體觀念理論、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說以及現(xiàn)代康復(fù)相關(guān)理論，在陰陽兩經(jīng)中選取有效穴位，采用不同手法刺激，從而調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)整主動肌與拮抗肌之間肌張力關(guān)系，進(jìn)而在肢體生物力學(xué)方面取得平衡，有效改善痙攣狀態(tài)，達(dá)到運(yùn)動協(xié)調(diào)而康復(fù)的目的。該法臨床療效顯著，其能有效改善患者IL-1及sICAM1、sVCAM-1的水平[19]，下調(diào)血脂、血糖方面[20]，提升患者血清Ca2+的含量[21]，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，舒張腦血管，增進(jìn)腦血流量，加速凝血塊血栓轉(zhuǎn)化，緩解病灶附近腦組織的缺血缺氧，起到改善循環(huán)的作用，使癥狀及體征及早好轉(zhuǎn)，改善神經(jīng)功能ADL和生命質(zhì)量，從而有效緩解腦卒中狀態(tài)痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[22-23]。

如何準(zhǔn)確有效的評定腦卒中后痙攣狀態(tài)具有重要價值[24]，肌張力的評定是其重要一環(huán)。肌張力評定方法較多，但目前仍以主觀評定為主，較缺乏量化評價指標(biāo)。表面肌電圖可無創(chuàng)地探測并動態(tài)記錄肌肉電信號，進(jìn)而量化反映上運(yùn)動神經(jīng)元損傷患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動狀態(tài)。表面肌電均方根值是放電有效值，其大小決定于肌電幅值變化，能反映肌肉活動時運(yùn)動單位激活的數(shù)量、參與活動的運(yùn)動單位的類型及同步化程度[25]，Kim等[26]研究證實(shí)RMS可作為評估肌張力的有效指標(biāo)。腦卒中痙攣狀態(tài)的主要表現(xiàn)為上肢屈肌以及下肢伸肌的運(yùn)動模式異常，故本研究選取腦卒中痙攣狀態(tài)中上下肢的優(yōu)勢?。弘哦^肌、股四頭肌進(jìn)行檢測，并收集其RMS值。通過比較其治療前后的數(shù)值變化結(jié)合MAS評分、F-M評定[27]及NDS量表來客觀評價張力平衡針法對腦卒中痙攣狀態(tài)患者肢體運(yùn)動功能的改善情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，張力平衡針法和常規(guī)針刺法均能有效的改善腦卒中痙攣狀態(tài)患者的MAS評分、NDS整體評分、RMS、簡化F-M評分，而達(dá)到緩解患者痙攣癱瘓的作用;且療效張立平衡針法的作用強(qiáng)于常規(guī)針刺法。

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