許瑋儀 于江勇 金紅宇 孫磊 馬雙成
第一章 基本要求
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)查房環(huán)節(jié)中制度建設(shè)、人員資質(zhì)、用藥分析、藥學(xué)問(wèn)診、患者教育和查房記錄與評(píng)價(jià)等各要素的管理,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范所稱藥學(xué)查房,是指以臨床藥師為主體,在病區(qū)內(nèi)對(duì)患者開(kāi)展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過(guò)程。包括藥師獨(dú)立查房和藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房。
第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)按照臨床藥師制的要求及本規(guī)范通則中的相關(guān)要求,建立符合本規(guī)范通則要求的臨床藥師藥學(xué)查房制度。
第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)查房工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則相關(guān)“人員資質(zhì)”要求,應(yīng)滿足以下條件之一:
(一)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師;
(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū);
(三)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱藥師。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)查房制度,應(yīng)明確開(kāi)展藥學(xué)查房的參與人員、覆蓋科室、頻次要求、主要內(nèi)容、患者自帶藥管理、反饋方式、查房后隨訪、記錄書(shū)寫和質(zhì)量評(píng)估等環(huán)節(jié)。
第六條 藥學(xué)部門應(yīng)設(shè)置臨床藥學(xué)組(科),配備合適的工作空間和軟硬件條件,硬件設(shè)施包括電腦、網(wǎng)絡(luò)、工作臺(tái)、圖書(shū)資料和記錄表格等,軟件設(shè)施包括查看醫(yī)囑和病歷的醫(yī)療信息系統(tǒng)及相應(yīng)權(quán)限、檢索藥學(xué)信息軟件等。
第七條 專科臨床藥師應(yīng)選擇專業(yè)對(duì)口的臨床科室,開(kāi)展常規(guī)性藥學(xué)查房工作。
第八條 藥學(xué)查房的環(huán)境與對(duì)象:
(一)臨床藥師應(yīng)在選定專業(yè)的臨床科室開(kāi)展藥學(xué)查房;
(二)臨床藥師宜對(duì)提請(qǐng)藥學(xué)會(huì)診的患者開(kāi)展藥學(xué)查房;
(三)藥學(xué)常規(guī)查房的開(kāi)展場(chǎng)所應(yīng)為病房床旁。
第二章 查房準(zhǔn)備
第九條 藥學(xué)查房前應(yīng)提前安排好工作并進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備:
(一)應(yīng)明確藥學(xué)查房的患者數(shù)量及預(yù)期的查房時(shí)間;
(二)應(yīng)獲取并熟悉患者的基本情況,尤其是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者如病危、病重、病情復(fù)雜及新入院患者等,內(nèi)容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體征、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往史、既往用藥史、過(guò)敏史、家族史、個(gè)人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案及疾病進(jìn)展等情況;
(三)在熟悉患者資料過(guò)程中,對(duì)于存在疑問(wèn)或著重了解的部分應(yīng)做好相應(yīng)記錄。
第十條 對(duì)新入院患者院外使用藥物進(jìn)行藥物重整,整理患者此次入院的初始治療方案,對(duì)重點(diǎn)藥物如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及各??葡嚓P(guān)重點(diǎn)藥物等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。
第十一條 從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性等方面對(duì)初始治療方案進(jìn)行用藥合理性分析,記錄和干預(yù)不合理醫(yī)囑。
(一)用藥有效性分析應(yīng)包括但不限于藥物適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑和療程等;
(二)用藥安全性分析包括但不限于防治藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用評(píng)估等;
(三)用藥經(jīng)濟(jì)性分析包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)和患者承受能力等;
(四)用藥適宜性分析包括但不限于皮試結(jié)果、藥品規(guī)格和重復(fù)用藥等。
第十二條 對(duì)在院患者的醫(yī)囑分析應(yīng)考慮疾病進(jìn)展、輔助檢查結(jié)果和治療方案調(diào)整等,特別是可能影響用藥的診斷修訂、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新(如肝臟和腎臟功能變化等)、合并用藥改變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。
第十三條 通過(guò)合理用藥分析提煉出藥學(xué)問(wèn)診的內(nèi)容、患者教育的要點(diǎn)等藥學(xué)查房的思路與內(nèi)容。
第十四條 新入院患者查房記錄表格內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本情況、患者診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、院外醫(yī)囑重整、初始治療方案、用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分析、不合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問(wèn)診內(nèi)容、依從性評(píng)價(jià)、患者教育、問(wèn)題及患者反饋等。
第十五條 在院患者查房記錄表格內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本情況、患者診斷、修正診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新、治療方案調(diào)整、調(diào)整后方案用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分析、不合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問(wèn)診內(nèi)容、患者教育、問(wèn)題及患者反饋等。
第十六條 可根據(jù)藥學(xué)查房對(duì)象的疾病特征、用藥情況和其他個(gè)體化需求設(shè)計(jì)表格和準(zhǔn)備相應(yīng)資料。
第十七條 根據(jù)患者用藥情況準(zhǔn)備相應(yīng)的患者教育用教具。教具的類型應(yīng)根據(jù)患者的文化水平、溝通能力等情況確定。
第三章 查房過(guò)程
第十八條 對(duì)患者進(jìn)行初次查房時(shí),應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我介紹,告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能夠提供的藥學(xué)服務(wù)。
第十九條 應(yīng)告知患者藥學(xué)查房的主要目的在于宣教與用藥相關(guān)的注意事項(xiàng),促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。
第二十條 藥學(xué)問(wèn)診的主要內(nèi)容包含患者整個(gè)診療過(guò)程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息,評(píng)估患者藥物治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn),獲取患者治療需求,為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的制定和實(shí)施提供基礎(chǔ)信息和客觀證據(jù)。
第二十一條 重點(diǎn)關(guān)注患者用藥問(wèn)題,核實(shí)患者是否按要求用藥、用藥后的反應(yīng)、是否有不適情況、嗜好、生活方式等信息,以便有針對(duì)性地進(jìn)行用藥教育,指導(dǎo)患者正確使用治療藥物,為患者制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。
第二十二條 對(duì)剛?cè)朐夯颊?,藥師?yīng)與患者或家屬積極進(jìn)行交流,詢問(wèn)患者此次入院治療目的,既往所患疾病及用藥情況,藥物及食物過(guò)敏史,藥物不良反應(yīng)及處置史等基本信息。對(duì)患者既往用藥,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物過(guò)敏史,應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸等。
第二十三條 對(duì)診治過(guò)程中的患者,應(yīng)詢問(wèn)患者對(duì)自身疾病、服用藥物的知曉情況,是否遵醫(yī)囑用藥。詢問(wèn)患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況,是否有新發(fā)癥狀,判斷患者目前藥物治療的臨床療效。
第二十四條 問(wèn)診過(guò)程中注重儀表,并按照相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),注意醫(yī)院感染的防控工作。問(wèn)診時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)患者的用藥問(wèn)題,避免誘導(dǎo)式提問(wèn)。
第二十五條 患者用藥教育的方式包括語(yǔ)言教育、書(shū)面教育、實(shí)物演示教育等。可參考本規(guī)范中“第5部分 用藥教育”。
第二十六條 用藥教育的內(nèi)容包括普適性的用藥教育、特殊劑型的用藥教育、特殊人群的用藥教育及特殊藥物的用藥教育等。
第二十七條 用藥教育的具體內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱(商品名及通用名)、藥品規(guī)格、藥品性狀、用藥原因、用法與用量、服藥時(shí)間(空腹/餐時(shí)/餐后等)和服藥方法(吞服、嚼服等)、常見(jiàn)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)(包括藥物-藥物、藥物-食物相互作用)、漏服處理策略及貯藏方式等,還包括飲食、生活方式、疾病相關(guān)指標(biāo)(血壓、血脂、血糖等)的監(jiān)測(cè)及復(fù)診等。
第二十八條 用藥教育后,宜向患者發(fā)放用藥教育材料,鞏固用藥教育成果。
第二十九條 查房過(guò)程中,應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬就用藥相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢。
第三十條 藥師應(yīng)利用掌握的藥學(xué)信息,針對(duì)查房過(guò)程中患者及家屬提出的用藥相關(guān)問(wèn)題,準(zhǔn)確、快速地提供藥學(xué)信息與建議,以促進(jìn)臨床用藥的合理性,提高患者的用藥依從性。
第四章 查房總結(jié)
第三十一條 初次查房問(wèn)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括入院原因(癥狀及出現(xiàn)時(shí)間)、現(xiàn)病史(主訴的展開(kāi),對(duì)患者癥狀更完整的描述)、既往病史、既往用藥史(藥物名稱、劑量、給藥途徑、方法、療程等)、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況、個(gè)人史(教育背景、職業(yè)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等)及婚育史、藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史等。
第三十二條 再次查房問(wèn)診記錄內(nèi)容應(yīng)關(guān)注患者主訴、醫(yī)囑落實(shí)情況,確認(rèn)患者是否正確用藥(用藥教育)、觀察并詢問(wèn)患者用藥后的反應(yīng)、認(rèn)真記錄患者的問(wèn)題。
第三十三條 應(yīng)從患者年齡、病理生理情況以及用藥依從性等方面入手進(jìn)行入院藥學(xué)評(píng)估和用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并做好記錄。
第三十四條 臨床藥師應(yīng)根據(jù)入院藥學(xué)評(píng)估結(jié)果,整理出患者用藥問(wèn)題,查找文獻(xiàn),分析問(wèn)題,并反饋臨床。臨床藥師針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,應(yīng)給出問(wèn)題解決方案及建議。對(duì)于臨床治療中的共性問(wèn)題,藥學(xué)部門應(yīng)定期與臨床科室進(jìn)行溝通糾正,記錄溝通過(guò)程和改正效果。
第三十五條 制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃,包括患者指標(biāo)的變化、不良反應(yīng)的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要給藥方案調(diào)整等。給醫(yī)護(hù)人員提出治療方案的建議,并記錄其是否接受,以確保監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行。
第三十六條 查房后應(yīng)就查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士及患者溝通。應(yīng)與醫(yī)生溝通治療方案的合理性和相應(yīng)的調(diào)整方案。應(yīng)與護(hù)士溝通給藥方法(如滴速)、藥物保存(如避光)和給藥順序等問(wèn)題。所有溝通過(guò)程應(yīng)有記錄,并持續(xù)跟進(jìn)溝通效果與醫(yī)護(hù)人員的反饋意見(jiàn)。
第五章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)
第三十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)本規(guī)范通則要求,組織人員定期對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。藥學(xué)查房服務(wù)的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括儀容儀表、查房準(zhǔn)備、查房過(guò)程、記錄與反饋、患者滿意度等方面。
第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)本規(guī)范通則要求,對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
[ 1 ] 教育部高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì).臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2016:7-18.
[ 2 ] 魏吟秋,林清江.國(guó)內(nèi)外藥物重整簡(jiǎn)介及臨床實(shí)踐[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志,2015, 21(3):161-162.
[ 3 ] 王東曉,朱曼,郭代紅,等.臨床藥師藥學(xué)問(wèn)診模式探討[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2012,9(5):269-272.