關(guān)鍵詞 服務(wù)規(guī)范;醫(yī)療機(jī)構(gòu);處方審核

第一章 基本要求

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作開展，充分發(fā)揮處方審核在保障合理用藥中的作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱處方審核，是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的處方審核工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事處方審核工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”以下要求：

（一）具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，且接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格;

（二）負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格。

第五條 開展處方審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)為處方審核工作的開展提供必備的場(chǎng)所。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為處方審核工作的開展配備相應(yīng)的審核條件，如：參考書籍、藥學(xué)信息軟件等。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核部門原則上審核本機(jī)構(gòu)和醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的處方，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）批準(zhǔn)后，方可為其他單位提供處方審核服務(wù)。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作應(yīng)在本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）領(lǐng)導(dǎo)下，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)成立處方審核工作小組，負(fù)責(zé)處方審核工作的具體開展。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方審核專家組，為處方審核工作提供技術(shù)支持。

第二章 信息化建設(shè)

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)軟件建設(shè)，在條件允許情況下，配置合理用藥軟件。

第十三條 安裝有合理用藥軟件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，信息系統(tǒng)應(yīng)對(duì)醫(yī)師開具處方的合理性進(jìn)行實(shí)時(shí)把控，對(duì)于不合理用藥，應(yīng)有相應(yīng)提示，必要時(shí)可對(duì)超處方權(quán)限、藥物配伍禁忌、用藥超量、禁忌證用藥等問題進(jìn)行攔截。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥軟件，應(yīng)同時(shí)滿足以下要求：

（一）審核規(guī)則由本機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)本機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，有明確的臨床用藥依據(jù)來源，并能根據(jù)藥品信息變化、臨床用藥進(jìn)展而及時(shí)改進(jìn);

（二）具有一定的統(tǒng)計(jì)功能，能對(duì)必要的處方信息和處方審核項(xiàng)目進(jìn)行匯總分析。

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密措施，防止患者個(gè)人信息和用藥信息泄露。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備有完善的信息系統(tǒng)安全與故障應(yīng)急預(yù)案。

第三章 服務(wù)過程

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核對(duì)象包括本機(jī)構(gòu)或合作單位醫(yī)師開具的門急診處方和住院醫(yī)囑，處方形式包括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核藥師應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》所規(guī)定的審核項(xiàng)目，對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行逐一審核。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作應(yīng)充分發(fā)揮藥師的合理用藥監(jiān)督和指導(dǎo)作用，審核形式可包括：

（一）人工審核：藥師對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核;

（二）信息系統(tǒng)輔助審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)配置合理用藥軟件，合理用藥軟件對(duì)處方進(jìn)行初步審核，對(duì)合理用藥軟件不能審核的部分以及合理用藥軟件篩選出的不合理處方，由藥師進(jìn)行人工審核或復(fù)核。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核依據(jù)包括：藥品說明書、國(guó)家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國(guó)家處方集、國(guó)家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素情況下，參考專業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，或建立超說明書用藥目錄，為處方審核提供依據(jù)。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范和指南，或建立的超說明書用藥目錄，應(yīng)能根據(jù)藥品信息變化和臨床用藥進(jìn)展，進(jìn)行定期更新。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立明確、詳細(xì)的處方審核流程：

（一）接收待審核處方，對(duì)處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核;

（二）若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在處方上進(jìn)行手寫簽名、電子簽名或簽章，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié);

（三）若經(jīng)審核判定為不合理處方，藥師應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師修改或重新開具的處方再次進(jìn)入處方審核流程;如處方醫(yī)師不同意修改或重新開具處方，藥師應(yīng)當(dāng)做好記錄，對(duì)于嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕審核通過，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。

第二十四條 對(duì)于特殊人群（如：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等）處方、特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、高警示藥品等）處方，藥師應(yīng)加強(qiáng)審核，并在明確處方用藥合理的情況下通過放行。

第二十五條 對(duì)于無法準(zhǔn)確判斷合理性的處方，處方審核藥師應(yīng)與處方醫(yī)師溝通聯(lián)系，必要時(shí)向上級(jí)藥師、處方科室上級(jí)醫(yī)師或處方審核專家組尋求技術(shù)支持。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證處方審核的全過程可以追溯，對(duì)于處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，藥師應(yīng)及時(shí)采取處理措施，并做好記錄，相關(guān)記錄應(yīng)可溯源。

第四章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持從事處方審核的藥師參加藥品與臨床藥物治療相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班等活動(dòng)，鼓勵(lì)參與查房、會(huì)診、疑難危重或死亡病例討論等醫(yī)療活動(dòng)。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理措施：

（一）定期對(duì)本機(jī)構(gòu)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià);

（二）對(duì)本機(jī)構(gòu)或上級(jí)衛(wèi)生主管部門在處方審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取干預(yù)和改進(jìn)措施。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期利用處方點(diǎn)評(píng)等方法，對(duì)處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率，還可包括：

（一）審核處方科室覆蓋率和醫(yī)師覆蓋率;

（二）處方合理性判斷錯(cuò)誤率、處方干預(yù)正確率和成功率;

（三）單張或單人處方應(yīng)答時(shí)間、干預(yù)時(shí)間;

（四）各類不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方數(shù)量及占比。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，針對(duì)臨床用藥過程中存在的問題或重點(diǎn)問題，制定階段性評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估問題和問題改進(jìn)情況。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：

（一）藥學(xué)部門或處方審核藥師對(duì)處方審核工作中發(fā)現(xiàn)或存在的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施;

（二）藥學(xué)部門定期對(duì)不合理處方情況進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部門、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）;

（三）醫(yī)務(wù)部門定期將不合理處方情況進(jìn)行公示，并將具體處方或問題反饋至臨床科室和相關(guān)醫(yī)師;

（四）在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部門針對(duì)藥學(xué)部門反饋的問題，會(huì)同臨床科室，提出整改措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)、執(zhí)行;

（五）藥學(xué)部門、醫(yī)務(wù)部門、臨床科室定期對(duì)處方審核過程中發(fā)現(xiàn)或暴露的問題進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，了解整改狀況，針對(duì)再次評(píng)價(jià)過程中仍然存在的問題，應(yīng)進(jìn)一步采取改進(jìn)措施，督促相關(guān)問題的解決。

第三十二條 對(duì)于醫(yī)務(wù)部門、臨床科室或人員采取的改進(jìn)措施和改進(jìn)效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相應(yīng)記錄。

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