陳霞，侯曉紅，李敏，杜艷，殷霞麗，崔新，張振美，宋梅，楊麗娟

便秘是由于各種原因?qū)е铝思S便有干結(jié)、排便次數(shù)減少、排便困難或不盡等便秘癥狀[1]。卒中患者由于活動(dòng)能力、飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境、排便方式改變等其他原因，常出現(xiàn)便秘，發(fā)生率高達(dá)60%～90%[2-3]。便秘會(huì)加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元損害，同時(shí)患者用力排便會(huì)增加心肺功能負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心肌梗死或再次發(fā)生腦出血，甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。因此，保持大便通暢對(duì)卒中患者極為重要。山東大學(xué)省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中患者住院期間便秘發(fā)生率為67.64%。為此，科室將品管圈活動(dòng)方法應(yīng)用于降低卒中患者便秘發(fā)生率，并推廣至醫(yī)院保健神經(jīng)內(nèi)科，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利取樣法選取神經(jīng)內(nèi)科2016年7月10日-8月30日170例缺血性卒中患者為改善前組，選取2016年11月14日-12月24日142例缺血性卒中患者為改善后組，對(duì)兩組患者便秘發(fā)生率進(jìn)行比較分析。2017年7-8月將改善措施推廣至保健神經(jīng)內(nèi)科，分別對(duì)推廣前2017年5月1日-6月30日及推廣后2017年9月1日-10月17日各200例缺血性卒中患者進(jìn)行查檢?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；具有部分自理能力（mRS評(píng)分≤3分）；既往無卒中病史；診斷為缺血性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有明顯肝腎功能不全、惡性腫瘤、直腸結(jié)腸器質(zhì)性疾病及卒中發(fā)病前已有便秘的患者。便秘按功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，必須包括以下至少兩個(gè)癥狀：①至少有25%排便感到費(fèi)力；②至少有25%排便為塊狀便或硬便；③至少有25%排便有排便不盡感；④至少有25%排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少有25%排便需要人工方法輔助；⑥每周少于3次排便[5]。

圖1 神經(jīng)內(nèi)科卒中患者住院期間便秘發(fā)生率改善前柏拉圖

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小組 通過自愿報(bào)名形式成立品管圈活動(dòng)小組，共8名圈員，主管護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士2名，均為本科學(xué)歷。圈長由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)組織策劃及協(xié)調(diào)。內(nèi)科總護(hù)士長及科室主任任輔導(dǎo)員，對(duì)品管圈活動(dòng)進(jìn)行支持。建立圈外參與機(jī)制，由護(hù)理部負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)培訓(xùn)的外科總護(hù)士長擔(dān)任圈外顧問，負(fù)責(zé)對(duì)品管圈活動(dòng)輔導(dǎo)及進(jìn)度督導(dǎo)。通過投票表決確定圈名為“NONE”圈。

1.2.2 選定主題 圈員頭腦風(fēng)暴列舉科室工作中的問題，從上級(jí)重視程度、可行性、迫切性及圈能力4個(gè)方面進(jìn)行打分，最終確定降低卒中患者住院期間便秘發(fā)生率為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 通過繪制甘特圖制定活動(dòng)計(jì)劃，本次活動(dòng)時(shí)間為2016年7-12月。按照品管圈十大步驟，明確各步驟的負(fù)責(zé)人，主要運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、柏拉圖、矩陣圖、雷達(dá)圖、流程圖、魚骨圖等品管工具。

1.2.4 現(xiàn)況把握 制定卒中患者住院期間便秘查檢表，包括疾病、飲食、藥物、排便情況、知識(shí)、心理、活動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員、年齡及其他因素，得出便秘發(fā)生率為67.64%。按照“二八定律”（即80/20定律或關(guān)鍵少數(shù)法則）得出“飲食方面、排便情況改變方面、活動(dòng)方面、患者便秘相關(guān)知識(shí)缺乏”4項(xiàng)為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)（圖1）。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)改善重點(diǎn)及圈能力擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=67.64%-（67.64%×0.8013%×0.6%）=35.12%。因此擬定目標(biāo)值為35.12%。

1.2.6 解析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖，找出各改善重點(diǎn)的原因（圖2～圖5）。圈員對(duì)原因進(jìn)行重要性評(píng)分，按照“二八定律”選出13條要因。2016年9月8日-10月12日利用卒中患者住院期間便秘原因查檢表對(duì)102例患者查檢，進(jìn)行真因驗(yàn)證。既往文獻(xiàn)指出，疾病因素、藥物因素是卒中患者發(fā)生便秘的特殊原因，在卒中患者疾病過程中為難控原因，在此次品管圈活動(dòng)中不作為主要原因考慮[6]。通過繪制柏拉圖，按照“二八定律”找出“患者飲食相關(guān)知識(shí)缺乏、患者排便姿勢(shì)改變、患者活動(dòng)相關(guān)知識(shí)缺乏、醫(yī)務(wù)人員宣教標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”4項(xiàng)真因（圖6）。

1.2.7 對(duì)策擬定及實(shí)施 圈員頭腦風(fēng)暴尋找對(duì)策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性及圈能力進(jìn)行對(duì)策選定，共整合出“加強(qiáng)多樣化知識(shí)宣教；訓(xùn)練患者床上排便；制定宣教流程，加強(qiáng)培訓(xùn)考核”3項(xiàng)對(duì)策。

圖2 飲食方面導(dǎo)致便秘魚骨圖

圖3 排便情況改變導(dǎo)致便秘魚骨圖

圖4 活動(dòng)方面導(dǎo)致便秘魚骨圖

圖5 便秘相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致便秘魚骨圖

1.2.7.1 加強(qiáng)多樣化知識(shí)宣教 制定卒中患者便秘風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表，對(duì)所有卒中患者入院時(shí)即進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有便秘風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及活動(dòng)指導(dǎo)。卒中患者因疾病因素會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能減弱，且使用脫水劑、利尿劑等藥物可抑制腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致排便能力下降，故卒中患者易產(chǎn)生便秘，因此加強(qiáng)其知識(shí)宣教尤為重要[6]。為保證宣教質(zhì)量及提高患者依從性，采取多樣化指導(dǎo)模式，如發(fā)放文字圖片資料、制作飲食展板、建立便秘教育工作坊等。每周二、周五16∶00邀請(qǐng)患者及其家屬參加便秘飲食知識(shí)競答，提高知識(shí)知曉率。鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如直腿抬高法、雙腿蹬車法，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者腹部按摩：食指、無名指自右下腹盲腸部開始，沿結(jié)腸蠕動(dòng)方向進(jìn)行，腹部下限1～2 cm，并拍攝視頻，每天16∶00病區(qū)播放。

1.2.7.2 訓(xùn)練患者床上排便 為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，適當(dāng)遮擋，保護(hù)患者隱私，便后立即通風(fēng)，保持空氣清潔?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士每天10∶00到所管臥床患者床邊進(jìn)行床上坐便指導(dǎo)，并督導(dǎo)患者練習(xí)。鼓勵(lì)患者有便意時(shí)及時(shí)排便，并養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，通常在飯后半小時(shí)左右。此外，利用引導(dǎo)式教育，指導(dǎo)患者回憶之前的排便習(xí)慣和動(dòng)作。必要時(shí)，根據(jù)患者具體病情合理利用緩瀉藥物減輕患者癥狀。

1.2.7.3 制定宣教流程，加強(qiáng)培訓(xùn)考核 完善卒中患者便秘宣教流程，細(xì)化宣教內(nèi)容，并制定宣教路徑單，醫(yī)務(wù)人員可以此進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的便秘宣教，包括飲食、活動(dòng)、環(huán)境、用藥、心理護(hù)理等。此外，設(shè)立便秘宣教質(zhì)控組，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。采用21天效應(yīng)，連續(xù)督導(dǎo)21 d，促進(jìn)護(hù)士習(xí)慣的養(yǎng)成。

1.2.8 活動(dòng)實(shí)施后的效果調(diào)查 2016年10月12日-11月14日在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行為期1個(gè)月的對(duì)策實(shí)施，對(duì)策實(shí)施后，2016年11月14日-12月24日利用查檢表對(duì)142例卒中患者查檢，調(diào)查卒中患者便秘發(fā)生率、目標(biāo)達(dá)成率、各檢查項(xiàng)目改善情況，以及圈員責(zé)任心、幸福感、自信心、積極性、品管手法、協(xié)調(diào)溝通、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力方面的無形成果的變化情況（采用給圈員打分，優(yōu)秀為5分；可以為3分；差為1分），并于半年后再次調(diào)查神經(jīng)內(nèi)科入院卒中患者的便秘發(fā)生率，查看措施的維持效果。半年后將措施推廣至保健神經(jīng)內(nèi)科，并于1個(gè)月后調(diào)查保健神經(jīng)內(nèi)科卒中患者便秘發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖6 真因驗(yàn)證柏拉圖

2.1 一般資料 神經(jīng)內(nèi)科對(duì)策實(shí)施前共納入患者170例，年齡范圍30～90歲，平均年齡（60.19±12.18）歲，男性104例，女性66例；實(shí)施后納入患者142例，年齡范圍32～89歲，平均年齡（58.06±10.95）歲，男性98例，女性44例。兩組患者在年齡（t=1.61，P=0.11）、性別（χ2=2.08，P=0.15）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保健神經(jīng)內(nèi)科對(duì)策實(shí)施前納入患者200例，年齡范圍30～87歲，平均年齡（60.96±11.69）歲，男性137例，女性63例；對(duì)策實(shí)施后納入患者200例，年齡范圍32～89歲，平均年齡（60.45±11.92）歲，男性143例，女性57例。兩組患者在年齡（t=0.44，P=0.66）、性別（χ2=0.43，P=0.51）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 有形成果 改善對(duì)策實(shí)施后，神經(jīng)內(nèi)科卒中患者住院期間便秘發(fā)生率為27.46%，改善前后便秘發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.98，P＜0.01）。目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（67.64-27.46）/（67.64-35.12）×100%=123.55%。各檢查項(xiàng)目改善前后比較結(jié)果見表1，除患者疾病方面和其他方面（陪護(hù)變動(dòng)大）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。半年后神經(jīng)內(nèi)科卒中患者便秘發(fā)生率維持在20.06%。措施推廣至保健神經(jīng)內(nèi)科后，推廣前后卒中患者住院期間便秘發(fā)生率由改善前的66.50%降低到改善后的25.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=67.67，P＜0.01）。各檢查項(xiàng)目改善前后比較結(jié)果見表2，除患者疾病方面和其他方面（陪護(hù)變動(dòng)大）改善前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 神經(jīng)內(nèi)科卒中患者改善前后9項(xiàng)查檢項(xiàng)目缺陷率比較

表2 保健神經(jīng)內(nèi)科卒中患者改善前后9項(xiàng)查檢項(xiàng)目缺陷率比較

2.3 無形成果 通過品管圈活動(dòng)，圈員責(zé)任心、幸福感、自信心、積極性、品管手法、協(xié)調(diào)溝通、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力方面明顯提高，活動(dòng)前后得分見表3及圖7。

3 討論

品管圈是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)形成數(shù)人組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過合作、集思廣益，按照一定的程序，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題，是將以物為中心的傳統(tǒng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡默F(xiàn)代管理，可以提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改善活動(dòng)[7-8]。卒中具有高致殘率、高病死率，卒中發(fā)生后患者常會(huì)存在吞咽功能障礙，既往研究顯示，品管圈應(yīng)用于卒中后院內(nèi)患者管理改善方面較多，如提高患者良肢位（癱瘓肢體按功能位擺放）擺放率、預(yù)防患者誤吸、提高患者吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練依從性及提高患者健康教育質(zhì)量等方面，但在降低卒中患者便秘發(fā)生率方面文獻(xiàn)不多[9-15]。然而，由于卒中患者臥床時(shí)間長、藥物因素及疾病因素等，便秘發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者便秘發(fā)生率為40%～60%[1-3]。此外，便秘是誘發(fā)卒中再發(fā)的重要因素之一，用力排便使腹內(nèi)壓升高，可誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)作、引起肛腸疾患等[7]。因此，本研究探討降低卒中患者便秘發(fā)生率的意義重大。

劉萍等[16]研究中，卒中患者便秘發(fā)生率由60.76%降至24.05%；文月珍等[7]研究中，便秘發(fā)生率由47.89%降至15.6%；康愛玲[17]研究中，便秘發(fā)生率由61.8%降至24.2%。本研究與既往研究結(jié)果類似，神經(jīng)內(nèi)科患者便秘發(fā)生率由67.64%降至27.46%，保健神經(jīng)內(nèi)科患者便秘發(fā)生率由66.5%降至25.5%，效果顯著，并促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，保障了患者更優(yōu)良的健康狀況。與既往研究不同的是，本研究關(guān)注品管圈活動(dòng)的持續(xù)效果，于活動(dòng)結(jié)束后持續(xù)追蹤半年的維持效果（20.06%），并將措施應(yīng)用于保健神經(jīng)內(nèi)科，探討措施的推廣效果。目前臨床對(duì)于卒中患者便秘的治療，主要分為非藥物治療和藥物治療，除此之外，便秘的健康教育也非常重要，本研究注重對(duì)患者的健康教育及訓(xùn)練患者排便習(xí)慣。通過發(fā)放文字圖片資料、制作展板、邀請(qǐng)患者及其家屬參加便秘飲食知識(shí)競答等教育工作坊，進(jìn)行多樣化的健康知識(shí)宣教；并選擇餐后半小時(shí)左右排便，建立患者時(shí)間條件反射，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。通過本研究，完善了院內(nèi)卒中患者便秘宣教流程，并制定了宣教路徑單，設(shè)立了便秘宣教質(zhì)控組，便于護(hù)理人員及時(shí)識(shí)別出有便秘風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的便秘宣教。

表3 品管圈活動(dòng)前后所有圈員的無形成果改善情況

圖7 無形成果雷達(dá)圖

通過此次活動(dòng)，增強(qiáng)了圈員解決問題的能力。在整個(gè)活動(dòng)中圈員們積極主動(dòng)相互學(xué)習(xí)，圈長調(diào)動(dòng)大家積極性、主動(dòng)性，增加了圈員之間的團(tuán)結(jié)與協(xié)作，每一位護(hù)士都主動(dòng)成為患者的責(zé)任護(hù)士，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了臨床護(hù)理工作流程的合理化、規(guī)范化，能夠更好地解決臨床實(shí)際問題，提高患者滿意度。

本研究具有一定的局限性，首先，僅在缺血性卒中患者人群進(jìn)行了研究，患者人群較局限；其次，由于疾病因素影響復(fù)雜，本研究納入的是生活部分自理的患者，未將疾病因素作為主要影響因素考慮；另外，本研究未關(guān)注患者大便量和質(zhì)，在以后的研究中應(yīng)完善大便評(píng)估內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)患者排便中的異常，以為患者整體健康狀況提供評(píng)估指導(dǎo)。

總之，通過品管圈活動(dòng)，神經(jīng)內(nèi)科住院患者便秘發(fā)生率顯著降低，臨床護(hù)理質(zhì)量得到了改進(jìn)，為住院患者降低便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了臨床依據(jù)，可以在院內(nèi)其他科室進(jìn)行推廣，以利于更好地保障患者住院期間的整體健康狀況，促進(jìn)患者疾病的恢復(fù)。

【點(diǎn)睛】通過品管圈活動(dòng)，神經(jīng)內(nèi)科和保健神經(jīng)內(nèi)科住院卒中患者便秘發(fā)生率顯著降低，其改進(jìn)措施可在院內(nèi)其他科室推廣。

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