劉小燕，陳 欣，周德江

主動脈夾層是風(fēng)險極大，手術(shù)操作極其復(fù)雜的血管外科疾病之一。如未能早期治療，患者急性期死亡率可達(dá)26.4%～68%[1]。DeBakeyI型主動脈夾層是主動脈夾層的亞型，其原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓部，夾層累及升主動脈、胸主動脈、主動脈弓部、腹主動脈大部或全部，病情極其復(fù)雜兇險，若未經(jīng)及時治療48h病死率可達(dá)50%，一周內(nèi)死亡率可達(dá)80%[2]。瘤體破裂是主動脈夾層患者圍手術(shù)期死亡的主要原因，而控制血壓是防止瘤體破裂的關(guān)鍵[3]。有研究顯示[4]，血壓控制不良的主動脈夾層患者瘤體破裂的發(fā)生率是血壓控制良好者的10倍。收縮壓和左室射血速度是導(dǎo)致瘤體破裂的主要危險因素[5]，控制夾層動脈瘤患者的心率和血壓可有效阻止主動脈夾層疾病的進(jìn)展并改善預(yù)后。已有研究表明，患者的情緒是血壓波動的重要因素[6]。控制上述兩因素的過程中，心理干預(yù)顯得至關(guān)重要。本研究納入2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號確定為干預(yù)組，共計21例。雙號20例患者確定為對照組。對比不同治療組在圍術(shù)期不同治療階段的血壓和心率的變化，探討心理干預(yù)對患者圍手術(shù)期血壓和心率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究納入我院2015年1月至2018年10月DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號21例確定為干預(yù)組。其中男性18例，女性3例，年齡31.7～69.1歲, 平均年齡42.8±5.7歲。臨床表現(xiàn)胸痛13例，后背疼痛6例，上腹疼痛2例。同一時間區(qū)間按照入院順序雙號DeBakeyI型主動脈夾層患者20例確定為對照組。其中男性17例，女性3例，年齡32.3～68.2歲。臨床表現(xiàn)胸痛15例，后背疼痛4例，上腹疼痛1例。所有患者均為急性夾層發(fā)作。不同組患者的臨床資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 心理干預(yù)

1.2.1 分組方式 2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號確定為干預(yù)組，共計21例。雙號20例DeBakeyI型主動脈夾層患者確定為對照組。對照組僅接受常規(guī)治療，干預(yù)組患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時接受心理干預(yù)。干預(yù)組自入院開始至出院由分管護(hù)士進(jìn)行有計劃的圍手術(shù)期心理干預(yù)，1～2次/天，30min～1h/次。

1.2.2 心理干預(yù)方法 主要采用心理支持及指導(dǎo)，輔助以認(rèn)知療法和行為療法.

⑴心理支持 入院后評估患者的心理狀況，我們以調(diào)查問卷的方式評估患者的整體心理情況，問卷評估在入院48h內(nèi)完成。了解患者心理狀況是實施有效心理支持與指導(dǎo)的前提。評估內(nèi)容除心理情況外，還包括患者的主要不適癥狀、對疾病的了解程度、最擔(dān)心的問題，經(jīng)濟(jì)條件、家庭情況、社會支持、自理能力等。通過評估發(fā)現(xiàn)，焦慮是患者最早出現(xiàn)的心理問題。引起患者焦慮的主要原因是疾病認(rèn)知缺乏、經(jīng)濟(jì)條件等。我們根據(jù)患者焦慮程度評分結(jié)果判斷其焦慮程度，采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和支持。具體的處理措施包括：①用醫(yī)療手段緩解患者的主要不適癥狀。不同程度的疼痛是患者入院早期主要的不適癥狀，密切觀察疼痛的部位、持續(xù)時間。做好疼痛的管理，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，緩解患者的疼痛的癥狀。同時講解造成疼痛的原因，消除患者的顧慮，增加其對治療的信心。②盡量滿足患者的心理需求，協(xié)助患者提高住院的舒適度。鼓勵患者傾訴，耐心解答。

⑵認(rèn)知療法 針對患者的恐懼悲觀心理狀態(tài)，術(shù)前詳細(xì)地向患者講解其病情，告知手術(shù)的術(shù)式、目的、步驟以及麻醉方式，幫助患者在心理上建立正確的認(rèn)知和充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)后患者麻醉清醒后及時告知手術(shù)順利完成的信息，以緩解患者恐懼緊張的心理狀態(tài)?；颊哌M(jìn)入ICU后，預(yù)防急性精神障礙。ICU患者急性精神障礙發(fā)病率高[8]，是體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要臨床表現(xiàn)為：幻覺，煩躁不安，語言表達(dá)障礙，睡眠節(jié)律紊亂。ICU護(hù)士嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)，關(guān)注患者感受。同時詳細(xì)講解監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)以及各管路的作用，消除患者顧慮，了解患者不適癥狀，及時給予對癥處理。注意溝通的方式和效果，進(jìn)行護(hù)理操作時，征得患者同意，并注意保護(hù)患者隱私，使其有被關(guān)注被尊重的心理感受。依托社會關(guān)系支持，為家屬提供對講機(jī)等通訊設(shè)備，便于與患者之間的交流和正向互動。國外有研究證實[9]，患者家屬的焦慮程度有時候甚至超過患者。實施心理干預(yù)期間，指導(dǎo)家屬與分管護(hù)士配合，共同了解患者的心理需求，參與心理干預(yù)的實施，提高患者配合治療護(hù)理的依從性。

⑶行為療法 針對干預(yù)組患者緊張情緒，分管護(hù)士指導(dǎo)患者做放松訓(xùn)練，1～2次/天，15～20min/次。主要實施方法為放松訓(xùn)練[10]：在安靜的環(huán)境下，指導(dǎo)患者平臥，腹式呼吸、盡量使呼吸深慢，集中注意力，有意識的去感受肌群的收縮和放松，以達(dá)到舒緩緊張情緒的目的。

1.3 測量指標(biāo) 采用抑郁自評量表(SDS)測量抑郁水平，方法見參考文獻(xiàn)[11]。分別在入院當(dāng)天、手術(shù)前1d、手術(shù)后3d、手術(shù)后6d后進(jìn)行SDS評分。同時監(jiān)測不同治療組患者的心率、血壓，掌握心率血壓變化情況以及程度。方法，1次/h記錄，取24h平均值。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)組與對照組抑郁量表(SDS)評分比較，同一時期干預(yù)組與對照組患者抑郁水平比較差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者抑郁量表(SDS)評分比較

2.2 生命體征監(jiān)測 入院當(dāng)天、手術(shù)前1d、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后3d分別測量心率、血壓。入院后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，1次/h測量并記錄患者血壓、心率變化。干預(yù)組與對照組的收縮壓和心率波動比較差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者同一時期心率比較

表4 兩組患者同一時期收縮壓比較

3 討 論

DeBakeyI型夾層動脈瘤起于升主動脈并累及腹主動脈，體外循環(huán)輔助下孫氏手術(shù)是現(xiàn)階段首選治療方案，是目前心臟外科復(fù)雜程度以及難度都較高的手術(shù)之一。如何提高圍術(shù)期患者安全，保障手術(shù)順利進(jìn)行以及促進(jìn)患者預(yù)后良好，是治療DeBakeyI型夾層的關(guān)鍵。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式在臨床實踐的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，心理干預(yù)在身心疾病治療中的作用愈發(fā)重要。DeBakeyI型主動脈夾層患者主要心理問題焦慮、緊張、恐懼與悲觀。焦慮是DeBakeyI型主動脈夾層患者常見的心理問題，也是最早出現(xiàn)心理反應(yīng)[7]。該心理反應(yīng)系患者對疾病缺乏了解，對手術(shù)效果不確定所致?；疾〕跗诩从兄舷ⅰl死感等主觀感受，超出患者的接受能力，易產(chǎn)生自我否定、悲觀情緒而發(fā)展為抑郁。DeBakeyI型主動脈夾層有發(fā)病急驟，進(jìn)展迅猛，病情危重，病死率高的特點，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生恐懼和悲觀絕望的心理，主要表現(xiàn)為對必須進(jìn)行的操作，如靜脈通道建立，心電監(jiān)護(hù)，血壓控制等治療手段不理解，不接受，不配合，認(rèn)為無治療希望。DeBakeyI型主動脈夾層患者一旦發(fā)病即產(chǎn)生劇烈的疼痛，會有持續(xù)胸部撕裂樣、刀割樣劇烈銳痛，在急性劇烈疼痛的持續(xù)刺激下導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張情緒，繼而引起全身交感神經(jīng)興奮而致使血壓和心率升高，增加瘤體破裂的危險。不同治療組各死亡1例。DeBakeyI型患者目前多采用的孫氏手術(shù)，需要分步驟實施Beatall+主動脈弓及分支置換+象鼻手術(shù)。手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)面大，并發(fā)癥多，極容易引發(fā)患者的緊張情緒。緊張的臨床表現(xiàn)包括：過度關(guān)注自己的生命體征、對治療護(hù)理操作的依從性降低、分離性焦慮等。本研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)在有效控制血壓，維持生命體征方面有明顯的優(yōu)勢。接受心理干預(yù)的患者，其心率與收縮壓波動程度明顯低于對照組(P<0.05)證明心理干預(yù)對于穩(wěn)定血流動力學(xué)的重要作用。與偏重手術(shù)和藥物的傳統(tǒng)治療相比，心理干預(yù)可以有效緩解患者的焦慮狀態(tài)，增強患者對手術(shù)治療的認(rèn)可度及信心。不僅如此，心理干預(yù)對患者術(shù)后恢復(fù)也很有幫助，本研究中干預(yù)組患者術(shù)后抑郁評分相較對照組顯著降低(P<0.05)。必要的心理干預(yù)可以消除或改善患者不良心理反應(yīng)，從而提升患者對治療及護(hù)理的依從性，對穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)患者康復(fù)發(fā)揮積極影響。綜合以上情況來看，抓住時效性切入點及時進(jìn)行有效的心理干預(yù)能改善患者的不良心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)預(yù)后。此外，護(hù)士對患者進(jìn)行心理干預(yù)的過程中，進(jìn)一步增進(jìn)護(hù)患之間的交流，融洽護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度[12]。