黃祺

仁濟(jì)南院- 社區(qū)聯(lián)合查房社區(qū)重癥家庭病床患者。

“醫(yī)聯(lián)體”，中國新一輪醫(yī)改中的最熱詞。

“醫(yī)聯(lián)體”在中國的大規(guī)模探索，始于2015年。4年過去了，各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分別摸索出各自的經(jīng)驗(yàn)，靈活多樣的醫(yī)聯(lián)體模式讓原本“自掃門前雪”的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“親密”起來。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是提升基層醫(yī)療服務(wù)能級，均衡醫(yī)療資源，最終實(shí)現(xiàn)分級診療，緩解“看病難、看病貴”。至今，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍處于發(fā)展階段，既然是探索，就必然存在觀念的不斷更新、方式的不斷改變。

三級公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中被委以重任，它們是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主動發(fā)起者，它們需要在推進(jìn)分級診療中發(fā)揮引領(lǐng)作用。一開始，部分三級公立醫(yī)院僅僅將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)視為指令性工作;后來，一些醫(yī)院被詬病借醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“跑馬圈地”，被批評放任優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流失。

而如今，越來越多的三級公立醫(yī)院意識到，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也是自身邁向高質(zhì)量發(fā)展的需要。對于患者多、規(guī)模大的三級公立醫(yī)院來說，如何應(yīng)對分級診療實(shí)現(xiàn)后的發(fā)展壓力，考題已經(jīng)擺上了管理者的桌面。如果將醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)設(shè)定為“三贏”——患者、大醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體參與機(jī)構(gòu)三者共贏，那么，無論是三級醫(yī)院還是基層醫(yī)院，都將表現(xiàn)出更大的主動性，患者的感受度也會更加明顯。

浦江鎮(zhèn)有一個特殊的情況，轄區(qū)內(nèi)沒有二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此仁濟(jì)南院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動，就更加具有了探索性的價值。

放心留在社區(qū)，醫(yī)聯(lián)體給患者最大的承諾

上海市閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)居民55歲的陳女士，多年前被診斷為糖尿病，需要注射胰島素治療。雖然已經(jīng)是老病號，但陳女士血糖控制卻一直不好。今年年初，陳女士到閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛了糖尿病專病護(hù)理門診，這一天在門診坐診的，是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院的糖尿病?？谱o(hù)士。

經(jīng)過檢查?？谱o(hù)士發(fā)現(xiàn)，陳女士由于自己注射的方法不對，導(dǎo)致注射位置已經(jīng)出現(xiàn)了淤青，影響了胰島素的吸收，這才影響了血糖的控制。經(jīng)過指導(dǎo)，陳女士找到了血糖不穩(wěn)定的原因，也學(xué)會了正確的注射方法。

慢性病如今已經(jīng)成為全世界最大的健康威脅，在中國，慢性病引起的死亡估計占所有死亡的89%。對死亡率貢獻(xiàn)最大的慢性疾病，目前主要是心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病四種疾病，像上海這樣老齡化嚴(yán)重的城市，慢性病患者也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的服務(wù)對象。

慢性病患者得到明確診斷后，就進(jìn)入了疾病管理的階段，從分級診療的要求出發(fā)，慢性病管理應(yīng)該是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)，過去由于服務(wù)能力弱，患者遇到任何問題首先想到的是去大醫(yī)院掛專家號。仁濟(jì)醫(yī)院南院通過與閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)聯(lián)體合作平臺，像陳女士這樣的患者，在社區(qū)就解決了慢病管理的問題。

浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士張靚告訴記者，每周四的糖尿病分級診療專家工作室，社區(qū)患者特別歡迎。仁濟(jì)醫(yī)院南院專家出診時，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士也一起跟診，在門診中向?qū)＜覍W(xué)習(xí)最前沿的專業(yè)知識和技能?！艾F(xiàn)在我們?yōu)樯鐓^(qū)患者提供的糖尿病慢病管理服務(wù)，更加規(guī)范。到基層醫(yī)院看病效果好又方便，就診的患者越來越多?！?p>

醫(yī)院- 社區(qū)日間手術(shù)聯(lián)合隨訪模式，讓回到家的病人更加安全。

浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李志勇介紹，2016年7月13日，“仁濟(jì)南院—閔行浦江醫(yī)療聯(lián)合體”正式啟動。浦江鎮(zhèn)有一個特殊的情況，轄區(qū)內(nèi)沒有二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此仁濟(jì)南院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動，就更加具有了探索性的價值。

醫(yī)聯(lián)體建立后，雙方通過信息互聯(lián)互通，建立了雙向轉(zhuǎn)診通道，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)患者獲得優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的服務(wù);建立了 “仁濟(jì)南院-社區(qū)”慢病管理平臺和日間手術(shù)隨訪平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者健康檔案、信息的互聯(lián)互通、實(shí)時共享。雙方合作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步開設(shè)了糖尿病、心血管、眼科、婦科、中醫(yī)科5個專家工作室和腦卒中、風(fēng)濕病2個多學(xué)科診療（MDT）聯(lián)合門診，還設(shè)立老年科、腎內(nèi)科、骨科、超聲科等專病教學(xué)門診，形成了全專聯(lián)合的診療模式。陳女士就診的糖尿病門診，就是醫(yī)聯(lián)體合作成果之一。

“仁濟(jì)南院—閔行浦江醫(yī)聯(lián)體”的另一個成果，可以用數(shù)據(jù)來體現(xiàn)：據(jù)上海市衛(wèi)健委社區(qū)綜合改革數(shù)據(jù)平臺顯示，2017年、2018年“仁濟(jì)南院-閔行浦江醫(yī)聯(lián)體”的延伸處方數(shù)量位列上海市第一、第二。

延伸處方是2015年上海市醫(yī)改推出的新政。由于大醫(yī)院和基層醫(yī)院藥物目錄不同，過去很多慢病患者為了開藥，必須要去大醫(yī)院掛號就醫(yī)。新政規(guī)定，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，再回社區(qū)就診時，可沿用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生開具處方，通過第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)。延伸處方的數(shù)量，可以反映患者通過社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的數(shù)量，而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加了浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者的粘性，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)把患者留在了基層。

回家有人管，醫(yī)療真正圍繞病人

除了慢病管理，仁濟(jì)南院還結(jié)合自身的特色，將日間手術(shù)與醫(yī)聯(lián)體工作相結(jié)合，給日間手術(shù)病人帶來了更好的術(shù)后醫(yī)療服務(wù)。

仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)最早開展日間手術(shù)的醫(yī)院之一，仁濟(jì)南院日間手術(shù)占比超過30%，其中，三四級手術(shù)占比接近40%。正常情況下，日間手術(shù)病人24-48小時內(nèi)完成住院手術(shù)治療后，經(jīng)出院準(zhǔn)備評估達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，就可以出院回到家里自行照護(hù)。

“仁濟(jì)南院-同康醫(yī)聯(lián)體”專項(xiàng)技術(shù)人才導(dǎo)師制培養(yǎng)項(xiàng)目，公立醫(yī)院為民營醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)人才。

出院后的7-10天內(nèi)，日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)會對患者進(jìn)行電話隨訪，做專業(yè)指導(dǎo)?；颊叱鲈夯丶业揭粋€月后來院復(fù)診之間有20-28天居家自我護(hù)理時間，這個時間段過去是日間手術(shù)病人術(shù)后醫(yī)療服務(wù)的“空窗期”。

仁濟(jì)南院與浦江社區(qū)服務(wù)中心建立了聯(lián)合隨訪制度。今年年初，一名五官科患者在仁濟(jì)南院接受了局麻下行“耳垂病損切除術(shù)”，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后從日間病房出院回家，與此同時這位患者的所有疾病信息和康復(fù)信息都已經(jīng)傳輸?shù)结t(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院信息平臺上。

術(shù)后10天，社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者耳部傷口處出現(xiàn)了紅腫，并且有感染的跡象。社區(qū)醫(yī)生了解到，患者很可能是回家洗頭不小心沾到了水，才發(fā)生這些問題。社區(qū)醫(yī)生立即向信息平臺上傳照片，并且對患者使用?？圃u估表單進(jìn)行評估記錄，電話聯(lián)系仁濟(jì)南院日間病房。日間手術(shù)患者管理人員接受到社區(qū)醫(yī)生的信息后，馬上聯(lián)系五官科醫(yī)生，通知患者到仁濟(jì)南院五官科就診。由于處理及時，2天后患者的手術(shù)位置就恢復(fù)了正常。

仁濟(jì)南院護(hù)理部執(zhí)行主任欒偉說，這位患者出現(xiàn)的情況，看起來是一個比較小的隱患，但很多術(shù)后并發(fā)癥，往往就是一個小小的隱患沒有得到重視而導(dǎo)致的。術(shù)后病人管理從三甲醫(yī)院延伸到社區(qū)，管理時間從10天延長到一個月，醫(yī)聯(lián)體用一種高效的方式，最大程度地保障了術(shù)后病人的安全和治療效果。

聯(lián)合隨訪既提升了三級醫(yī)院的社會效益，又加強(qiáng)了社區(qū)的醫(yī)護(hù)?？颇芰Α＿@種方式最好地發(fā)揮了三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院各自的優(yōu)勢，又將兩端優(yōu)勢連接起來，讓“醫(yī)療圍繞病人”這一理念真正落地。

仁濟(jì)南院常務(wù)副院長李勁介紹，仁濟(jì)南院與浦江、浦錦2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)合，讓三甲醫(yī)院在區(qū)域中真正發(fā)揮了引領(lǐng)作用，通過整合資源和提升基層服務(wù)能力，攜手實(shí)現(xiàn)對大浦江地區(qū)35萬常住人口的健康全程管理。

“仁濟(jì)南院-同康醫(yī)聯(lián)體”在社區(qū)醫(yī)院開設(shè)骨科專家工作室，患者家門口看到專家。

據(jù)悉，截至2019年5月底，醫(yī)聯(lián)體雙方已合作開展預(yù)約上轉(zhuǎn)門診患者1948人次、上轉(zhuǎn)住院患者70人次;下轉(zhuǎn)住院144人次。開展糖尿病眼病并發(fā)癥篩查3841人次，60歲以上肺CT篩查1630人次，篩查出陽性患者137人。

首個三級醫(yī)院-社會辦醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療不分“出身”

上海，是中國老齡化程度最深的城市，截至2018年底，上海戶籍老年人口占戶籍總?cè)丝诘?4.4%，80歲及以上戶籍高齡老年人口占戶籍老年人口的16.2%。三人中就有一位是老人，這樣的現(xiàn)狀讓老年醫(yī)護(hù)服務(wù)面臨著很大的壓力，一些人甚至剛進(jìn)入中年就開始研究養(yǎng)老照護(hù)資源，“質(zhì)優(yōu)價廉”的老年醫(yī)療照護(hù)，成為城市服務(wù)新的增長點(diǎn)。

總體而言，上海老年醫(yī)護(hù)服務(wù)供需落差很大，供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

仁濟(jì)南院所在的閔行區(qū)，是一個典型的老齡化社會，轄區(qū)內(nèi)的同康醫(yī)院及其下設(shè)的同心護(hù)理院都是醫(yī)保定點(diǎn)單位，近年年門診量達(dá)15萬人次，設(shè)有1700張床位。尤其是同心護(hù)理院病房中的老年患者病情復(fù)雜、病種多樣，對醫(yī)院的服務(wù)能力提出了很高的要求。這家民營醫(yī)院迫切希望三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能輻射到老年護(hù)理院，讓老人和家屬都能住得放心、安心?？墒牵⑷夅t(yī)院是否愿意與社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)成立醫(yī)聯(lián)體？這個問題也成為老年人醫(yī)療保障和推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療品質(zhì)共同提升的關(guān)鍵點(diǎn)，而仁濟(jì)南院用實(shí)際行動對此做出回答。

2018年4月19日， “仁濟(jì)醫(yī)院南院-上海同康醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”在閔行區(qū)政府、上海市和閔行區(qū)衛(wèi)健委等領(lǐng)導(dǎo)見證下正式成立，成為滬上首家三級醫(yī)院與社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)建立的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體成立后，仁濟(jì)南院馬上著手對同康醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行深入調(diào)研，實(shí)施專項(xiàng)改進(jìn)，并積極開展老年學(xué)科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目。

王敬寶是同康醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，6年前從一家公立基層醫(yī)院跳槽到同康醫(yī)院，日常他管理的基本上全部是老年病人，90多歲的很常見，他管過最大的患者有100歲。患者疾病以腦卒中、認(rèn)知功能障礙、冠心病、老慢支等為主。

從今年3月開始，王敬寶每周到仁濟(jì)南院老年科進(jìn)修兩天，參與老年科的病例討論，還要跟著仁濟(jì)南院老年科執(zhí)行主任劉建平教授出門診。與此同時，劉建平教授也定期出現(xiàn)在同康醫(yī)院，出門診、帶教查房。一年的時間里，王敬寶跟著行業(yè)里的大專家“貼身”學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

“這半年，感覺收獲特別大。過去我們遇到病情危重的病人，一般就是建議家屬轉(zhuǎn)院治療，現(xiàn)在，一些危重病情我們自己的醫(yī)生可以比較自信地處理，而且效果也很好?！蓖蹙磳氄f。

同康醫(yī)院護(hù)士李紅梅，大專畢業(yè)后到同康醫(yī)院做了護(hù)士。這個很有上進(jìn)心的姑娘，非常珍惜到仁濟(jì)南院進(jìn)修的機(jī)會。仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理專業(yè)久負(fù)盛名，很多資深的護(hù)理專家在全國學(xué)界具有影響力，李紅梅進(jìn)修的仁濟(jì)南院傷口造口專病護(hù)理門診也是閔行區(qū)衛(wèi)健委認(rèn)證的“金牌護(hù)理門診”之一。今年6月開始，李紅梅在仁濟(jì)南院護(hù)理專家的指導(dǎo)下開始系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，除了理論知識，還要跟著導(dǎo)師出護(hù)理門診、學(xué)操作。進(jìn)修期間，經(jīng)仁濟(jì)南院護(hù)理部推薦，李紅梅報名參加了國際傷口治療師培訓(xùn)，她希望能夠通過學(xué)習(xí)獲得這一個含金量很高的專業(yè)執(zhí)照。李紅梅一邊學(xué)習(xí)，一邊將先進(jìn)的護(hù)理理念和技術(shù)帶回到同康醫(yī)院，應(yīng)用到工作中，并將學(xué)到的知識分享給同康醫(yī)院其他護(hù)士。

仁濟(jì)南院老年科執(zhí)行主任劉建平在同心護(hù)理院查房。

醫(yī)護(hù)人員流失嚴(yán)重，是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的困境，很多優(yōu)秀人才因?yàn)槿鄙賹W(xué)習(xí)機(jī)會、事業(yè)發(fā)展空間受限而離開民營醫(yī)院?，F(xiàn)在，仁濟(jì)南院與同康醫(yī)院的合作，不僅可以迅速提高民營醫(yī)院的診療能力，也幫助民營醫(yī)院留住了人才。同康醫(yī)院黨總支書記程潔介紹，同康醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職率呈明顯下降趨勢，2019年上半年護(hù)士離職率僅為3%，遠(yuǎn)低于上海社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)8%-37.4%離職率。另外，通過規(guī)范化管理指導(dǎo)，同康醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入合理增加，醫(yī)?？劭钕陆担T診均次費(fèi)首次下降，患者滿意度提升。同康醫(yī)院獲得閔行區(qū)2019年上半年護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果第1名。

李勁告訴《新民周刊》，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%以上，但其中絕大多數(shù)無論從醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量和服務(wù)人群數(shù)量上，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院，這對構(gòu)建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系來說是較大的痛點(diǎn)問題。仁濟(jì)南院作為三級公立醫(yī)院，牽頭構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的初衷是為了同質(zhì)化提升區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)能級，就是要把同康醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)治療帶起來，通過人才培養(yǎng)和規(guī)范化管理指導(dǎo)來賦能民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，仁濟(jì)南院-同康醫(yī)聯(lián)體專項(xiàng)技術(shù)人才培訓(xùn)項(xiàng)目（100萬元/年），首批有13名學(xué)員，培訓(xùn)期為三年，仁濟(jì)南院構(gòu)建34人的醫(yī)護(hù)專家導(dǎo)師庫。李勁表示，雖然仁濟(jì)南院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量大，醫(yī)務(wù)人員的人均工作量已超過市級綜合醫(yī)院平均水平，但為了在構(gòu)建完善的三級醫(yī)療服務(wù)體系中擔(dān)負(fù)起責(zé)任，醫(yī)院還是本著強(qiáng)烈的社會責(zé)任感，拿出了大量的優(yōu)質(zhì)資源。

圍繞老人，仁濟(jì)南院發(fā)揮老年學(xué)科群優(yōu)勢，牽頭與區(qū)域內(nèi)9家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（集團(tuán)）、養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院、保險集團(tuán)等建立“仁濟(jì)南院醫(yī)-康-養(yǎng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體”，包括復(fù)興、永泰紅磡、君康保險等機(jī)構(gòu)，滿足區(qū)域內(nèi)不同層次、不同類型養(yǎng)老需求。

經(jīng)過4年來積極探索，仁濟(jì)南院已構(gòu)建形成具有特色的“仁濟(jì)南院1+X多種模式醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體”，并在長三角地區(qū)建立?？坡?lián)盟，形成與居民健康需求相匹配、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的區(qū)域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

仁濟(jì)南院的探索，得到了衛(wèi)生主管部門的高度認(rèn)可。閔行區(qū)衛(wèi)健委主任杭文權(quán)在接受《新民周刊》采訪時介紹，近幾年閔行區(qū)醫(yī)療服務(wù)能級快速提升，與多元化的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有直接的關(guān)系。他介紹，仁濟(jì)南院現(xiàn)在已成為上海市58個區(qū)域醫(yī)療中心之一，也是閔行區(qū)東部唯一的區(qū)域醫(yī)療中心，很好地?fù)?dān)負(fù)起牽頭建設(shè)分級診療醫(yī)聯(lián)體的重任。

此外，仁濟(jì)南院護(hù)理學(xué)科對閔行區(qū)全區(qū)的輻射，也大大提升了整個區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量。為提高老年人護(hù)理質(zhì)量，仁濟(jì)南院牽頭為老年照護(hù)從業(yè)人員免費(fèi)提供美國AHA急救基本技能（BLS）培訓(xùn)，每年醫(yī)聯(lián)體各類培訓(xùn)超過1300人次，是“閔行區(qū)腦卒中護(hù)理工作體系”的唯一牽頭單位，組建并啟動“閔行區(qū)?？谱o(hù)理講師團(tuán)”，主辦“閔行區(qū)首屆基層護(hù)士長學(xué)習(xí)班”，培養(yǎng)基層養(yǎng)老照護(hù)護(hù)理管理人才80人。

仁濟(jì)南院的醫(yī)聯(lián)體探索，充分體現(xiàn)了三級公立醫(yī)院的公益性，以開放共贏的心態(tài)、以強(qiáng)烈的社會責(zé)任感不斷引領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療品質(zhì)提升和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷，實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)療需求的病人在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，改善了就醫(yī)秩序，減輕了患者看病的負(fù)擔(dān)。同時，仁濟(jì)南院的醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新嘗試，也為三甲醫(yī)院未來發(fā)展，提供了新的思路。