謝寧偉, 靳茜茜, 劉 琳

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū), 河南 新鄉(xiāng), 453000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，臨床在關(guān)注疾病治療的同時(shí)，也逐漸關(guān)注患者的身心健康、社會(huì)體驗(yàn)和生活質(zhì)量[1]。認(rèn)知功能障礙和抑郁狀態(tài)是急性缺血性腦卒中的主要并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。早期識(shí)別和干預(yù)治療可有效減輕患者認(rèn)知功能障礙和抑郁程度，防止向血管性癡呆方向發(fā)展[2]。目前關(guān)于缺血性腦卒中后認(rèn)知功能和抑郁狀態(tài)影響因素的研究[3]較多，但針對(duì)首發(fā)急性缺血性腦卒中患者的研究較少。本研究分析了首發(fā)急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙和抑郁發(fā)生的影響因素，旨在提升早期篩查和干預(yù)能力，為改善首發(fā)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2018年6月本院收治的急性缺血性腦卒中患者206例。入選標(biāo)準(zhǔn): 首次發(fā)病，符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心、肝、腎等重要器官功能障礙; ② 入組前已患有抑郁癥、阿爾茨海默病，以及因顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、神經(jīng)病變等引發(fā)的癡呆; ③ 合并意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)，無(wú)法完成調(diào)查的患者。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表將患者分為卒中后認(rèn)知功能障礙組146例、非卒中后認(rèn)知功能障礙組60例。采用漢密爾頓抑郁量表將患者分為卒中后抑郁組52例、非卒中后抑郁組154例。卒中后認(rèn)知功能障礙的診斷依據(jù)NINDSCNS關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn); 卒中后抑郁的診斷依據(jù)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第4版)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表評(píng)定方法: 在急性缺血性腦卒中患者發(fā)病14 d后進(jìn)行量表評(píng)分，包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分(包含空間執(zhí)行力、記憶、語(yǔ)言、命名等8個(gè)維度，總分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好，總分≥26分為非卒中后認(rèn)知功能障礙組, <26分為卒中后認(rèn)知功能障礙組)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(包括無(wú)望、沮喪、無(wú)價(jià)值等24項(xiàng)，總得分<8分為非卒中后抑郁組, ≥8分為卒中后抑郁組)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(0分為神經(jīng)功能正常，得分越高表示神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重)、日常生活能力量表(Barthel指數(shù))評(píng)分(總分100分，得分越高反映生活能力越強(qiáng))。

1.2.2 觀察指標(biāo): 收集患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及是否合并血管性危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)等資料?；颊呷朐簳r(shí)測(cè)量收縮壓和舒張壓，次日抽取空腹外周靜脈血4 mL，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白(GHb)、空腹血糖(GLU)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cre)、血脂4項(xiàng)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、葉酸、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。根據(jù)頭顱影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)分責(zé)任病灶部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 卒中后認(rèn)知功能障礙組與非認(rèn)知功能障礙組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較

卒中后認(rèn)知功能障礙組與非卒中后認(rèn)知功能障礙組的BMI、合并糖尿病、合并冠心病、前部病灶、左側(cè)病灶、收縮壓、舒張壓、GHb、ALT、TG、TC、HDL-C、LDL-C、葉酸、NIHSS評(píng)分情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 卒中后認(rèn)知功能障礙組年齡、合并高血壓比例及Hcy、CRP水平顯著高于非認(rèn)知功能障礙組(P<0.05或P<0.01), 男性比例、文化程度、Barthel指數(shù)以及Hb、GLU、Cre水平顯著低于非認(rèn)知功能障礙組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 卒中后認(rèn)知功能障礙組與非認(rèn)知功能障礙組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); Hb: 血紅蛋白; GHb: 糖化血紅蛋白;

GLU: 空腹血糖; ALT: 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; Cre: 肌酐;

TG: 三酰甘油; TC: 總膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇;

LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; Hcy: 同型半胱氨酸;

CRP: C反應(yīng)蛋白; NIHSS: 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;

Barthel指數(shù): 日常生活能力量表。

與卒中后認(rèn)知功能障礙組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 卒中后抑郁組與非抑郁組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較

卒中后抑郁組與非卒中后抑郁組的年齡、已婚、BMI、合并糖尿病、左側(cè)病灶、收縮壓、舒張壓、Hb、GHb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、葉酸、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 卒中后抑郁組的男性比例、CRP水平顯著低于非卒中后抑郁組(P<0.05); 卒中后抑郁組合并高血壓、合并冠心病、前部病灶比例以及GLU、ALT、Cre、Hcy水平均顯著高于非卒中后抑郁組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 卒中后抑郁組與非抑郁組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); Hb: 血紅蛋白; GHb: 糖化血紅蛋白;

GLU: 空腹血糖; ALT: 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; Cre: 肌酐;

TG: 三酰甘油; TC: 總膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇;

LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; Hcy: 同型半胱氨酸;

CRP: C反應(yīng)蛋白; NIHSS: 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;

Barthel指數(shù): 日常生活能力量表。

與卒中后抑郁組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 卒中后認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic回歸分析

以認(rèn)知功能為因變量(0=障礙, 1=無(wú)障礙)，以年齡、高血壓、Hcy、CRP、性別、文化程度、Barthel指數(shù)、Hb、GLU、Cre為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析顯示，年齡、文化程度、Hb、Hcy是首發(fā)急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

2.4 卒中后抑郁影響因素的Logistic回歸分析

以抑郁情況為因變量(0=抑郁, 1=無(wú)抑郁)，以性別、CRP、高血壓、冠心病、前部病灶、GLU、ALT、Cre、Hcy為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析顯示，性別、Hcy是首發(fā)急性缺血性腦卒中患者抑郁的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

表3 首發(fā)急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic回歸分析

表4 首發(fā)急性缺血性卒中后抑郁影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，首發(fā)急性缺血性腦卒中患者發(fā)病14 d后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為70.87%, 抑郁發(fā)生率為25.24%, 與相關(guān)研究[4-5]報(bào)道的急性缺血性腦卒中發(fā)病3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率60%～75%、抑郁發(fā)生率20%～30%的結(jié)論基本相符。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中導(dǎo)致的自由基損傷和氧化應(yīng)激可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，其他機(jī)制還包括血腦屏障損傷、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等。而腦卒中后抑郁主要與患者受疾病、社會(huì)和家庭的影響導(dǎo)致的心理障礙有關(guān)[7]。相關(guān)研究[8]認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙和抑郁的血管性因素是能夠預(yù)防和治療的。對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，有助于降低缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙、抑郁的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、Hb、Hcy是首發(fā)急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素; 性別、Hcy是首發(fā)急性缺血性腦卒中患者抑郁的獨(dú)立影響因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的認(rèn)知功能存在自然性下降現(xiàn)象，且高齡導(dǎo)致的腦組織代償能力降低，當(dāng)發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，腦白質(zhì)脫髓鞘、腦血管損傷程度等均明顯加重，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。文化程度高的人群普遍具有較高的認(rèn)知能力，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低。Hb水平與血液輸氧能力密切相關(guān)，當(dāng)Hb水平降低時(shí)血液輸氧能力減弱，腦細(xì)胞更容易出現(xiàn)缺氧性壞死，認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。研究[9]顯示, Hcy可損傷血管壁結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞，與腦血管病、認(rèn)知功能障礙、抑郁等多種疾病明顯相關(guān)。本研究中Hcy水平與認(rèn)知功能障礙和抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)。近年來(lái)研究[10]發(fā)現(xiàn)，Hcy是多巴胺、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素合成的前體，Hcy甲基化產(chǎn)物具有抗抑郁和抗癡呆的作用，高Hcy水平使體內(nèi)甲基化代謝不足，影響相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，抑郁和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

綜上所述, Hcy水平是首發(fā)急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙和抑郁的共同影響因素，年齡、文化程度、Hb是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素，性別是抑郁的獨(dú)立影響因素，應(yīng)在患者發(fā)病早期進(jìn)行篩查和干預(yù)。