張清平，魏強(qiáng)國，胡 深，秦國強(qiáng)，談山峰，劉欣民，孫 強(qiáng)

(深圳大學(xué)第六附屬醫(yī)院/深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518052)

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血占所有自發(fā)性腦內(nèi)血腫的51.0%～73.3%[1]。指南推薦在出血量大于30 mL或血腫較大威脅到患者生命的情況下采用手術(shù)治療[1]。本研究收集行顯微手術(shù)干預(yù)的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年2月于本院行手術(shù)干預(yù)的資料完整的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者58例，男31例，女27例，年齡35～66歲。其中，28例行皮層造瘺顯微手術(shù)(皮層造瘺組)，男15例，女13例，平均年齡(46.64±8.38)歲，21例有高血壓病病史(規(guī)律服用高血壓藥物16例，服用阿司匹林4例)，7例糖尿病，血腫量(41.96±5.92)mL；30例行腦溝間入路顯微手術(shù)(腦溝間入路組)，男16例，女14例，平均年齡(47.27±8.48)歲，22例有高血壓病病史(規(guī)律服用高血壓藥物17例，服用阿司匹林5例)，8例糖尿病，血腫量(42.20±5.89)mL。兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血腫量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1入院后常規(guī)處理方式 格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥10分者，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、控制血壓、脫水降顱壓、嚴(yán)密監(jiān)測意識狀態(tài)，完善腦血管CT血管造影(CTA)檢查，保守治療至發(fā)病后24 h，行氣管插管全身麻醉顯微鏡下血腫清除術(shù)；保守治療期間若意識變差，復(fù)查顱腦CT提示出血明顯增大或腦積水則行急診手術(shù)。GCS<10分者，入院后神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、控制血壓、脫水降顱壓、完善腦血管CTA檢查，急診手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉后，頭皮上標(biāo)示血腫位置、中央溝及外側(cè)裂，擬暴露骨窗位于側(cè)裂遠(yuǎn)端緣上回區(qū)域。耳郭上方直切口至頂結(jié)節(jié)附近(根據(jù)血腫位置可適當(dāng)前后調(diào)整)，乳突撐開器撐開軟組織顯露顱骨，顳側(cè)鉆孔，銑出約2.5 cm×3.0 cm大小骨瓣。剪開硬膜前快速靜脈滴注20%甘露醇125 mL，以額顳側(cè)為基底C形剪開硬腦膜。(1)皮層造瘺顯微手術(shù)：根據(jù)CT定位從距離血腫最近皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔清除血腫；(2)腦溝間入路顯微手術(shù)：自外側(cè)裂遠(yuǎn)端上支緣上回與顳橫回之間腦溝銳性分離蛛網(wǎng)膜約2.0 cm，分離時(shí)若腦壓很高，可在部分解剖后從腦溝側(cè)緣上回皮層穿刺血腫腔，抽出部分血腫減壓后再銳性分離腦溝蛛網(wǎng)膜，在腦溝底部皮層近血腫腔附近切開無血管區(qū)皮層長l.0～1.5 cm，即可進(jìn)入血腫腔，調(diào)整視野盡可能清除血腫。剪開硬腦膜后所有操作均在顯微鏡下進(jìn)行，手術(shù)操作輕柔，保護(hù)好皮層組織免受損傷，減少牽拉損傷，避免損傷腦溝血管，輕柔吸引配合生理鹽水沖洗清除血腫，盡可能徹底清除血腫，活動(dòng)性動(dòng)脈出血使用低功率雙極電凝止血。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血后嚴(yán)密縫合硬膜，血腫破入腦室系統(tǒng)者，術(shù)畢血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，骨瓣復(fù)位，連接片固定。

1.2.3術(shù)后治療方式 術(shù)后神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)控血壓，防止并發(fā)癥，逐步肢體功能鍛煉。術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT了解血腫情況，術(shù)后2周復(fù)查顱腦CT示血腫吸收，腦水腫減輕，無中線移位者可以出院。

2 結(jié) 果

2.1兩組神經(jīng)功能評估 患者入院后常規(guī)進(jìn)行肢體肌力評估，兩組術(shù)前及術(shù)后1周肌力評估得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組肌力均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。術(shù)前及術(shù)后1周兩組GCS評分分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組GCS評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表2。

2.2兩組血腫清除及二次手術(shù)情況比較 術(shù)后24 h內(nèi)顱腦CT復(fù)查血腫情況，見圖1B。兩組不同程度血腫殘留率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；因血腫殘留過多皮層造瘺組行二次手術(shù)7例，腦溝間入路組行二次手術(shù)1例，兩組二次手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組肌力評估情況比較(n)

表2 兩組手術(shù)前后GCS評分分布比較(n)

A：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫；B：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血腫情況

圖1基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術(shù)前、術(shù)后顱腦CT

表3 兩組血腫殘留及二次手術(shù)情況比較(n)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后出現(xiàn)再出血、肺部感染、腦梗死、腦水腫、消化道出血等并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4；皮層造瘺組有2例再出血而行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，腦溝間入路組1例術(shù)后再出血行再次手術(shù)清除血腫。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.4兩組住院時(shí)間比較 患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥控制，顱腦CT平掃示血腫吸收，腦水腫減輕，無中線移位者可以出院。皮層造瘺組住院時(shí)間為(24.04±9.38)d，腦溝間入路組住院時(shí)間為(24.50±8.85)d，兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

2.5隨訪情況 兩組均無死亡病例，患者均恢復(fù)良好，隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(12.05±2.43)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，兩組Rankin評級分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，腦溝間入路組預(yù)后較好，見表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月Rankin評級(n)

3 討 論

自發(fā)性基底節(jié)腦出血量小于30 mL可以采用保守治療，但當(dāng)血腫量較大、危及生命時(shí)需要手術(shù)治療[1]。其外科處理方式多樣，如鉆孔抽吸術(shù)、立體定向鉆孔抽吸置管引流+纖溶療法、顯微手術(shù)清除血腫、血腫清除+大骨瓣減壓及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等[1]。手術(shù)操作對腦組織存在損傷，不同的手術(shù)方式所造成的腦組織損傷程度及腦保護(hù)效果不同，術(shù)后患者的生存率及預(yù)后不同，多種手術(shù)干預(yù)相關(guān)因素直接影響患者的預(yù)后[2-3]。隨著腦顯微解剖學(xué)研究的發(fā)展，精準(zhǔn)神經(jīng)外科理念的深入，影像學(xué)提供精確的病灶定位，利用腦裂、溝、池等結(jié)構(gòu)暴露深部病灶，充分釋放腦脊液，減少正常腦組織牽拉，減少出血及正常腦組織的損傷，患者術(shù)后反應(yīng)小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快，頭皮切口小不影響美容，縮短了住院時(shí)間[4-5]。

人群中右利手者的左側(cè)大腦半球的顳上溝與語言活動(dòng)有關(guān)，而右側(cè)半球的顳上溝與社會交往有關(guān)，左側(cè)半球顳上回對聽覺的復(fù)雜敏感性尤為明顯，右側(cè)大腦半球顳上回的功能主要集中在對聲音和人臉的識別及關(guān)注力方面[6]。中央后回與Heschl′s回相對的部位與外耳道處于同一冠狀平面上；頂下小葉分為前方的緣上回和后方的角回，角回包繞著顳上溝的末端，而緣上回主體為連接中央后回下端至顳上回末端之間的腦回，包繞外側(cè)裂后支的末端，緣上回的深部為側(cè)腦室房部[7-9]。外側(cè)裂末端腦溝間入路分離解剖腦溝，腦溝內(nèi)皮層入路進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫腔，減少切開皮質(zhì)及正常腦組織，功能區(qū)域及重要的血管可以被很好地保護(hù)，責(zé)任血管也可以被很好地控制。

自發(fā)性腦出血一般在出血30 min形成血腫，1 h后損傷主要為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的機(jī)械性破壞，6～7 h由于凝血酶、血清蛋白等的毒性作用致血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫[10]。腦組織繼發(fā)性損傷啟動(dòng)后，細(xì)胞水腫、凋亡和壞死及炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致局部腦組織水腫，周圍腦組織受壓移位、缺血，繼續(xù)進(jìn)展引起腦腫脹、腦疝或腦干衰竭，是腦出血致死的直接原因[11]。手術(shù)治療通過解除血腫占位效應(yīng)及減少血腫成分及血腫降解物對周圍腦組織的毒性作用，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能，終止或減輕腦組織繼發(fā)性病理變化。本組病例手術(shù)治療后GCS、肢體肌力均較術(shù)前明顯改善。筆者認(rèn)為對于GCS≥10分者，給予穩(wěn)定血壓、止血、降顱壓、嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)等保守治療至發(fā)病后24 h，再行經(jīng)腦溝間入路顯微鏡下血腫清除術(shù)治療效果顯著，主要是由于充分利用血腫局部物理壓迫止血、輕度顱高壓和維持血壓平穩(wěn)防止再出血，在再出血風(fēng)險(xiǎn)與腦組織受壓血腫成分毒性刺激之間尋求平衡。對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量為30～50 mL，中線移位小于或等于1 cm可行腦溝間入路顯微手術(shù)。對發(fā)病時(shí)間短、血腫量小于或等于20 mL者，應(yīng)該嚴(yán)密觀察，行保守治療；若CT平掃可見混雜征、離島征、旋渦征、黑孔征，以及低密度影、血腫形態(tài)不規(guī)則等其中1項(xiàng)的患者應(yīng)完善腦血管CTA檢查，意識狀態(tài)有進(jìn)行性加重傾向，預(yù)測短期內(nèi)血腫會擴(kuò)大且病情處于出血進(jìn)展期者[12]，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦有意識狀態(tài)變差應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，可行腦溝間皮層入路顯微手術(shù)，血腫進(jìn)展迅速者應(yīng)積極行大骨瓣開顱顯微手術(shù)治療。血腫破入腦室系統(tǒng)者，需盡可能吸除腦室內(nèi)血腫，留置腦室引流管；血腫主體位于基底節(jié)前部者則采用經(jīng)額腦溝間入路，血腫主體位于基底節(jié)后部者則采用經(jīng)緣上回腦溝間入路。本研究中，腦溝間入路組有1例術(shù)后殘留血腫較多，需要行二次手術(shù)，主要是由于血腫主體位于基底節(jié)前部，視野顯露困難，致使血腫殘留較多；而皮層造瘺組有5例殘留血腫大于20%，需要再次手術(shù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是安全有效的方法，該入路充分利用腦溝間自然通道進(jìn)行操作，切開腦溝底部皮層，不損傷功能區(qū)皮層腦組織，腦溝內(nèi)血管分布少，血管損傷概率低，血腫清除率高。