何 宇，王建軍，康曉樂(lè)，葉 超，亓 建，閔 翊，李 祥，鹿洪輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院骨科 100700)

腰椎管狹窄癥是臨床上引起患者腰腿痛、間歇性跛行的常見(jiàn)原因，側(cè)隱窩狹窄作為椎管狹窄的主要因素之一，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[1-3]。側(cè)隱窩狹窄常伴有椎間盤(pán)突出、黃韌帶增厚、椎間關(guān)節(jié)增生等，保守治療往往療效欠佳。傳統(tǒng)手術(shù)能夠很好地切除突出的椎間盤(pán)、增生變厚的黃韌帶及鈣化增生的纖維環(huán)，并對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行徹底減壓，但因其開(kāi)放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后易形成瘢痕，并且可能造成鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[4]，加之患者多為中老年人，身體狀況欠佳，故難以耐受此類(lèi)手術(shù)。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的各種并發(fā)癥，經(jīng)皮椎間孔鏡有著安全、有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，并且隨著手術(shù)的逐漸成熟，21世紀(jì)初就有學(xué)者將其用于側(cè)隱窩狹窄癥的治療，并取得良好的效果[5]。李振宙等[6]在內(nèi)鏡下行關(guān)節(jié)突成形術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄取得了良好的療效。然而，過(guò)度的關(guān)節(jié)突成形，會(huì)降低脊柱功能單位的穩(wěn)定性，并且術(shù)后療效并不與關(guān)節(jié)突磨削程度呈正相關(guān)，可能還會(huì)影響腰椎功能[6-7]。為不破壞患者脊柱穩(wěn)定性，筆者在基于神經(jīng)根腹側(cè)減壓的核心理念下，應(yīng)用改良TESSYS技術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥患者，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年4月至2017年4月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療的單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄患者120例，男51例，女69例；年齡41～90歲，平均(58.2±8.1)歲；病程3～120個(gè)月，平均(25.6±6.8)個(gè)月；責(zé)任節(jié)段為第3/4腰椎(L3/L4)者15例，第4/5腰椎(L4/L5)者47例，第5腰椎/第1骶椎(L5/S1)者58例(其中伴有高髂嵴者11例)。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)神經(jīng)源性間歇性跛行，或有疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙等單側(cè)神經(jīng)根癥狀，伴或不伴腰痛；(2)明確的單責(zé)任節(jié)段的椎管狹窄癥狀；(3)與臨床癥狀表現(xiàn)相符的影像學(xué)改變，側(cè)隱窩區(qū)前后徑小于3 mm[9]；(4)保守治療3個(gè)月無(wú)效；(5)自愿接受手術(shù)并隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前動(dòng)力位腰椎X線(xiàn)片提示腰椎不穩(wěn)定者；(2)多責(zé)任節(jié)段椎管狹窄癥狀者；(3)影像學(xué)上分型為單純中央型腰椎管狹窄者；(4)不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。

1.2方法

A：CT；B：磁共振成像(MRI)；L4/L5椎間關(guān)節(jié)增生，鈣化退變的腰椎間盤(pán)向背側(cè)移位擠壓神經(jīng)根，黃韌帶增生，所致雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，左側(cè)為重

圖1典型病例術(shù)前影像學(xué)圖像

A、B：保護(hù)套筒術(shù)中X線(xiàn)透視位置；C：術(shù)中鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根腹側(cè)鈣化的椎間盤(pán)向背側(cè)突出，神經(jīng)根腹側(cè)受壓明顯，卡壓神經(jīng)根及硬膜囊；D：內(nèi)鏡下切除突出的間盤(pán)，增生的骨贅后顯示神經(jīng)根腹側(cè)空間充足；E：腹側(cè)減壓完成后，即便黃韌帶仍肥厚，但神經(jīng)根回落復(fù)位，神經(jīng)根背側(cè)空間擴(kuò)大；F：術(shù)中取出的增生骨贅、突出間盤(pán)、黃韌帶等

圖2典型病例術(shù)中影像學(xué)圖像

1.2.1手術(shù)方法 患者術(shù)前影像學(xué)可見(jiàn)單側(cè)神經(jīng)根受壓明顯，見(jiàn)圖1。所有患者均應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(MAXMORE)，0.5%利多卡因局部麻醉下進(jìn)行。均采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高以擴(kuò)大椎間孔，手術(shù)入路為后外側(cè)入路，進(jìn)針點(diǎn)取髂棘上2～3 cm，旁開(kāi)棘突8～12 cm，穿刺針針尾向頭端傾斜角度50°～60°，與矢狀面呈30°～40°，進(jìn)針點(diǎn)及穿刺針道逐層浸潤(rùn)麻醉，18G穿刺針在C型臂引導(dǎo)下穿刺至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突尖部，以3～5 mL利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用導(dǎo)絲置換穿刺針，并沿導(dǎo)絲以軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)大軟組織，置入TOM針釘于關(guān)節(jié)突尖部。此時(shí)C型臂透視下針尖正位像位于上下椎弓根連線(xiàn)中點(diǎn)，側(cè)位像位于上關(guān)節(jié)突尖部，透視滿(mǎn)意后，繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)椎體后外緣，位置滿(mǎn)意后，插入導(dǎo)絲并延導(dǎo)絲使用鈷鉆逐級(jí)對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行部分成形并擴(kuò)張至10 mm，取出鈷鉆，插入工作套筒，工作套筒尖端X線(xiàn)片正位像上位于棘突連線(xiàn)與椎弓根內(nèi)緣連線(xiàn)之間，即胡有谷分區(qū)的2區(qū)[10]，側(cè)位像上套筒位于椎體后上緣(圖2A、B)。置入內(nèi)鏡，并于內(nèi)鏡下探查行走神經(jīng)根，用抓鉗對(duì)關(guān)節(jié)突成形后殘留的骨片、退變突出的椎間盤(pán)及側(cè)方、后方的黃韌帶進(jìn)行摘除，并用鏡下環(huán)鋸或鏡下磨鉆對(duì)增生的椎體后緣及鈣化的椎間盤(pán)進(jìn)行切除，充分解壓行走神經(jīng)根及硬膜囊的腹側(cè)，并根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，將工作套筒逐漸下移至椎弓根上緣，鏡下環(huán)鋸磨除部分椎體后緣及椎弓根內(nèi)側(cè)緣以擴(kuò)大神經(jīng)根腹側(cè)空間，解除神經(jīng)根在側(cè)隱窩入口的壓迫。最后探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩，用射頻對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成形。神經(jīng)根松解徹底后可見(jiàn)硬膜囊自主搏動(dòng)[11]；神經(jīng)根表面血運(yùn)改善，血管充盈；神經(jīng)根回落復(fù)位，腹側(cè)留有足夠的空間，神經(jīng)根背側(cè)表面可見(jiàn)；術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)，可見(jiàn)神經(jīng)根被牽拉后滑移自如(圖2D、E)。術(shù)后插入引流，并于術(shù)后3 d開(kāi)始適當(dāng)鍛煉腰背肌，1個(gè)月后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)。術(shù)后腰椎CT、MRI顯示側(cè)隱窩擴(kuò)大明顯，見(jiàn)圖3。

1.2.2影像學(xué)測(cè)量 完善患者術(shù)前、術(shù)后3 d腰椎CT+三維重建(德國(guó)西門(mén)子64層螺旋CT)、磁共振成像(MRI，德國(guó)西門(mén)子3.0T超導(dǎo)磁共振儀，掃描參數(shù)：T2WIFSE序列TR/TE 4 500/140,3 mm層厚；T1WISE序列TR/TE 480/10，3 mm層厚；軸位T2WIFSE序列TR/TE 3 500/110，3 mm層厚)等影像學(xué)資料。選取相應(yīng)病變責(zé)任節(jié)段椎體，參考王沛等[12]的方法，在橫斷面上將椎體和椎間盤(pán)作為一個(gè)功能椎體單位，將其劃分為3段(經(jīng)椎間盤(pán)層面、經(jīng)椎弓根層面、經(jīng)椎體下部層面)，選取經(jīng)椎間盤(pán)層面，CT下對(duì)術(shù)前、術(shù)后骨性側(cè)隱窩矢狀徑X進(jìn)行測(cè)量(骨性側(cè)隱窩即椎體后外側(cè)緣到上關(guān)節(jié)突的距離，見(jiàn)圖4A)，MRI在T2像軸位上測(cè)量盤(pán)黃間隙矢狀徑Y(jié)(即椎間盤(pán)后外側(cè)緣到上關(guān)節(jié)突的距離，見(jiàn)圖4B)，分別記錄術(shù)前、術(shù)后3 d CT及MRI所測(cè)得的數(shù)值。并參照李瑞等[7]的方法(圖4C)，根據(jù)改良TESSYS技術(shù)沿上關(guān)節(jié)突的成形方向，術(shù)后將側(cè)面以上關(guān)節(jié)突根部前緣至后緣垂線(xiàn)等分為100份，以上關(guān)節(jié)突尖部至其根部前緣連線(xiàn)方向?qū)⑸详P(guān)節(jié)突分為微量磨削組(0～<25%)，少量磨削組(25%～<33%)，中量磨削組(33%～<50%)，大量磨削組(50%～100%)4部分。

A：術(shù)后復(fù)查CT，軸位顯示左側(cè)側(cè)隱窩有效減壓；B：術(shù)后復(fù)查MRI，軸位像顯示側(cè)隱窩較術(shù)前擴(kuò)大明顯

圖3典型病例術(shù)后影像學(xué)圖像

A：骨性側(cè)隱窩即椎體后外側(cè)緣到上關(guān)節(jié)突的距離；B：椎間盤(pán)后外側(cè)緣到上關(guān)節(jié)突的距離；C：上關(guān)節(jié)突磨削程度分段

圖4影像學(xué)測(cè)量

表1 患者手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)估比較

*：P<0.05，與術(shù)前比較

1.2.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后第3天及第3、6、12個(gè)月患者腰痛及腿痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，腰椎功能采用日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)、 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[13]和改良MacNab評(píng)分[14]進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，平均用時(shí)(76.2±22.0)min，所有患者術(shù)后腰痛及腿痛等癥狀均得到不同程度改善，其中1例患者出現(xiàn)椎間盤(pán)感染，予口服抗菌藥物后好轉(zhuǎn)。2例患者于術(shù)后3個(gè)月椎間盤(pán)再次突出，其中1例進(jìn)一步治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，1例受限于身體狀況，未進(jìn)一步手術(shù)。120例患者均獲得完整數(shù)據(jù)，術(shù)后未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)，術(shù)后VAS、ODI、JOA等評(píng)估指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后1年隨訪MacNab評(píng)分：優(yōu)占60.83%(73例)，良占31.67%(38例)，可占5.00%(6例)，差占2.50%(3例),手術(shù)總優(yōu)良率為92.50%(111/120)。該術(shù)式下患者手術(shù)前后側(cè)隱窩矢狀徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前后盤(pán)黃間隙矢狀徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。術(shù)后CT+三維重建顯示所有患者上關(guān)節(jié)突磨削程度均納入微量磨削組。

表2 患者手術(shù)前后側(cè)隱窩及盤(pán)黃間隙矢狀徑比較

*：P<0.05，與術(shù)前比較

3 討 論

3.1神經(jīng)根腹側(cè)減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄的有效性和安全性 神經(jīng)根管包括入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)3個(gè)部分[15]。神經(jīng)根出硬膜囊后，以一定的角度向前下方走行，與前方椎間盤(pán)的纖維環(huán)緊鄰，與后方的上關(guān)節(jié)突亦只有很小的距離，此處是側(cè)隱窩最狹窄和最容易壓迫神經(jīng)的部位[16]。側(cè)隱窩上部除內(nèi)側(cè)面外均為骨性結(jié)構(gòu)，由于患者腰椎的退變，常出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增厚、椎間高度降低等病理改變，從而使相應(yīng)脊神經(jīng)受壓迫而出現(xiàn)下肢疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀。從手術(shù)過(guò)程來(lái)看，改良TESSYS技術(shù)穿刺過(guò)程中針尖和鈷鉆始終緊貼著關(guān)節(jié)突骨面，損傷神經(jīng)的可能性相對(duì)較小，穿刺定位完成后，逐級(jí)用鈷鉆對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行成形的過(guò)程就是一個(gè)擴(kuò)大側(cè)隱窩、擴(kuò)大椎間孔的過(guò)程，當(dāng)鈷鉆擴(kuò)張至10 mm時(shí)，鈷鉆將內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶及增生的椎體后上緣切除，行走神經(jīng)根在這個(gè)過(guò)程中得到有效的松解。通道建立后，內(nèi)鏡下咬除突出的髓核、肥厚的黃韌帶、增生的椎體后緣，充分減壓神經(jīng)根。神經(jīng)根腹側(cè)充分減壓后，神經(jīng)根有著明顯的復(fù)位回落趨勢(shì)，其背側(cè)也會(huì)得到明顯的間接減壓，本組術(shù)后MacNab評(píng)分優(yōu)良的患者中，術(shù)后CT測(cè)量側(cè)隱窩矢狀徑較術(shù)前增大幅度并不顯著，主要集中在2.8～3.0 mm，主要與改良TESSYS技術(shù)有關(guān)，為了盡可能多地維持患者脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)中僅對(duì)關(guān)節(jié)突的尖部進(jìn)行微量磨削，但對(duì)增生的黃韌帶及神經(jīng)根腹側(cè)的突出髓核、后縱韌帶等軟組織進(jìn)行了充分的切除，術(shù)后MRI測(cè)量所得的盤(pán)黃間隙矢狀徑較術(shù)前變化明顯(P<0.05)，可能為該術(shù)式下骨性結(jié)構(gòu)破壞少卻仍能使神經(jīng)根獲得足夠活動(dòng)空間的原因。本研究120例側(cè)隱窩狹窄的患者中，末次隨訪改良MacNab評(píng)分優(yōu)良率為92.50%，并且所有患者關(guān)節(jié)突成形程度均納入輕度磨削組，術(shù)中無(wú)1例神經(jīng)損傷，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。因此，改良TESSYS技術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄的臨床療效肯定，安全性高。

3.2術(shù)中注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧

3.2.1穿刺 對(duì)于L5/S1責(zé)任間隙患者，因?yàn)長(zhǎng)5/S1椎間孔相對(duì)狹小，部分患者L5橫突肥大，再加上部分高髂骨患者，使得在穿刺及建立通道的過(guò)程中由于阻擋而無(wú)法到達(dá)靶點(diǎn)。筆者的策略：(1)將經(jīng)典TESSYS穿刺點(diǎn)適當(dāng)上移內(nèi)移，選擇髂棘上約兩橫指、棘突旁開(kāi)8～10 cm處作為穿刺點(diǎn)；(2)對(duì)于肥大的橫突，可以進(jìn)行部分成形以減少對(duì)通道的阻擋；(3)穿刺靶點(diǎn)X線(xiàn)片正位像可以選擇在棘突和椎弓根之間，適當(dāng)靠近椎弓根內(nèi)緣。

3.2.2術(shù)中出血(松質(zhì)骨骨竇出血) 由于建立通道的過(guò)程中鈷鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)行了部分成形，并且靶點(diǎn)位于椎體后上緣，內(nèi)鏡下對(duì)椎體后緣骨贅、鈣化的椎間盤(pán)切除時(shí)可見(jiàn)明顯滲血，而且射頻刀頭難以有效止血，對(duì)此采用如下策略：(1)通過(guò)工作通道填塞明膠海綿；(2)堵住內(nèi)鏡出水口，適當(dāng)加壓沖洗以提高椎管內(nèi)壓力；(3)術(shù)后放置引流管。

3.2.3手術(shù)技巧 此手術(shù)的精髓在于神經(jīng)根周?chē)臏p壓，從而達(dá)到擴(kuò)大側(cè)隱窩、解除神經(jīng)根壓迫的目的。所以術(shù)中穿刺定位、通道建立要?jiǎng)?wù)求標(biāo)準(zhǔn)、完美，側(cè)隱窩狹窄內(nèi)鏡下操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中需要具備必要的手術(shù)器械，如鏡下環(huán)鋸、鏡下磨鉆等；在去除骨質(zhì)時(shí)需要循序漸進(jìn)，避免一次取出骨塊過(guò)大；對(duì)于神經(jīng)根腹側(cè)如果是硬性壓迫時(shí)，摘除骨質(zhì)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)較多滲血，切忌在術(shù)野不清時(shí)操作，無(wú)論是在做神經(jīng)根行走根還是出口根的探查時(shí)，神經(jīng)根時(shí)刻要在視野范圍內(nèi)，切忌犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤；對(duì)于神經(jīng)根背側(cè)增生的黃韌帶，在腹側(cè)切除后如果神經(jīng)根回落復(fù)位明顯，神經(jīng)根背側(cè)表面血管清晰可見(jiàn)，可考慮保留黃韌帶；完美的手術(shù)需要依靠術(shù)前充分的手術(shù)計(jì)劃、手隨心轉(zhuǎn)的鏡下操作技巧及術(shù)中的操作細(xì)節(jié)。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下以神經(jīng)根腹側(cè)減壓為主治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥效果顯著，并且僅對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行微量磨削并不會(huì)影響手術(shù)的預(yù)期療效，建議手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)根腹側(cè)減壓徹底的前提下適當(dāng)?shù)乇Ａ舸蟛糠稚详P(guān)節(jié)突。但是，本技術(shù)因?yàn)榇┐潭ㄎ惠^多變，術(shù)中可能需要處理椎管內(nèi)的鈣化，所以學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)陡峭，年輕醫(yī)生需要更系統(tǒng)化的培訓(xùn)和練習(xí)，目前仍需進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪以證明該手術(shù)的長(zhǎng)期療效。