薛正妹 彭成忠 涂美琳 馬曉棠 廉華 姚潔

不孕癥的發(fā)病原因眾多，包括子宮、輸卵管、卵巢及盆腔等因素，其中輸卵管阻塞是最常見的原因之一，約占30%～35%［1］。通過子宮輸卵管造影檢查可以評(píng)價(jià)子宮、輸卵管、卵巢及盆腔的情況，有助于明確不孕癥的原因，為臨床的治療及后續(xù)輔助生殖技術(shù)的開展提供重要的依據(jù)［2］。尤其近年來子宮輸卵管四維超聲造影（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）的應(yīng)用，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在宮腔、輸卵管腔、盆腔內(nèi)流動(dòng)的過程，立體、清晰顯示輸卵管的形態(tài)、走行并評(píng)估其通暢性，已成為評(píng)估輸卵管通暢性的一種新的有效檢查方法［3-6］。子宮輸卵管造影中持續(xù)推注法由于雙側(cè)輸卵管管徑粗細(xì)不一，造影劑較容易從管徑較粗一側(cè)輸卵管流出，造成管徑較細(xì)一側(cè)輸卵管顯影較差。子宮輸卵管造影中加壓推注疏通部分粘連阻塞較輕的輸卵管，還能起到一定的治療作用［7-8］。本研究在子宮輸卵管超聲造影中使用脈沖式加壓推注法，探討其對(duì)于輸卵管全程不顯影患者再通顯示的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月至2017年6月于杭州市中醫(yī)院行子宮輸卵管超聲造影檢查，通過輸卵管造影推注儀持續(xù)推注造影劑，發(fā)現(xiàn)有一側(cè)或雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部不通的患者45例，年齡22～37歲，平均（29.5±4.0）歲；不孕時(shí)間12～67個(gè)月。其中原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕34例，繼發(fā)性不孕中有單側(cè)宮外孕史6例。所有入組的患者均排除內(nèi)分泌異常、盆腔生殖器腫瘤、子宮畸形和急性炎癥、感染及會(huì)陰部外傷，高血壓、心臟病等基礎(chǔ)性疾病，于月經(jīng)干凈后3～7d接受檢查，其間無性生活。

1.2 儀器與方法 （1）儀器與試劑：GE Voluson E8（GE Healthcare，Zipf，Austria）超聲診斷儀，采用編碼造影成像技術(shù)（coded contrast imaging，CCI）。RIC5-9-D探頭，造影中心頻率5.0～9.0MHz，機(jī)械指數(shù)0.12。造影劑選用微泡造影劑SonoVue（意大利Bracco公司），首先向粉末造影劑中注入5ml生理鹽水，震蕩搖勻成混懸液，然后按1∶10的比例將混懸液進(jìn)一步稀釋于生理鹽水中備用。子宮輸卵管造影推注儀為YZ-800推注儀（珠海億利達(dá)公司生產(chǎn)）。（2）造影方法：患者取膀胱截石位，首先經(jīng)陰道超聲觀察子宮、卵巢位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，子宮三維成像觀察宮腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)。接著常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒后，向?qū)m腔內(nèi)置入12號(hào)Foley’s管，并向頭端水囊內(nèi)注入1.0～1.5ml生理鹽水，結(jié)合超聲圖像調(diào)整水囊位置以堵塞宮頸內(nèi)口。通過輸卵管造影推注儀持續(xù)推注微泡造影劑，采集動(dòng)態(tài)容積圖像，觀察造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔的分布情況。對(duì)于一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全不顯示的病例，再輔以手動(dòng)脈沖式推注方式再次進(jìn)行造影。分別記錄持續(xù)推注方式和脈沖推注方式兩側(cè)輸卵管的通暢性及肌層逆流情況。超聲檢查和造影過程由一名具有＞5年婦科超聲檢查和超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和一名具有＞5年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合完成操作。（3）推注方法：①持續(xù)推注法：通過輸卵管造影推注儀，以15ml/min的速度勻速向?qū)m腔內(nèi)推注微泡造影劑稀釋液，并記錄宮腔壓力的變化情況（見圖1）；②脈沖式推注法：通過人工手動(dòng)推注，推注過程以推-停-推的脈沖式方式進(jìn)行，相應(yīng)宮腔壓力呈上升-下降-上升的脈沖式變化，推-停-推的脈沖間歇時(shí)間為1-2s（見圖2）。

圖1 持續(xù)推注法宮腔壓力變化圖

圖2 脈沖式推注法宮腔壓力變化圖

1.3 觀察指標(biāo) （1）輸卵管通暢性：輸卵管通暢性的判斷分為通暢、通而不暢和不通暢。其中不通暢者進(jìn)一步觀察堵塞的部位，全程不顯示者判斷為間質(zhì)部不通暢。（2）子宮肌層造影劑逆流：觀察造影劑是否有進(jìn)入子宮肌層以及宮旁靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)，篩選出年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間、單側(cè)宮外孕史與脈沖式推注后兩側(cè)輸卵管通暢情況的相關(guān)因素行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通暢性情況 持續(xù)推注法發(fā)現(xiàn)輸卵管全程不顯影的患者45例，其中43例一側(cè)顯影，一側(cè)不顯影；2例一側(cè)部分顯影，一側(cè)不顯影。在脈沖式推注后，43例一側(cè)顯影一側(cè)未顯影的病例中，21例變化為雙側(cè)顯影，15例變化為一側(cè)顯影，一側(cè)部分顯影，7例無變化。2例一側(cè)部分顯影，一側(cè)未顯影的病例中，均變化為一側(cè)顯影，一側(cè)未顯影。輸卵管從一側(cè)不顯影或部分顯影變化為完全顯影的再顯示率為84.4%（38/45）。本組病例在持續(xù)推注時(shí)共出現(xiàn)肌層逆流6例，發(fā)生率為13.3%（6/45），脈沖式推注法未新增加肌層逆流的病例。按脈沖式?jīng)_管后的結(jié)果將45例患者分為無變化組和再通組，兩組的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間及宮外孕史進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間基線數(shù)據(jù)的比較

2.2 兩組間Logistic回歸分析 按無變化和再通的分組，將年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間、宮外孕史納入二元Logistic回歸分析，兩組比較的結(jié)果為年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間及宮外孕史的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 本組病例有31例患者在持續(xù)推注過程中出現(xiàn)一定程度的疼痛，其他無明顯并發(fā)癥。其中輕度疼痛（輕于月經(jīng)疼痛）23例，占51.1%（23/45）；中度疼痛（與月經(jīng)疼痛相當(dāng)）9例，占20%（9/45），造影后休息20min癥狀消失。行脈沖式推注后并發(fā)癥情況無變化，本組病例有6例患者發(fā)生了靜脈逆流。

3 討論

本研究選取的是在子宮輸卵管造影推注儀緩慢勻速推注造影劑時(shí)，多種成像技術(shù)結(jié)合所診斷的45例一側(cè)輸卵管顯影，一側(cè)未顯影或一側(cè)部分顯影，一側(cè)未顯影的病例，再行脈沖式推注后，38例（84.4%）未顯影或部分顯影的輸卵管重新顯影。輸卵管全程不顯影的原因有炎癥粘連堵塞、粘液栓堵塞、患者緊張?jiān)斐奢斅压墀d攣等因素。脈沖式推注法，即間隙性給予加壓推注，由于壓力的變化沖擊，對(duì)于一些粘液栓等原因造成的輕微堵塞，以及輸卵管痙攣等假陽性堵塞的再通顯示有較大作用。子宮輸卵管碘油造影中有加壓再通術(shù)的報(bào)道，宮腔鏡下將彎管置入宮角至輸卵管間質(zhì)部，用生理鹽水稀釋的碘海醇加壓（16～21Kpa）推注入輸卵管內(nèi)，視患者的耐受力和電視監(jiān)視顯像，直至阻塞的輸卵管被分離開通，并在X線下觀察造影劑進(jìn)入盆腔，向盆腔彌散的過程，再通的成功率達(dá)到82%～85%［9］。本資料中雖然輸卵管再通率達(dá)到84.4%，但將未顯影變化為部分顯影，也歸入了再通的范疇。但本資料中是在超聲引導(dǎo)下于宮頸內(nèi)口置管，減少輸卵管內(nèi)置管的損傷，無輻射，更安全。趙紹寧等［8］報(bào)道對(duì)于X線造影下不同阻塞部位的輸卵管再通術(shù)，使用泛影葡胺手動(dòng)加壓推注，間質(zhì)部及峽部的再通率為32.2%（10/31），壺腹部的再通率為23.8%（5/21），傘端再通率僅為2.6%（1/39），低再通率考慮是：（1）以造影劑彌散至腹腔作為診斷再通的標(biāo)準(zhǔn)；（2）X線造影由于存在輻射，無法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇性攝片，無法準(zhǔn)確評(píng)估手動(dòng)加壓的程度。但依據(jù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于不同位置的阻塞予以疏通治療的療效評(píng)估，是本研究需要納入更多的病例進(jìn)行深入探討的方向。也有通過氣囊壓迫法及胃腸X線機(jī)壓迫器機(jī)械壓迫輸卵管阻塞部位，進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查，獲得58.5%的再通率［10］。本資料中再通成功率稍有提高，可以體現(xiàn)出子宮輸卵管超聲造影下的脈沖式推注的再通治療更簡(jiǎn)便、有效。

本資料結(jié)果顯示，脈沖式推注后的輸卵管再通情況對(duì)于包括年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間及宮外孕史這些基線數(shù)據(jù)的患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于不同的患者，脈沖式推注作為輸卵管再通的治療方法都是行之有效的。6例單側(cè)宮外孕保守治療后的患者，推注儀推注造影劑后顯示為一側(cè)顯影，一側(cè)未顯影，脈沖式推注后3例變?yōu)殡p側(cè)顯影，3例變?yōu)橐粋?cè)顯影，一側(cè)部分顯影。通過二元Logistic回歸分析，對(duì)于無變化和再通這兩個(gè)分組，年齡、不孕癥類型、不孕時(shí)間及宮外孕史的基線數(shù)據(jù)，同樣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而肌層逆流的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可推斷脈沖式推注后容易出現(xiàn)肌層逆流的現(xiàn)象。

造影劑肌層逆流是指宮腔注入造影劑后進(jìn)入子宮肌層，回流至循環(huán)系統(tǒng)。肌層逆流的超聲造影表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則形強(qiáng)回聲，呈“細(xì)網(wǎng)狀”或“團(tuán)塊狀”，迅速匯入盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈，回流至髂靜脈。本資料中共有6例患者發(fā)生了靜脈逆流，6例是出現(xiàn)在持續(xù)推注法操作后，而脈沖式推注法并沒有產(chǎn)生新增加的肌層逆流病例，說明肌層逆流與月經(jīng)周期、內(nèi)膜狀態(tài)、宮腔置管情況及宮腔內(nèi)壓力等諸多因素有關(guān)，與脈沖式加壓推注無明顯相關(guān)性。而且肌層逆流從輸卵管通暢性評(píng)估的角度，其發(fā)生只會(huì)影響對(duì)宮腔、輸卵管顯影及盆腔彌散的觀察，并不會(huì)造成明確的不良結(jié)局，但程琦等［11］研究表明肌層逆流是影響妊娠的重要風(fēng)險(xiǎn)因素（P=0.038）。因此，在脈沖式推注的應(yīng)用中也應(yīng)盡量減少肌層逆流的發(fā)生。不同的輸卵管阻塞部位，加壓的力度和幅度，沖管的造影劑劑量，都有待日后的進(jìn)一步觀察總結(jié)。

當(dāng)然，本研究也有不足之處，由于樣本量偏小，回歸分析獲得的各個(gè)因素的診斷優(yōu)勢(shì)比，可能存在偏倚，有待于多中心大樣本量進(jìn)一步研究。

TVS 4D-HyCoSy作為一種診斷輸卵管通暢性的新技術(shù)，通過4D、三維和二維-造影雙幅對(duì)照等多種成像模式，展示了快速簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)立體、安全有效、可重復(fù)性強(qiáng)等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在臨床已經(jīng)有了較好的應(yīng)用前景。在推注方式上，通過持續(xù)推注法和脈沖式推注的有機(jī)結(jié)合，對(duì)于全程不顯影的輸卵管的再通顯示有較大幫助，對(duì)于TVS 4D-HyCoSy是一個(gè)方法學(xué)的有效補(bǔ)充。