1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院)放射科 (重慶 402360)2.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (湖北 宜昌 443000)

陶廷婷1 李艷1 龔陽(yáng)1 張宗斌2

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，為世界第3高發(fā)惡性腫瘤[1]。目前在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[2]，而其死亡率也上升至惡性腫瘤第4位[1]，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，直腸癌術(shù)前TN分期診斷與患者預(yù)后情況相關(guān)性大[3]，MRI及CT檢查是目前腹部腫瘤常用檢查手段。CT增強(qiáng)掃描因其速度快、圖像分辨率高，可多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)已被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中。另有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[4]，T1高分辨各向同性容積激發(fā)(T1high resolution isotropic volume excitation, THRIVE)序列掃描速度快、圖像質(zhì)量高，可應(yīng)用于腹部增強(qiáng)掃描診斷惡性腫瘤。在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)兩種檢查方式各有優(yōu)劣，結(jié)果存在差異化[5]，本研究以手術(shù)病理分期作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，探討MRI和MSCT在直腸癌術(shù)前TN分期中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月本院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)直腸癌患者84例，其中男性51例，女性33例，年齡34～66歲，平均年齡(49.4±3.9)歲；臨床表現(xiàn)為腹痛、長(zhǎng)期便秘、大便性狀改變等，患者術(shù)前均接受MRI及CT檢查，在參與研究前均簽署知情同意書。

1.2 MRI及MSCT檢查技術(shù) 磁共振檢查采用德國(guó)西門子公司3.0T磁共振掃描儀(型號(hào)：MAGNETOM VERIO)選用8通道相控陣表面線圈，平掃行常規(guī)序列軸位及冠狀位的T1及T2WI掃描，增強(qiáng)注射對(duì)比劑0.1mmol/kg釓噴酸葡胺(Gd-DRPA)，采用THRIVE序列，TR 3.0 ms，TE1.37ms,矩陣256×256，掃描時(shí)間15～18s(根據(jù)患者能夠達(dá)到最大屏氣時(shí)間調(diào)整)。MSCT掃描采用美國(guó)GE公司64層螺旋CT掃描儀(Lightspeed VCT-64)，先行常規(guī)全腹部平掃，增強(qiáng)注射碘海醇對(duì)比劑90-100ml，分別在20～30s，60～80s及240s啟動(dòng)掃描，采集動(dòng)脈期，靜脈期及延遲期圖像。

1.3 圖像分析及分期標(biāo)準(zhǔn) 將掃描圖像傳入工作站進(jìn)行讀片分析，分別由兩位副主任醫(yī)師在不知病理結(jié)果情況下共同讀片討論得出診斷。將直腸癌TN分期手術(shù)病理結(jié)果與兩種影像檢查診斷結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)比診斷準(zhǔn)確率。直腸癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)參照《AJCC癌癥分期手冊(cè)》2010第7版相關(guān)規(guī)定；影像檢查TN分期標(biāo)準(zhǔn)參照Filippone的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①T分期：病變段腸壁外層結(jié)構(gòu)完整清晰，增強(qiáng)掃描腸壁光滑未見(jiàn)突出結(jié)節(jié)影，定為T1-2期；病變段腸管周圍脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)小斑片及索條狀高密度影，MRI顯示為低信號(hào)影，增強(qiáng)顯示腸壁外緣不規(guī)整，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀向外突起，定為T3期；當(dāng)病變段腸管與周圍臟器間脂肪間隙模糊消失，侵及鄰近器官，為T4期。②N分期：腹部淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑≧8mm，且淋巴結(jié)顯示(CT圖像)模糊、邊緣不規(guī)則，(MR圖像)信號(hào)不均勻則判定為N期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中發(fā)現(xiàn)1-3枚淋巴結(jié)為N1期，4枚以上為N2期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa檢驗(yàn)MRI及CT檢查的TN分期與手術(shù)病理分期的一致性，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理與影像檢查結(jié)果對(duì)照 84例直腸癌患者中手術(shù)病理為T1-2期有19例，T3期為34例，T4期為31例；其中有44例淋巴結(jié)呈陽(yáng)性。術(shù)前MRI檢查診斷T1-2期、T3期、T4期的正確例數(shù)分別為16例、26例、27例，術(shù)前CT檢查診斷T1-2期、T3期、T4期的正確例數(shù)分別為15例、24例、26例。手術(shù)病理證實(shí),84例直腸癌患者中有44例淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，定為N期；與病理結(jié)果對(duì)照，術(shù)前MRI檢查正確35例淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，術(shù)前CT檢查正確32例淋巴結(jié)呈陽(yáng)性。

2.2 術(shù)前MRI及CT檢查TN分期的正確率及檢查結(jié)果一致性比較 經(jīng)與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，MRI檢查診斷T分期和N分期的正確率分別為82.14%和76.19%，均高于CT檢查診斷的正確率77.38%和70.24%，但兩種方法檢查診斷TN分期的正確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

Kappa分析術(shù)前MRI檢查與手術(shù)病理T分期間的一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.527)，略高于MSCT檢查(Kappa=0.491)；MRI檢查N分期與手術(shù)病理N分期間的一致性檢驗(yàn)較好(Kappa=0.436)，略高于MSCT檢查N分期(Kappa=0.408)。

表1 術(shù)前MRI及CT檢查直腸癌TN分期診斷正確率比較[n(%)]

2.3 MRI及CT影像表現(xiàn) MRI常規(guī)平掃直腸壁腫塊T1WI為等或稍低信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)，THRIVE增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化，尤其T3期腫塊壁強(qiáng)化明顯；MSCT病變段腫塊動(dòng)脈期中等程度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化不明顯。見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

臨床上把發(fā)生在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界區(qū)之間的腸道腫瘤定義為直腸癌，其發(fā)病原因主要是跟生活飲食習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境及遺傳因素等有關(guān)[7]，近年來(lái)其發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢(shì)[2]，直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，中晚期主要以血便、膿血便及腹瀉與便秘交替等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后治療方式以外科手術(shù)加放化療為主，能夠早期診斷直腸癌TN分期對(duì)術(shù)式的選擇和預(yù)后有很大幫助[8]，因此術(shù)前TN分期評(píng)估對(duì)手術(shù)及淋巴結(jié)清掃范圍影響極大，尤其患者術(shù)后生活質(zhì)量及5年生存率[9]，因此，術(shù)前直腸癌TN分期的診斷準(zhǔn)確率對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。

圖1 T3期MSCT增強(qiáng)掃描直腸壁不均勻增厚，腸壁外脂肪間隙見(jiàn)短索條狀高密度影。

圖2 T3期MRI常規(guī)T2WI序列，直腸壁不均勻增厚，周圍脂肪間隙見(jiàn)短索條樣稍高信號(hào)影。

圖3 T1-2期，MRI常規(guī)T1WI序列，直腸壁增厚，周圍脂肪間隙清晰。

圖4 T1-2期，MRI THRIVE序列，直腸壁腫塊不均勻強(qiáng)化，腸壁強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清晰。

本研究結(jié)果表明，在經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)84例直腸癌患者中，有19例為T1-2期，34例為T3期，31例為T4期。3.0T MRI的THRIVE序列和MSCT對(duì)直腸癌患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，與病理結(jié)果對(duì)照，術(shù)前MRI檢查診斷T1-2期、T3期、T4期的正確率分別為84.21%、76.47%、87.10%，總診斷正確率為82.14%；術(shù)前CT檢查診斷T1～2期、T3期、T4期的正確率分別為78.95%、70.59%、83.87%，總診斷正確率為77.38%。手術(shù)病理證實(shí)在84例直腸癌患者中，44例陽(yáng)性淋巴結(jié)定為N期；與病理結(jié)果對(duì)照，術(shù)前MRI檢查診斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的正確率為79.55%；術(shù)前CT檢查診斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的正確率為72.73%。結(jié)果提示，術(shù)前采用MRI檢查診斷直腸癌TN分期的正確率高于CT診斷。

MSCT增強(qiáng)掃描速度快，動(dòng)脈期病灶不均勻強(qiáng)化，周圍組織對(duì)比度增加，較易分辨出T3和T4期腫瘤，陽(yáng)性淋巴結(jié)在動(dòng)脈期呈較均勻強(qiáng)化，有助于N期腫瘤的檢出。 THRIVE序列是三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列，加上K空間內(nèi)插值法及脈沖技術(shù)，在1次屏氣時(shí)間內(nèi)可獲得薄層高分辨T1圖像[10]，病灶在T1呈等或稍低信號(hào)，T2呈等或稍高信號(hào)，在THRIVE序列增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，與周圍組織的對(duì)比度明顯高于普通序列，有助于區(qū)別T1-2和T3期腫瘤，研究結(jié)果顯示MRI檢查診斷準(zhǔn)確率和病灶檢出率均高于MSCT增強(qiáng)掃描，但不足之處在于對(duì)屏氣要求高，部分患者無(wú)法配合，影響圖像質(zhì)量。本研究表明，術(shù)前MRI和MSCT檢查的TN分期與手術(shù)病理T分期間的一致性檢驗(yàn)均較好，提示MRI和MSCT檢查直腸癌術(shù)前TN分期均較可靠。馬立恒等[11]學(xué)者研究報(bào)道，MRI和CT檢查是直腸癌患者術(shù)前分期可靠的優(yōu)勢(shì)檢查手段，二者對(duì)于T分期檢查各有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于N分期MRI檢查優(yōu)于MSCT。本研究顯示應(yīng)用THRIVE序列檢出率更高，可以更準(zhǔn)確的評(píng)估直腸癌T分期。

綜上所述，采用MRI的THRIVE序列和MSCT增強(qiáng)掃描檢查直腸癌術(shù)前T分期均較可靠，結(jié)合陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出能提高N分期的準(zhǔn)確率，MRI總診斷準(zhǔn)確率較MSCT更高，但MSCT掃描速度快，對(duì)病人屏氣要求不高，兩者結(jié)合互補(bǔ)可以提高直腸癌術(shù)前TN分期診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供有效影像學(xué)資料。