濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院(261053) 李 偉 張小偉

【提 要】 目的 構(gòu)建老年社區(qū)護理服務項目指標體系。方法 采用政策文件內(nèi)容分析法、文獻分析法、深度訪談等定性與定量相結(jié)合的研究方法，建立老年社區(qū)護理服務項目指標體系，采用歸一法和組合法確定各指標權(quán)重。結(jié)果 在國內(nèi)外遴選30位專家進行兩輪專家咨詢。兩輪專家應答率分別為93.75%和87.50%，提出修改建議的專家占比分別為50%(15/30)和25%(7/28)；專家權(quán)威系數(shù)的平均值為0.882；兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.351(χ2=526.971，P<0.01)和0.570(χ2=734.522，P<0.01)，經(jīng)卡方檢驗有統(tǒng)計學意義且協(xié)調(diào)系數(shù)上升，專家意見分歧縮小，逐漸趨于一致。結(jié)論 本研究建立了老年社區(qū)護理服務項目指標體系，包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標32個。本研究有利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定更加完善的社區(qū)護理服務計劃，有利于從老年人實際健康狀況出發(fā)滿足老年人對社區(qū)護理服務項目的需要，進而增進健康、擺脫疾病、減少致殘，實現(xiàn)促進健康的目標。

隨著我國老齡化形勢的逐漸加劇，醫(yī)療費用普遍上漲，人們對健康狀況的不斷關注，以及傳統(tǒng)家庭護理能力的缺失等諸多問題，老年社區(qū)護理服務的需求將越來越緊迫[1]。本研究從社區(qū)護理功能要求出發(fā)，打破傳統(tǒng)以“疾病護理”為中心的護理理念，實施由護士主導對老年人晚年生命過程的健康管理，擺脫單一執(zhí)行醫(yī)囑、實施上門靜脈輸液等基礎護理模式束縛，結(jié)合老年人整體健康，從健康促進、疾病預防和疾病護理三個維度構(gòu)建老年社區(qū)護理服務項目指標體系，為不同健康狀況(健康、亞健康、患病)的老年人提供社區(qū)護理服務。

方 法

1.研究方法

本研究采用改進的德爾菲法[3]進行兩輪咨詢，通過電子郵件和紙質(zhì)信函，第一輪向?qū)＜野l(fā)送咨詢問卷、背景材料和填表說明；收集、整理、分析首輪咨詢結(jié)果，第二輪向?qū)＜野l(fā)送調(diào)整后的指標體系及統(tǒng)計結(jié)果，依據(jù)專家的反饋，再次對指標進行刪除和修訂，最終建立老年社區(qū)護理服務項目指標體系。

(1)指標的選擇和框架的確定

本研究以拉菲利社區(qū)健康促進模式、人口健康促進理論、三級預防理論為理論基礎，并融入美國《2000年健康人民》、我國《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》和《健康素養(yǎng)66條》，借鑒中外文獻，結(jié)合專家意見和我國現(xiàn)實情況，擬定指標體系框架。采用政策文件內(nèi)容分析法、文獻分析法、深度訪談等定性與定量相結(jié)合的研究方法提取項目指標，初步形成老年社區(qū)護理服務項目指標體系。文獻來源為：中英文電子文獻數(shù)據(jù)庫和紙質(zhì)文獻庫，政府和國際組織等官方網(wǎng)站，Google Scholar 等搜索引擎。依據(jù)研究內(nèi)容，擬定的中文檢索為：老年/老年人+社區(qū)+護理+供給/需求/滿意/項目/內(nèi)容，擬定的英文檢索詞為：community + old/the aged/elderly + care/nurse + supply/demand/satisfaction/project/content.

(2)專家的遴選

專家的代表性和權(quán)威性對德爾菲法預測至關重要，因此要從與本研究主題相關的分支學科中選擇有一定經(jīng)驗且對本研究感興趣的專家，考慮到部分專家可能因故中途退出，所以本次咨詢最終選擇30名專家。

(3)咨詢表基本情況

在政策文件內(nèi)容分析、文獻分析和深度訪談的基礎上，課題組編制了專家咨詢問卷。該問卷共包括五個部分：專家基本情況、老年社區(qū)護理服務項目概述、老年社區(qū)護理服務內(nèi)涵框架、專家權(quán)威程度評價和老年社區(qū)護理服務項目指標體系專家評分表。

統(tǒng)計分析

運用EpiData 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，用雙錄入法進行核對，確保數(shù)據(jù)的準確性。采用SPSS19.0軟件從兩個方面進行統(tǒng)計分析，一方面對專家的積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等進行分析；另一方面對指標的重要性均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)、指標權(quán)重等進行分析。采用歸一法和組合法計算指標權(quán)重，歸一化權(quán)重Wj的計算公式：

本研究所建立的指標體系共三級，每一級所包含的全部指標的權(quán)重系數(shù)之和均為1。為了考慮各級指標在所有同類指標中的權(quán)重分配，需分別計算各二級指標和三級指標的組合權(quán)重，二級指標的組合權(quán)重Wcj為同類指標下所屬一級和二級指標的歸一化權(quán)重之積，二級指標的組合權(quán)重Wcj=W1j×W2j。

結(jié) 果

1.專家的基本情況

本研究從高等院校、各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心三類單位遴選專家，參與課題咨詢的專家共有30人。其中年齡最小30歲，最大60歲，平均年齡(46.47±7.42)歲，從業(yè)年限最短11年，最長38年，高級職稱13人(43.4%)，副高級職稱10人(33.3%)，中級職稱7人(23.3%)，有國外學習經(jīng)歷者20人(66.7%)，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.專家的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)通常以咨詢問卷應答率來體現(xiàn)，課題組第一、二輪各發(fā)出專家咨詢表32份，第一輪回收有效問卷30份，應答率均為93.75%；第二輪回收有效問卷28份，應答率均為87.50%。在專家咨詢過程中提出修改意見和建議的比率分別為:第一輪50%(15/30)，第二輪25%(7/28)。

3.專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示，由指標判斷系數(shù)Ca(對指標作出判斷的依據(jù)和影響程度的大小)和指標熟悉程度系數(shù)Cs(對本研究領域的熟悉程度)兩個因素決定，Cr=(Ca+Cs)/2。為便于計算，判斷依據(jù)和熟悉程度均設為1～3分，其中判斷依據(jù)包括：理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內(nèi)外的了解或參考國內(nèi)外資料、個人直觀感。由表2可知，專家權(quán)威系數(shù)的平均值為0.882。

表2 專家權(quán)威程度

4.專家的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度有兩種表達方式，對于單個指標通常以指標變異系數(shù)的大小為衡量依據(jù)，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高；對于整個指標體系通常以協(xié)調(diào)系數(shù)W及其顯著性檢驗為衡量依據(jù)。協(xié)調(diào)系數(shù)W的計算公式[3]：

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

5.指標篩選的依據(jù)及結(jié)果

根據(jù)專家打分，采用數(shù)理篩選法并結(jié)合專家訪談和專題小組討論共同確定需要保留、刪除和調(diào)整的指標。數(shù)理篩選法依據(jù)重要性均數(shù)和變異系數(shù)，當指標的重要性均數(shù)≥4、變異系數(shù)≤0.25時，保留該指標；當指標的重要性均數(shù)<4、變異系數(shù)<0.25時，刪除該指標；其余情況結(jié)合專家訪談和專題小組討論，從該指標的概念、特征、主要內(nèi)容、適用范圍出發(fā)，具體分析該指標的合理性及所屬領域、對整個指標體系的貢獻、指標之間的重疊性及獨特性、指標對促進老年人健康的意義等。最終確立的老年社區(qū)護理服務項目指標體系包含3個一級指標，9個二級指標和32個三級指標，并采用歸一法和組合法計算指標權(quán)重，見表4。

表4 老年社區(qū)護理服務項目指標體系(指標重要性均數(shù)及權(quán)重分布)

討 論

護理服務在滿足人們整體健康需求方面不可替代，老年人對社區(qū)護理服務項目的實際利用，能夠直接反映社區(qū)為老年人提供護理服務的數(shù)量，間接反映社區(qū)通過護理服務對老年群體健康狀況的影響。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和老齡化的不斷加深，老年人由于各種因素的制約，對社區(qū)護理的需求將會越來越大，隨之而來的對社區(qū)護理服務的要求也越來越高。在我國護理服務體系中，醫(yī)院老年護理一直占據(jù)著主要地位，本應在社區(qū)接受醫(yī)護服務的老年人卻常常擠占醫(yī)院資源。近幾年來，國家相繼出臺了《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016—2020》、《中國防治慢性疾病中長期規(guī)劃(2017—2025)》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《老年人健康管理技術規(guī)范》等政策文件，提出要大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務，滿足老年人對社區(qū)護理服務的強烈需求，這對老年社區(qū)護理的發(fā)展將會起到強有力的引導作用。

1.社區(qū)護理服務項目指標體系構(gòu)建的科學性與合理性

參與本研究的30位專家涵蓋醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和高等院校，其中臨床護理和科研教學各15位專家，以確保專家在理論知識和臨床實踐經(jīng)驗兩個層面的均衡。有研究[4]認為，德爾菲咨詢中專家的問卷回收率應達70%以上，本研究第一、二輪發(fā)出的專家咨詢問卷有效回收率分別為93.75%和87.50%，說明專家參與的積極性較高。一般認為Cr≥0.7為專家權(quán)威程度可接受，>0.8則表示權(quán)威程度較高[5]，本研究專家對健康促進、疾病預防和疾病護理三項一級指標，判斷依據(jù)和熟悉程度系數(shù)均在0.8以上，權(quán)威系數(shù)平均值為0.882，表明專家對所咨詢的問題較熟悉或熟悉，保證了研究的可靠性。協(xié)調(diào)系數(shù)W的范圍為0～1，越接近1，協(xié)調(diào)程度越高[6]，第一、二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.351、0.570(P<0.01)，說明專家意見分歧縮小，并逐漸趨于一致，結(jié)果可取。

2.老年社區(qū)護理服務項目指標權(quán)重分析

本研究通過對專家打分進行統(tǒng)計分析，確定各項指標的權(quán)重系數(shù)，優(yōu)點是集中專家意見，對專家所依據(jù)的經(jīng)驗進行量化處理，使主觀權(quán)重系數(shù)有了眾數(shù)基礎，增加了指標的可靠性。從一級指標來看，健康促進、疾病預防和疾病護理權(quán)重分別為0.344、0.354、0.302，其中疾病預防的權(quán)重最高，疾病護理的權(quán)重最低，說明疾病預防在老年社區(qū)護理服務工作中尤為重要，傳統(tǒng)“過度重視醫(yī)療，輕視預防”的工作方式已經(jīng)不再適用[7]，社區(qū)護士應貫徹預防為主的戰(zhàn)略方針，制定社區(qū)護理計劃，預防或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。從二級指標來看，健康生活方式與行為、早發(fā)現(xiàn)和早診斷、長期護理在不同維度中所占權(quán)重較大。健康生活方式與行為屬于健康促進維度，在日常生活中不良健康生活方式與行為是多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要誘因，而社區(qū)護士往往可以利用專業(yè)知識，幫助老年人改變那些不良的行為方式和生活習慣，指導老年人進行自我健康管理[8]；早發(fā)現(xiàn)和早診斷屬于疾病預防維度，以社區(qū)為基礎對老年人進行定期篩查和健康監(jiān)測，能夠發(fā)現(xiàn)并預防疾病的進一步發(fā)展和惡化，是防控疾病的有效途徑[9]；長期護理屬于疾病護理維度，對慢性病或失能失智人員的長期照護[10]，一般周期較長，側(cè)重于維持或增進老年人的身體機能。從三級指標來看，健康知識宣教、一般疾病護理、慢性疾病護理、中醫(yī)護理所占權(quán)重較大。健康知識宣教包括健康知識講座、健康資料的宣傳和個體化健康教育三種形式，在社區(qū)持續(xù)、有效地開展健康知識宣教能夠增加老年人對各種疾病知識的了解，樹立健康意識，進而規(guī)范自身健康行為；一般疾病護理是針對非慢性疾病、非傳染病、不需長期干預等疾病的護理，如感冒、胃腸炎、呼吸道感染等，是根據(jù)日常生活環(huán)境、社會環(huán)境和心里因素對患者的影響及時實施的最基本的措施，是對病人加以保護和指導，以滿足病人除自我照顧以外的基本需要。慢性病的防治工作極其重要，老年人身體素質(zhì)差，精神壓力大，容易引發(fā)慢性病，其中很多老年人患有不止一種慢性病，大醫(yī)院資源有限，這就導致慢性病的健康管理工作必須轉(zhuǎn)移到社區(qū)。社區(qū)護士應積極主動參與到老年慢性病患者的管理與服務中，依據(jù)護理程序，為老年慢性病患者提供系統(tǒng)化的整體護理。

老年社區(qū)護理服務項目指標體系的實用價值體現(xiàn)在以下幾個方面：①該指標體系能夠較完整地呈現(xiàn)社區(qū)護士為老年人提供的護理服務項目；②依據(jù)該指標體系可以對社區(qū)護士進行全方位的培訓，克服培訓體系中不實用、不常見的護理知識和技能，針對社區(qū)護士常用護理服務項目進行專題培訓，不斷提高護士的職業(yè)技能；③該指標體系可從多個視角進行社區(qū)護理服務項目研究，以老年人為研究對象，可進行需求和滿意度的研究；以社區(qū)護士為對象，可進行供給和績效考評的研究。在專家咨詢評分中，兩輪可操作性評分結(jié)果顯示，各項指標得分均在3分以上，說明指標具有較好的可操作性。在獲取指標數(shù)據(jù)信息中，要嚴格按照規(guī)范操作，確保能夠穩(wěn)定、持續(xù)地獲取老年社區(qū)護理服務項目指標定量數(shù)據(jù)。

結(jié) 論

本研究在對相關領域文獻研究、歷史性資料回顧的基礎上，遴選該領域具有代表性的專家，利用德爾菲法構(gòu)建了老年社區(qū)護理服務項目指標體系。為滿足老年人的健康需要，規(guī)范老年社區(qū)護理服務，開展持續(xù)性、人格化和綜合性的老年社區(qū)護理服務提供參考依據(jù)。