張良文 曾雁冰 方 亞△

【提 要】 目的 構(gòu)建基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對廈門市所有登記在冊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評價，為養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定以及服務(wù)質(zhì)量的改善提供政策建議。方法 以質(zhì)量評價三維理論為基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)優(yōu)選法構(gòu)建初步條目池，通過德爾菲法修善條目池，構(gòu)建基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系?；谠撝笜?biāo)體系對廈門市32家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，利用秩和比法對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行排序及優(yōu)、中、差分檔。結(jié)果 專家對指標(biāo)體系評價結(jié)果顯示，權(quán)威系數(shù)為0.83，積極系數(shù)為89%，熟悉系數(shù)為0.96，判斷系數(shù)為0.71；最終確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系涵蓋4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)，34個三級指標(biāo)；一、二、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.57、0.21和0.19(P<0.001)。將32所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的綜合評價分為優(yōu)、中、差三檔，且各檔次之間方差齊(P>0.05)。6所優(yōu)等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部位于城市地區(qū)，其中5所為公辦機(jī)構(gòu)，劃分為差等的5所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有4所為民營機(jī)構(gòu)。結(jié)論 所構(gòu)建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，專家意見較為一致，結(jié)果科學(xué)可靠。廈門市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量參差不齊，公辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量普遍高于民營機(jī)構(gòu)，城市地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量高于農(nóng)村。政府需加快構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，加大對民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在土地、金融、人才等方面的扶持力度，并注意城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源的統(tǒng)籌規(guī)劃與發(fā)展。

我國人口老齡化進(jìn)程日益加快，由于養(yǎng)老服務(wù)管理體系建設(shè)起步較晚，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理制度不完善、服務(wù)隊伍薄弱和安全隱患等問題突出[1]，以至于養(yǎng)老服務(wù)利用率不足，難以滿足日益旺盛的養(yǎng)老照護(hù)需求。隨著社會化養(yǎng)老服務(wù)迅速涌入養(yǎng)老市場，對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管提出更高要求[2]。迫切需要構(gòu)建統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，以明確養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的不足，提高養(yǎng)老服務(wù)水平。自2017年起，我國開始推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證體系尚未完善，至今國內(nèi)相關(guān)研究較少[3-4]。本研究基于質(zhì)量評價三維理論，利用德爾菲法和秩和比法，通過制定科學(xué)的評價指標(biāo)體系對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，以期為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置、提升其服務(wù)質(zhì)量提供參考，也為政府制定相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。

資料與方法

1.評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

以質(zhì)量評價三維理論為基礎(chǔ)[5]，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的自身特點，本研究形成了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價三維理論框架(見圖1)。通過文獻(xiàn)優(yōu)選法構(gòu)建初步的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)條目池，選取研究機(jī)構(gòu)、民政、衛(wèi)生行政、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等部門的28位資深專家，對初步構(gòu)建的條目池進(jìn)行兩輪專家咨詢與論證。以重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<0.30，同時結(jié)合專家的建議進(jìn)行指標(biāo)篩選，最終形成涵蓋“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”性指標(biāo)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

圖1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價三維理論框架

2.現(xiàn)場調(diào)查

本項目組于2016年對廈門市所有登記在冊的32家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括行政管理、服務(wù)資源、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和服務(wù)績效等情況。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

(2)綜合評價：應(yīng)用excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般資料中計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述。服務(wù)質(zhì)量綜合評價采用秩和比法分析完成，包括：將各評價指標(biāo)編秩次，在確定指標(biāo)權(quán)重的基礎(chǔ)上以秩轉(zhuǎn)換的方式計算加權(quán)秩和比(WRSR)值，將WRSR值由小到大排列，計算向下累積頻率，求得其概率單位Probit值，并以Probit值為自變量，WRSR值為因變量擬合線性回歸方程，通過方差分析檢驗評價指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)排序及分檔數(shù)表將綜合評價結(jié)果分為三檔，檔次之間滿足方差齊性檢驗要求。

結(jié) 果

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

本研究共咨詢28名養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的專家學(xué)者，其中25名認(rèn)真分析且填寫了專家咨詢表，并給予建設(shè)性意見。專家的權(quán)威系數(shù)為0.83，積極系數(shù)為0.89，熟悉系數(shù)為0.96，判斷系數(shù)為0.71；一、二、三級指標(biāo)重要性評分的W值分別是0.57、0.21和0.19，兩輪咨詢的W值檢驗均具有統(tǒng)計意義，P均<0.001，即協(xié)調(diào)程度較高?？梢?，專家意見較為集中，結(jié)果科學(xué)可靠。最終形成了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重，包括4個1級指標(biāo)，12個二級指標(biāo)，34個三級指標(biāo)(見表1-2)。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價一級指標(biāo)及權(quán)重

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的應(yīng)用

(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況

調(diào)查共回收32份問卷，問卷有效率100%。截止2016年7月，廈門市有7家公辦、5家公建民營和20家民營機(jī)構(gòu)，入住老年人達(dá)3154人(女性占60%)，床位數(shù)6729張。城市擁有22家機(jī)構(gòu)，農(nóng)村僅有10家，機(jī)構(gòu)經(jīng)營年限普遍低于10年。房屋來源上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)房屋主要來源于政府無償調(diào)撥，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本是租賃。床位數(shù)超過300張的有13家。平均入住率57.8%，民營機(jī)構(gòu)平均入住率(63.5%)高于公辦機(jī)構(gòu)(52.1%)，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均入住率(37.2%)顯著低于城市地區(qū)(78.4%)。經(jīng)訪談獲悉，70%養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在虧損，其中民營機(jī)構(gòu)居多(占78%)。

(2)綜合評價結(jié)果

除“D1.1”和“D1.2”外，其余三級指標(biāo)均在超過90%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)被監(jiān)測或統(tǒng)計(表3)。根據(jù)前述統(tǒng)計方法，計算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各項評價指標(biāo)的WRSR值并排序，編制頻數(shù)分布表，計算頻率及向下累計頻率，求得其所對應(yīng)的概率單位(Probit值)。以Probit值為自變量，WRSR值為因變量，線性回歸分析得到32所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)回歸方程為WRSR=0.220×Probit+0.151，回歸方程的方差分析結(jié)果為F=66.565，P<0.01，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量三級評價指標(biāo)體系及其使用情況

根據(jù)最佳分檔原則和分檔數(shù)表，將32所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的綜合評價分別分為優(yōu)、中、差三檔。各檔次之間方差齊性檢驗P=0.646>0.05，表明各組之間方差齊，符合最佳分檔原則，分檔結(jié)果見表4。6所優(yōu)等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部位于城市地區(qū)，其中5所為公辦機(jī)構(gòu)；5所差等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中4所為民營機(jī)構(gòu)。

表3 廈門市32所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的WRSR值分布

表4 廈門市32所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量WRSR值排序及分檔

討論與建議

1.制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的重要性和必要性

我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價起步較晚，實踐過程中主要以結(jié)構(gòu)和過程性指標(biāo)為主，學(xué)界則優(yōu)先選擇結(jié)果性指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評價，二者均忽視了對機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理、服務(wù)資源、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)績效等進(jìn)行多維綜合評價，使用評估工具時也未充分考慮文化差異，更缺乏對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等級管理制度的研究[6-7]。目前，發(fā)達(dá)國家及地區(qū)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或立法、質(zhì)量評價等方面的發(fā)展建設(shè)都較為健全，我們應(yīng)充分借鑒其在指標(biāo)體系、評估模式、服務(wù)理念、等級管理等方面的優(yōu)秀經(jīng)驗，從國情出發(fā)，構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系及其等級管理制度。本研究所構(gòu)建的基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，過程符合科學(xué)程序和要求，結(jié)果兼具科學(xué)性和可靠性，能夠為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的客觀評價與管理、有針對性的改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理及其他服務(wù)質(zhì)量、制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等提供依據(jù)。

2.公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量優(yōu)于民營機(jī)構(gòu)

本研究根據(jù)所研制的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系獲得的評價結(jié)果與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實地調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行狀況相吻合，公辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量普遍高于民營機(jī)構(gòu)。截至2016年，全國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2.8萬個，其中養(yǎng)老服務(wù)床位數(shù)680.0萬張[8]。我國在發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的過程中，不斷引入市場機(jī)制，引導(dǎo)、鼓勵和支持社會力量參與到養(yǎng)老服務(wù)市場化進(jìn)程中來，豐富了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的類型。但在快速發(fā)展的過程當(dāng)中，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展時間短、缺乏經(jīng)驗、片面追求經(jīng)濟(jì)利益等原因，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展依然面臨諸多問題[9]。尤其是當(dāng)前民營機(jī)構(gòu)面臨人力成本較高，運(yùn)行難度大、虧損嚴(yán)重等狀況，加之缺乏政府的質(zhì)量監(jiān)管，是導(dǎo)致其服務(wù)質(zhì)量普遍低于公辦機(jī)構(gòu)的主要原因；而公辦機(jī)構(gòu)主要由政府全額撥款，受民政、衛(wèi)計、人社、消防、物價等多行政部門監(jiān)管，且價格較低，更受民眾信賴。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)無論公辦亦或私營機(jī)構(gòu)，其平均入住率較低且差異顯著，因而需進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，重點提升服務(wù)效率。

3.城鄉(xiāng)間養(yǎng)老資源配置不均衡導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量差異明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，城市地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量明顯高于農(nóng)村?？赡艿脑蛑饕谟谵r(nóng)村養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施不足、人才隊伍的稀缺以及服務(wù)理念滯后。設(shè)施設(shè)備上，部分農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋，配置不足，存在著很大的消防與安全隱患；人員配置上，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)程度低、流動性大等特點；服務(wù)內(nèi)容上，多數(shù)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅對老年人提供生活照料服務(wù)，而對于滿足老年人的心理慰藉、文化娛樂、醫(yī)療康復(fù)、社會參與等更高層次需求的服務(wù)則鮮有提供。此外，社會上仍有一部分人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在偏見，認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是收住孤寡老年人和特殊困難老年人的地方，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有一種自然的抵觸情緒，在農(nóng)村地區(qū)尤為明顯[10]，造成了農(nóng)村地區(qū)入住率普遍低于城市的現(xiàn)狀。本研究中，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的平均入住率僅為37.2%，更加證實了這一點，形成因入住率低下導(dǎo)致其服務(wù)收益和服務(wù)質(zhì)量降低的惡性循環(huán)。

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)首先應(yīng)不斷完善自身的軟硬件設(shè)施，優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率，改變管理服務(wù)理念，堅持以“服務(wù)老人”為本，通過建立健全養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)制度，不斷提升其科學(xué)管理與服務(wù)水平，加強(qiáng)人員的專業(yè)化素養(yǎng)。此外，政府應(yīng)該積極整合社會資源公建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，重點鼓勵、引導(dǎo)和扶持社會資本進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，加大對民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在土地、金融、人才等方面的扶持力度，在此過程中要注意城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃與發(fā)展。通過建立統(tǒng)一規(guī)范的強(qiáng)制性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估管理制度，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評價，并進(jìn)行分檔排序，直觀的評價結(jié)果不僅為老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供決策依據(jù)，更對激勵部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)量改進(jìn)起到促進(jìn)作用，也為政府規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)良性運(yùn)營及質(zhì)量改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)，從而促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的良性可持續(xù)發(fā)展。