王 予 徐沛瑤 朱 敏

【提 要】 目的 研究高血壓患者住院費用及影響因素。方法 利用秩和檢驗比較住院費用的分布特征；應(yīng)用遞歸系統(tǒng)模型分析住院費用的影響因素。結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者次均住院費用為2537.87元，其中藥費占比最高(75.65%)；三級醫(yī)院的次均住院費用為6691.17元，其中檢查化驗費占比最高(44.77%)。遞歸系統(tǒng)模型分析顯示：疾病嚴(yán)重程度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對住院費用既有直接影響又有間接影響；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合等指標(biāo)對住院費用只有間接影響；年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級別和是否手術(shù)對總費用只存在直接效應(yīng)。結(jié)論 縮短住院天數(shù)、規(guī)范藥品使用和避免不合理的檢查化驗、完善醫(yī)療保險政策可以有效控制醫(yī)療費用，減輕高血壓患者的負(fù)擔(dān)。

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，生活水平的提高，不斷增大的工作壓力以及長期存在的高鹽高油脂飲食習(xí)慣，使得高血壓的患病率逐年增長。據(jù)統(tǒng)計，到2016年我國總計有2.9億高血壓患者[1]。我國每年由于血壓升高的過早死亡人數(shù)比例也逐年增加，我國人群因高血壓造成的DALYs(disability-adjusted life-years，傷殘調(diào)整生命年)達(dá)3794萬人年，其中早逝損失壽命年為236.5萬人年，傷殘損失壽命年為3557萬人年[2]。高血壓作為一種非獨立的疾病，可以引發(fā)心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害，也是冠心病、腦卒中、中風(fēng)和糖尿病等的重要危險因素。由于高血壓及其并發(fā)癥嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，不僅極大地影響患者的健康，降低患者的生命質(zhì)量，而且使家庭和社會背負(fù)沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究顯示，2013年，高血壓直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)占我國衛(wèi)生總費用的6.61%[3]。我國高血壓呈現(xiàn)出明顯的“三高三低”(高患病率、高病死率、高致殘率、低知曉率、低治療率、低控制率)態(tài)勢[4]，防治效果不好，間接導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，從而會進(jìn)一步加重高血壓患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。本文通過研究高血壓患者的住院費用及其影響因素，為控制高血壓治療費用、減輕患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和完善醫(yī)保政策等提供量化依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

本研究所有研究對象均為因高血壓住院的患者，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓住院患者的信息來源于遼寧省醫(yī)學(xué)信息中心數(shù)據(jù)庫(成立于2016年)2016年-2018年數(shù)據(jù)；三級醫(yī)院高血壓住院患者的信息來源于我省某三甲醫(yī)院2014年1月-2018年5月數(shù)據(jù)。研究對象的主要信息包括：人口學(xué)特征(病歷號、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、居住地區(qū)、聯(lián)系方式等)，臨床特征(入院診斷、嚴(yán)重程度、住院天數(shù)等)，結(jié)算方式，總費用，各項醫(yī)療服務(wù)費用(檢查費、化驗費、藥費、治療費、床位費等)等。

2.研究方法

采用描述性統(tǒng)計方法分析高血壓患者住院費用的一般特征；采用Mann-Whitney U檢驗分析性別、醫(yī)院級別、有無并發(fā)癥對住院費用的影響；采用Kruskal Wallis Test檢驗分析年齡、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、醫(yī)療付費方式對住院費用的影響。應(yīng)用遞歸系統(tǒng)模型探尋各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應(yīng)。

3.統(tǒng)計軟件

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.0，統(tǒng)計學(xué)計算采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。

結(jié) 果

1.住院費用的分布及統(tǒng)計學(xué)檢驗

本研究共收集高血壓患者2758例，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者2080例，三級醫(yī)院患者678例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓病患者的次均住院費用(中位數(shù))為2537.87元，在住院費用中占比大小依次為藥費(75.65%)、檢查化驗費(12.50%)、其他費用(8.48%)、治療費(2.79%)、手術(shù)費(0.04%)。三級醫(yī)院高血壓患者次均住院費用(中位數(shù))為6691.17元，在住院費用中，檢查化驗費、藥費、其他費用、手術(shù)費和治療費占比分別為44.77%、33.74%、15.86%、3.23%、2.41%。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，不同性別、年齡、住院天數(shù)、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)院級別、付費方式住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。男性次均住院費用高于女性。年齡越大次均住院費用越多。三級醫(yī)院患者次均住院費用是基層醫(yī)院患者的2.6倍。有并發(fā)癥患者次均住院費用約是無并發(fā)癥患者的1.9倍。隨著疾病嚴(yán)重程度和住院天數(shù)的增加，次均住院費用越高。不同醫(yī)療保險的患者支付的費用存在差異，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者費用最高，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，新農(nóng)合的患者費用最低。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 標(biāo)高血壓患者住院費用分布

2.住院費用的遞歸系統(tǒng)模型分析

(1)篩選變量

本研究將住院費用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量，在分析前將住院天數(shù)和住院費用做對數(shù)轉(zhuǎn)換成變量Y1和Y2。初步篩選的外生變量為性別、年齡、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、付費方式。

(2)模型的擬合

首先，以Y1(lg住院天數(shù)的對數(shù))為因變量，各外生變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)變量性別、年齡、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，排除這些變量進(jìn)行重新擬合，得到模型的F=28.931，檢驗P值<0.001，說明模型擬合較好。詳細(xì)結(jié)果見表2。

以Y2(lg住院費用)為因變量，Y1和各外生變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。經(jīng)過剔除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量，再次擬合得到模型的F=546.450，檢驗P值<0.001。詳細(xì)結(jié)果見表3。

表2 住院天數(shù)影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表3 住院費用影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

由模型1可知，按照影響大小排列順序是：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和疾病嚴(yán)重程度。

由模型2可知，醫(yī)院級別對住院費用的影響最大，其次是住院天數(shù)和是否手術(shù)，然后是疾病嚴(yán)重程度、是否城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和年齡。

由上述兩個回歸模型可以得出，疾病嚴(yán)重程度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對住院費用的影響既有直接效應(yīng)又有間接效應(yīng)，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合對住院費用只有間接效應(yīng)，住院天數(shù)、年齡、醫(yī)院級別和是否手術(shù)對總費用只存在直接效應(yīng)。

(3)計算各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應(yīng)

通過計算可得到各因素影響總費用的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)(表4)，結(jié)果依次為是否手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院級別、是否城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、是否新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、是否城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、疾病嚴(yán)重程度、年齡。

表4 外生變量對高血壓患者住院費用的影響效應(yīng)

討 論

1.高血壓患者住院費用結(jié)構(gòu)分析

本研究結(jié)果顯示，無論是三級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥費占相當(dāng)大的比重，藥費是高血壓患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要來源。一方面，高血壓的疾病特點決定了長期服藥是該病的主要治療方式，另一方面，患病人數(shù)不斷增加、醫(yī)務(wù)人員用藥不合理、新特藥和進(jìn)口藥的盲目超前消費以及醫(yī)療服務(wù)價格不合理等原因都會造成我國藥費比例過高。

在三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用的構(gòu)成比也不盡相同。對于三級醫(yī)院來說，檢查化驗費和藥費這兩項占比最高，分別為44.77%和33.74%，兩項構(gòu)成之和超過78%。對于基層醫(yī)院來說，藥費占據(jù)總費用的絕大部分(75.65%)，但是處于下降趨勢，說明藥物零差率策略在我省基層醫(yī)院的實施初見成效，其次是檢查化驗費占總費用的12.50%，處于連年上升趨勢。由于我國實行的“基本藥物”、“藥品零差率”等策略也可能出現(xiàn)由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)換為“以檢驗、檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，因此必須加強相關(guān)配套政策的改革落實，提高老百姓的獲得感。

治療費在三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院總費用中的占比都很小，均不到3%，其原因主要是存在著醫(yī)療服務(wù)價格與其價值背離的情況，雖然取消藥品加成，為提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值騰出了一定的空間，但還遠(yuǎn)沒有達(dá)到理想的水平，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識價值仍未得到充分的體現(xiàn)，在一定時期內(nèi)，醫(yī)院仍然有可能用不恰當(dāng)?shù)姆绞綇浹a醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的不足，一定程度上也增大了費用控制的難度[5]。因此，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)性收費的比例，一方面可以更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，另一方面也可以調(diào)整住院費用的構(gòu)成，使其更加合理，達(dá)到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、避免“大檢查”和“大處方”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象[6]。對醫(yī)院和醫(yī)生采取合理的激勵機制，是推動醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三項改革順利推進(jìn)的前提[7]。

2.高血壓患者住院費用影響因素分析

遞歸系統(tǒng)模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對住院費用的影響不僅存在直接效應(yīng)而且存在間接效應(yīng)，且與住院費用呈正相關(guān)，說明以上指標(biāo)既直接引起住院費用增加，也可以通過影響住院天數(shù)而影響住院費用；而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等指標(biāo)對住院費用僅有間接影響，即通過影響住院天數(shù)間接影響住院費用。手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院級別、年齡對住院費用只有直接影響。

是否手術(shù)對患者住院費用的影響非常大，進(jìn)行手術(shù)的高血壓患者住院費用高于非手術(shù)患者，這可能與有手術(shù)的患者比其他患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。

住院天數(shù)是影響患者住院費用的關(guān)鍵因素，住院費用和住院天數(shù)之間呈正相關(guān)，即住院時間越長，住院費用越高。這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[8-13]。住院天數(shù)延長(包括無效或術(shù)前住院日的增加)，床位費、診療費、護(hù)理費等每天各種項目費用的總和就會隨之增加，住院費用自然而然地會增加，同時部分醫(yī)務(wù)人員為了提高收益會延長患者住院天數(shù)。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)是減少患者住院費用的重要措施。醫(yī)院可以采取臨床路徑實施管理[14]，特別是減少病人等候檢查或手術(shù)前期天數(shù)，這樣不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時可以提高醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，緩解病床緊缺現(xiàn)象。

醫(yī)院級別是影響住院費用的又一重要因素。本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院的次均住院費用遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費用，這與其他研究結(jié)果一致[15-16]。這是由于不同級別醫(yī)院的技術(shù)水平具有一定的差異性，三級醫(yī)院更可能采用新的醫(yī)療技術(shù)、較昂貴的進(jìn)口藥品和最高級的設(shè)備，且醫(yī)院級別越高，國家定價的收費標(biāo)準(zhǔn)就越高，除此之外，高級別醫(yī)院收治重癥病人較多[17]，也會造成總費用在不同級別的醫(yī)院存在一定差異。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，居民80%以上的健康問題可以在基層解決[18]。政府應(yīng)繼續(xù)加快分級診療制度建設(shè)，真正做到急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診，這樣既節(jié)約了醫(yī)療資源，又降低了住院費用。

疾病嚴(yán)重程度除了直接對住院費用產(chǎn)生影響，也會隨著高血壓嚴(yán)重程度的增加，住院天數(shù)隨之增加，從而間接引起住院總費用增加。這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果相似[8-13]。其原因可能是病情越嚴(yán)重，即高血壓等級越高，所需要接受的臨床檢查種類越多，治療方式也相對更復(fù)雜，隨之住院費用便會增加。因此，做好疾病的預(yù)防和早期治療是降低高血壓等慢性病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的根本措施[19]。

除上述因素外，年齡也是影響住院費用的因素之一，住院費用隨著年齡的增長而增加。老年患者由于自身機體不斷衰老，抵抗力不斷下降，患病風(fēng)險升高，易出現(xiàn)多次、長期住院情況，消耗較多的醫(yī)療資源，故老年患者的住院費用往往高于其他年齡段的患者。目前我國老年人口正在以3%的速度遞增，國內(nèi)外很多學(xué)者的研究都表明人口老齡化是醫(yī)療費用增長的主要因素[20]。因此，應(yīng)加強普通人群和重點人群的健康教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，提高居民健康科普知識的知曉率，這樣有助于降低高血壓等慢性病的發(fā)病率，減輕高血壓等慢性病的疾病負(fù)擔(dān)。