邵 蓉 席曉宇 裴 佩 盧夢情 江蘇省醫(yī)療保險研究會課題組

（1 中國藥科大學(xué) 南京211198；2 江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京210003）

1 導(dǎo)語

醫(yī)保藥品費(fèi)用是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域政策關(guān)注的重點(diǎn)，也是國家政策關(guān)注的重點(diǎn)。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要在理論和實(shí)踐中探索出一套行之有效的管理措施和方法來保障醫(yī)保藥品費(fèi)用得到合理控制，以保證醫(yī)保制度持續(xù)、健康發(fā)展。

本課題組從控制醫(yī)保藥品費(fèi)用快速增長、優(yōu)化醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)、維護(hù)醫(yī)保基金安全目標(biāo)入手，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測模型，對醫(yī)保藥品使用量及使用金額進(jìn)行深度挖掘。該動態(tài)監(jiān)控模型包括醫(yī)?？赡苣繕?biāo)藥品目錄、醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄篩選方案及醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案三部分內(nèi)容。本課題組對整個模型構(gòu)建均有系統(tǒng)研究，因篇幅所限，本文僅對動態(tài)監(jiān)測方案的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行分析，并以江蘇省為例，以期為未來江蘇省乃至全國醫(yī)保藥品費(fèi)用控制提供參考和借鑒。

江蘇省醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案包括兩部分：第一，醫(yī)保藥品預(yù)警機(jī)制，從宏觀角度及時、科學(xué)地掌握江蘇省醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄（以下簡稱《目錄》）中藥品的使用量及使用金額，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師使用《目錄》藥品；第二，醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)和專項處方點(diǎn)評，從微觀角度準(zhǔn)確、合理地降低《目錄》藥品對醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理的影響，規(guī)范并干預(yù)醫(yī)師用藥行為（見圖1）。

為了更好地實(shí)行動態(tài)監(jiān)測方案，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須各組建一個動態(tài)監(jiān)測小組，從而組成江蘇省醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案監(jiān)測人員隊伍。

2 構(gòu)建醫(yī)保藥品預(yù)警機(jī)制

醫(yī)保藥品預(yù)警機(jī)制是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有計劃、積極主動地識別和分析《目錄》藥品監(jiān)控過程中存在的藥品費(fèi)用過快增長問題，適時采取有效的方法進(jìn)行防范和控制，從宏觀角度減少醫(yī)?；鸬膿p失。

2.1 確定預(yù)警范圍

圖1 江蘇省醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案構(gòu)成

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組：每季度末統(tǒng)計本單位每種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用量及使用金額，分別與上一季度數(shù)據(jù)相比，得到同一種藥品的兩個增長率，即使用量增長率和使用金額增長率。爾后，將所有重點(diǎn)監(jiān)控藥品按照使用金額增長率從大到小排名，取前50%的藥品；再將這前50%的藥品按照使用量增長率從大到小排名，取前60%，得到本院該季度預(yù)警藥品名單，與其對應(yīng)使用金額和使用量一起留檔保存并上報給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組：每季度末根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的預(yù)警藥品名單，剔除重復(fù)出現(xiàn)藥品，匯總得到醫(yī)保管轄范圍內(nèi)的醫(yī)保預(yù)警藥品總名單。

2.2 分析預(yù)警對象

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警對象：據(jù)當(dāng)季度預(yù)警藥品名單，對不同科室關(guān)于同一種藥品的使用金額進(jìn)行排名，得到各藥品在各科室的使用金額名次。取各種藥品對應(yīng)排名前5的科室，組成本季度的預(yù)警科室名單。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須根據(jù)預(yù)警藥品名單，得到各藥品在各醫(yī)師的使用金額排名，取前5名醫(yī)師，組成本季度的預(yù)警醫(yī)師名單。

醫(yī)保預(yù)警對象：將當(dāng)季度同一種藥品在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用總金額按照從大到小排名，得到各藥品在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用金額名次。每一種藥品取使用金額排名前3的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成本季度的預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單；若一種藥品出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少于3家，則將其全部納入預(yù)警名單。

2.3 實(shí)施預(yù)警處理

2.3.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（1）公示通報：在本單位網(wǎng)站或公示欄設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控預(yù)警專欄，每季度通報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警藥品名單、預(yù)警科室名單及預(yù)警醫(yī)師名單。

（2）約談機(jī)制：動態(tài)監(jiān)測小組每季度須約談預(yù)警科室主任，并要其對本科室醫(yī)師使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，及時調(diào)整科室內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用。

（3）人事懲戒機(jī)制：一個年度內(nèi)依據(jù)各季度預(yù)警醫(yī)師名單，對連續(xù)出現(xiàn)3次及以上的預(yù)警醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)視情節(jié)輕重，延遲1-5年為其申報職稱，且該預(yù)警醫(yī)師2年內(nèi)不得申報各類專家資格評審，已評為專家的不得參加短期修養(yǎng)等活動。

2.3.2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)

（1）公示通報：在本單位網(wǎng)站上建立重點(diǎn)監(jiān)控預(yù)警專欄，及時公示通報醫(yī)保預(yù)警藥品總名單及預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

3 建設(shè)醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)

醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)是以醫(yī)保藥品規(guī)則庫（以下簡稱“規(guī)則庫”）為基礎(chǔ)構(gòu)建的醫(yī)保藥品信息平臺，主要嵌入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) HIS 系統(tǒng)作為輔助醫(yī)保藥品使用的一部分，利用信息化手段對醫(yī)保藥品使用進(jìn)行監(jiān)測，包括醫(yī)保藥品信息查詢和醫(yī)保藥品使用提示兩大功能。系統(tǒng)從醫(yī)師處方的微觀角度出發(fā)，對存在不合理使用醫(yī)保藥品等行為實(shí)時警告及提示，從源頭避免醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理。

3.1 構(gòu)建藥品規(guī)則

結(jié)合我國其他地市及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用合理化方案，本課題組建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建醫(yī)保藥品規(guī)則庫時關(guān)注以下兩方面。

3.1.1 限定醫(yī)保藥品使用范圍

醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組須依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和臨床常規(guī)用藥習(xí)慣，將醫(yī)保藥品使用人群、適應(yīng)癥、治療階段作為規(guī)則納入規(guī)則庫。

（1）對于使用人群，需對醫(yī)保藥品限定年齡、限定性別等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。在限定年齡方面，主要針對兒童使用的醫(yī)保藥品進(jìn)行規(guī)定；在限定性別方面，主要對有性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn)的醫(yī)保藥品進(jìn)行規(guī)定（見表1）。

（2）對于適應(yīng)癥，須依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的“備注”欄和各地市的醫(yī)保政策，對部分藥品的限定支付范圍、藥品說明書、權(quán)威臨床路徑指南進(jìn)行規(guī)定（見表1）。

（3）對于治療階段，須對《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的醫(yī)保藥品進(jìn)行規(guī)定（見表1）。

3.1.2 限定醫(yī)保藥品重復(fù)使用

1．AP發(fā)病率變化趨勢：1991-1995年AP發(fā)病率為14.80(168/1 133)，1996-2000年為23.7%(269/1 133)，2001-2005年為29.4%(333/1 133)，2006-2010年為32.0%(363/1 133)，AP發(fā)病率有逐年增高趨勢。

鑒于《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)〔2009〕159號）中提出的“醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用”的內(nèi)容，應(yīng)將“同一給藥途徑下，每一最小分類下的醫(yī)保藥品不能超過2種”制定為規(guī)則納入規(guī)則庫（見表2）。

表1 醫(yī)保藥品限定使用范圍規(guī)則示例

表2 醫(yī)保藥品限定藥品重復(fù)使用規(guī)則示例

醫(yī)保藥品規(guī)則應(yīng)堅持動態(tài)調(diào)整的原則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組須不斷征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組及其他第三方專家意見，對規(guī)則庫中使用人群、適應(yīng)癥、治療階段、最小分類、補(bǔ)充規(guī)則等進(jìn)行完善，有效、科學(xué)地使用醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)功能。最后，還可將醫(yī)保藥品使用量限定、禁忌證納入補(bǔ)充規(guī)則中。

3.2 參與日常管理

醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)是醫(yī)保藥品尤其是重點(diǎn)監(jiān)控藥品日常管理的工具及基礎(chǔ)，既要監(jiān)督提醒處方醫(yī)師開藥，也要幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施相應(yīng)監(jiān)查，概括來說，即監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)參與包括事前醫(yī)師提醒、事中醫(yī)院自查以及事后醫(yī)保監(jiān)測，共三類日常管理工作。

3.2.1 事前醫(yī)師提醒

（1）醫(yī)師開具重點(diǎn)監(jiān)控藥品時，軟件自動提示，實(shí)時提醒醫(yī)師該藥為“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”。

（2）醫(yī)師開具重點(diǎn)監(jiān)控藥品時，軟件將參?；颊呦嚓P(guān)信息和重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用范圍進(jìn)行比較，如果參?；颊呦嚓P(guān)信息符合重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用范圍，則醫(yī)師可開具該藥品；反之，醫(yī)師不可開具該藥品。

3.2.2 事中醫(yī)院自查

科室主任可隨時通過科室醫(yī)保藥品信息統(tǒng)計功能，實(shí)時了解重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用量和使用金額，如果發(fā)現(xiàn)藥品使用符合預(yù)警情形，則科室主任可啟動預(yù)警措施。

3.2.3 事后醫(yī)保監(jiān)測

（1）醫(yī)保機(jī)構(gòu)可從規(guī)則庫中挑出剛性規(guī)則和經(jīng)過充分論證的規(guī)則，對違反該規(guī)則的直接不予結(jié)算。

（2）對于不符合上述內(nèi)容的違反規(guī)則的情形，醫(yī)保機(jī)構(gòu)須審核相關(guān)材料（處方、患者病歷等），并將處方納入醫(yī)保處方點(diǎn)評范疇，若認(rèn)定為違規(guī)行為，則不予結(jié)算。

3.3 維護(hù)更新系統(tǒng)

3.3.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在日常使用管理中，若發(fā)現(xiàn)監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題，應(yīng)及時上報給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，并給予一定的改進(jìn)意見。

3.3.2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)

（1）評價系統(tǒng)：一個年度后，對所有出現(xiàn)系統(tǒng)提示的處方進(jìn)行點(diǎn)評，將點(diǎn)評結(jié)果與系統(tǒng)提示結(jié)果對比，計算其信息提示正確率，以其為主要指標(biāo)，輔以常規(guī)信息系統(tǒng)評價指標(biāo)，如響應(yīng)速度、信息庫完善程度及出錯率等，對系統(tǒng)進(jìn)行綜合評價。

（2）維護(hù)更新：每年度定時維護(hù)醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)，接納定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，并向社會其他專業(yè)人士征求意見，及時更新補(bǔ)充規(guī)則庫，對核心技術(shù)實(shí)行必要升級換代，以穩(wěn)定系統(tǒng)使用體驗，確保系統(tǒng)監(jiān)測效果。

4 實(shí)施專項處方點(diǎn)評制度

專項處方點(diǎn)評制度是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過各自的動態(tài)監(jiān)測小組，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于《目錄》藥品的使用是否符合藥品說明書、臨床用藥指南及《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》要求等其他臨床用藥依據(jù)，進(jìn)行審核與評價，一旦在點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)《目錄》藥品的不合理使用情況，立即實(shí)施監(jiān)督與懲戒措施，屬事后監(jiān)測機(jī)制。

專項處方點(diǎn)評主要目的是借助處方點(diǎn)評的辦法掌握并評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)中《目錄》藥品的具體使用情況，并及時反饋，以達(dá)到提升處方質(zhì)量、合理使用《目錄》藥品的效果，最終從微觀角度實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬兴幤焚M(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理化。本課題組認(rèn)為，專項處方點(diǎn)評應(yīng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處方自檢，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行處方抽樣檢查。

4.1 明確點(diǎn)評對象

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組：每日須對前一日重點(diǎn)監(jiān)控藥品涉及的所有處方進(jìn)行點(diǎn)評，且點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)定時上報醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組：每季度初對抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品涉及的所有處方進(jìn)行點(diǎn)評，并于15日內(nèi)完成所有相關(guān)工作。

4.2 實(shí)施抽查辦法

根據(jù)點(diǎn)評對象，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需實(shí)施抽查，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)則需根據(jù)相應(yīng)抽查方法，進(jìn)一步確定點(diǎn)評的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品及其處方。抽查方法主要包括兩個步驟，具體如下：

（1）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：基層、二級和三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查比與實(shí)際組成比的比例相同，且抽查數(shù)量占總量四分之一左右。原則上應(yīng)保證每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年至少被抽查到一次，上一次被抽到的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再參與下一次抽查對象的篩選。但應(yīng)注意的是，在下一季度中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組仍應(yīng)追蹤復(fù)查上一季度被點(diǎn)評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況。

（2）確定重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方：根據(jù)已確定抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方不合格率，選取季度排名前五的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及該5種藥品的所有處方進(jìn)行點(diǎn)評。

4.3 實(shí)施專項處方點(diǎn)評

4.3.1 專項處方點(diǎn)評流程

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組根據(jù)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)要求，每日需對前一日《目錄》藥品涉及的所有處方進(jìn)行點(diǎn)評，具體過程如圖2。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組進(jìn)行專項處方點(diǎn)評時，將所有處方平均分為四組。其次，處方點(diǎn)評組下分的同組內(nèi)兩位成員隨機(jī)分配一組處方，并獨(dú)立點(diǎn)評同一處方。最后，若兩人對同一處方點(diǎn)評結(jié)果一致，則該結(jié)果為專項處方點(diǎn)評的最終結(jié)果；反之，則將該處方交由爭議處理組任一成員評判，以其點(diǎn)評結(jié)果為專項處方點(diǎn)評的最終結(jié)果。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組實(shí)施處方點(diǎn)評的流程亦如圖2所示，每季度初進(jìn)行一次處方抽查，并于15日內(nèi)完成所有相關(guān)工作。

4.3.2 專項處方點(diǎn)評依據(jù)

專項處方點(diǎn)評的依據(jù)來源主要為：《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書及醫(yī)保目錄要求等其他臨床用藥理論指導(dǎo)。

4.3.3 專項處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

專項處方點(diǎn)評的標(biāo)準(zhǔn)即為八項不合理用藥情形，若處方符合其中一項，即可判定為不合理用藥或不合理處方（見表3）。

4.4 處理點(diǎn)評結(jié)果

4.4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組的點(diǎn)評結(jié)果

圖2 專項處方點(diǎn)評流程圖

表3 專項處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組中的爭議處理組成員須每日匯總一次不合理用藥序號。一個季度結(jié)束后，還須匯總這一季度內(nèi)發(fā)生的全部專項處方點(diǎn)評結(jié)果相關(guān)藥品信息，從而幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效地進(jìn)行自我管理。在每季度及每年度末，還可分別匯總整理出專項處方點(diǎn)評的相關(guān)醫(yī)師信息情況，以供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時了解《目錄》藥品的具體使用趨勢，從把控醫(yī)師處方動態(tài)出發(fā)，著手管理重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用。

4.4.2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組的點(diǎn)評結(jié)果

須將抽查涉及的所有藥品通用名稱分別進(jìn)行排表，整理出正在使用某一《目錄》藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含重點(diǎn)監(jiān)控藥品的總處方數(shù)、含某重點(diǎn)監(jiān)控藥品的總處方數(shù)、含某重點(diǎn)監(jiān)控藥品的總處方數(shù)占含重點(diǎn)監(jiān)控藥品的總處方數(shù)的比例、含某重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合格處方數(shù)及其不合格率。依據(jù)以上六項內(nèi)容，醫(yī)保機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)測小組可具體對比在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用頻率及不合格率等，以綜合展現(xiàn)同一《目錄》藥品在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同使用情況。

5 評價

該動態(tài)監(jiān)測方案是在總體把握全國18個省級行政單位重點(diǎn)監(jiān)控措施的基礎(chǔ)上構(gòu)建的，重點(diǎn)參考了四川、云南及安徽重點(diǎn)監(jiān)控的先進(jìn)經(jīng)驗，同時，關(guān)注了江蘇省內(nèi)7個市（南京、徐州、常州、南通、蘇州、連云港和宿遷）已公布的重點(diǎn)監(jiān)控相關(guān)政策性文件，內(nèi)容較為立體全面。并且在設(shè)計體系上，從宏觀和微觀角度入手，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)行了多層次、多形式、多角度的監(jiān)管。但因各地文件等級不一、監(jiān)控實(shí)施要求尚未統(tǒng)一，醫(yī)保機(jī)構(gòu)權(quán)力有限、監(jiān)控方案發(fā)揮可能受限等原因，該動態(tài)監(jiān)測方案亦存在一定局限性，需進(jìn)一步完善。