吳靈珍 戴崇文 彭宏凌

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血液科 長沙410011）

多發(fā)性骨髓瘤 (MM) 是一種常見的漿細(xì)胞惡性腫瘤, 發(fā)病率約占腫瘤發(fā)病率的1%, 約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1]。MM 多發(fā)于老年人群, 其發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。文獻報道，歐美國家 MM 患者發(fā)病的平均年齡為65歲左右, 發(fā)病高峰為60-80歲[2]。其中，感染是 MM 患者死亡的主要原因之一，近50%的患者死于感染[3-4]。由于MM 患者多為老年人，且容易引發(fā)合并感染等并發(fā)癥，治療費用高，為探索高效便捷的MM 治療管理模式，湘雅二醫(yī)院從2013年開始對 MM 患者采用普通病房、日間病房、層流病房聯(lián)合管理的新模式。

本文從 MM 患者感染發(fā)生率、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)及平均住院日等角度，回顧性分析了湘雅二醫(yī)院2013-2017年，傳統(tǒng)治療模式及新治療模式管理的92例 MM 患者的住院情況，以期為MM 患者治療管理提供方便、高效、便捷的方式，并為減輕國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對湘雅二醫(yī)院2013-2017年間的92例 MM 患者進行回顧性分析，92例患者均完成四療程及以上的硼替佐米治療，共完成470療程硼替佐米治療；其中普通病房的MM 患者共完成373療程硼替佐米治療；日間病房的MM 患者共完成97療程硼替佐米治療。其臨床有效率的判斷標(biāo)準(zhǔn)參見《實用內(nèi)科學(xué)》，所有病例均符合 MM 診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù) MM 國際分期標(biāo)準(zhǔn)(ISS) 進行分期，根據(jù)免疫球蛋白及輕鏈類型進行分型［5-6］。本研究92例 MM 患者，其中男49例，女43例；年齡<65歲68例，≥65歲24例；Ⅰ期8例，Ⅱ期43例，Ⅲ期41例；IgA 型22例，IgG 型44例，輕鏈型23例，IgD 型3例。本研究普通病房組與日間病房組治療療程的臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

根據(jù)患者的病情發(fā)展，選取不同的管理模式，分別為傳統(tǒng)管理模式及新的管理模式。傳統(tǒng)管理模式及新管理模式定義如圖1所示。

本研究92例患者共完成470療程硼替佐米治療，分為普通病房組和日間病房組，且采用 SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，結(jié)果進行獨立樣本 t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療管理模式感染發(fā)生率比較

本研究的92例患者，其在日間病房接受診療的97療程，均未發(fā)生感染事件；而在普通病房接受診療的373療程里，其中208療程在治療過程中發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。

2.2 兩種治療管理模式平均每療程感染費用比較

本研究結(jié)果顯示，日間病房接受診療的97療程，均未發(fā)生感染事件，平均每療程感染費用0元；普通病房完成373療程硼替佐米治療，其中208療程在治療過程中發(fā)生感染，平均每療程感染費用4591.49元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見圖2）。

2.3 兩種管理模式平均每療程治療費用比較

日間病房組顯示，平均每療程治療費用（不含硼替佐米）1271.7元；普通病房組顯示，平均每療程治療費用（不含硼替佐米）20434.70元。日間病房較普通病房平均每療程治療費用下降93.78%，減輕了患者家庭及醫(yī)保負(fù)擔(dān)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見圖3）。

圖1 傳統(tǒng)管理模式及新管理模式

表1 兩組治療療程管理模式感染率 （%）比較

圖2 兩組管理模式平均每療程感染費用 （元）比較

圖3 兩組管理模式平均每療程治療費用 （元）比較

圖4 兩組管理模式平均每療程住院日（天）比較

圖5 兩組管理模式平均每療程結(jié)算自付費用（元）比較

2.4 兩種管理模式平均住院日比較

日間病房組顯示，平均每療程住院天數(shù)為4天；普通病房組顯示，平均每療程住院天數(shù)為17天。日間病房組較普通病房組平均每療程住院時間縮短13天，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見圖4）。

2.5 兩種管理模式自付費用比較

日間病房組顯示，平均每療程自付費用7271.67元；普通病房組顯示平均每療程自付費用22994.86元。日間病房組較普通病房組平均每療程自付費用下降68.38%，明顯減輕患者家庭及醫(yī)保負(fù)擔(dān)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見圖5）。

2.6 日間病房管理模式患者療效觀察——貧血

對本研究中在日間病房接受治療的46例 MM 患者進行臨床療效觀察，其中33例患者有貧血癥狀，占73.9%。該33例患者中82%的人在治療后貧血癥狀得到不同程度的改善，治療前平均 HB 水平為71.5g/L，治療后為113g/L（見圖6）。

2.7 日間病房管理模式患者療效觀察——腎功能

在日間病房進行治療的46例 MM患者中，有12例發(fā)生腎功能損害，占26%。其中75%的人在治療后腎功能得到不同程度的改善（見圖7）。

2.8 日間病房管理模式患者療效評估

在日間病房進行治療的46例M M 患者臨床療效觀察。圖8顯示，46例 MM 患者于日間病房完成四療程以上治療后，其完全緩解率（C R）為21.7%，部分緩解率（PR）為41.3%，非常好部分緩解率（VGPR）為19.6%,客觀緩解率（ORR）為82.6%。

2.9 日間病房管理模式不良反應(yīng)發(fā)生情況

在日間病房進行治療的46例 MM患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（見圖9）。

圖6 日間病房治療前后 Hb （g/L）改變情況

圖7 日間病房治療前后肌酐 （μmoI/L）改變情況

圖8 日間病房治療的46例 MM 患者臨床療效

其中神經(jīng)炎發(fā)生率占60.87%,多為一級或二級神經(jīng)炎，發(fā)生時間為治療后14天—196天。在更改為周療、藥物減量、營養(yǎng)神經(jīng)藥物處理及與神經(jīng)內(nèi)科開展 MDT 等處理方案后，95%的患者能繼續(xù)完成療程，且神經(jīng)炎癥狀得到改善。

3 討論

MM 是一種常見的以漿細(xì)胞增生為特征的惡性腫瘤，免疫功能障礙是其重要標(biāo)志之一[7]；該病多發(fā)于免疫功能不全的人群，特別是中老年人群[8]，是一種目前無法治愈的疾病。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤患者因免疫缺陷，院內(nèi)感染發(fā)生率約57%[9]，而院內(nèi)感染是多發(fā)性骨髓瘤患者死亡的主要原因。近年來隨著院內(nèi)感染率的上升和多發(fā)性骨髓瘤患者的增多，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供需的不平衡加劇，那么如何在有限的醫(yī)療條件下優(yōu)化疾病管理、降低醫(yī)療成本、使患者獲益最大化呢？本研究結(jié)果顯示，患者接受日間病房治療方案后，其治療費用和感染率降低?？偟膩碚f，日間病房的治療模式在醫(yī)療服務(wù)等方面存在較多優(yōu)勢，具體如下。

其一，在日間病房治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，其院內(nèi)感染發(fā)生率、感染發(fā)生費用、總治療費用明顯減少。這些治療費用的降低，一方面減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另一方面減少了醫(yī)保支出，提高了醫(yī)保資源使用效率[10-11]。

其二，在日間病房治療的患者住院時間明顯縮短，患者的生活質(zhì)量得到改善。平均住院日是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供效率和醫(yī)療資源利用率的一個重要指標(biāo)。本研究顯示，在日間病房治療的MM 患者每療程平均住院日為4天，較普通病房縮短13天，患者住院時間縮短，生活質(zhì)量明顯提高。

圖9 日間病房治療的46例 MM 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

其三，日間病房保證了患者能夠按時完成治療，不會因為床位緊張問題而耽誤治療時間。研究發(fā)現(xiàn)，日間病房診療可減少患者候床入院時間，使患者能更加有計劃、規(guī)律、按時接受治療。日間病房診療可以簡化患者看病、住院的流程，使患者在較短的時間內(nèi)得到了較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[11-12]。滿足群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，改善醫(yī)患關(guān)系的緊張局面[13，14，15]。

其四，日間病房診療可以便于臨床醫(yī)生進行數(shù)據(jù)隨訪、數(shù)據(jù)采集及提高數(shù)據(jù)的有效性，便于臨床醫(yī)師進行臨床回顧性研究等。

另外，日間病房在處理硼替佐米所導(dǎo)致的神經(jīng)炎方面有較大優(yōu)勢。神經(jīng)炎是硼替佐米治療的主要不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)80%以上，其處理方式主要通過減量、改周療、營養(yǎng)神經(jīng)藥物處理等。每周一次硼替佐米的治療在普通病房完成手續(xù)繁雜，而在日間病房處理十分便捷。

綜上所述，日間病房管理模式在降低醫(yī)療成本、減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)、便捷就醫(yī)、改善就醫(yī)體驗等方面具有優(yōu)勢。

4 結(jié)論

多發(fā)性骨髓瘤患者根據(jù)患者身體狀態(tài)合理安排患者在不同病房，進行相應(yīng)的治療，更加個體化管理，減少感染風(fēng)險，減少感染治療相關(guān)費用，縮短平均住院日，減少治療相關(guān)費用，減輕患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進而減少醫(yī)療成本，減輕國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保基金的支出。醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險體系發(fā)展的基礎(chǔ)，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成。探索并制定高效合理的醫(yī)療管理模式，保證國家及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益, 確實保障患者權(quán)益,降低醫(yī)療基金的支出，有益于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展?！?/p>