劉永剛

（太倉市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心 太倉215400）

醫(yī)療保險業(yè)務檔案是醫(yī)療保險工作的真實記載，也是醫(yī)療保險業(yè)務管理的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，同時還是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展各項工作的重要依據(jù)，體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機構的服務質(zhì)量和業(yè)務水平，對于促進醫(yī)療保險制度的完善具有積極作用。本文結合太倉市醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理實踐，提出對策和建議。

1 太倉市醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理概況

2009年人社部和國家檔案局發(fā)布3號令，實施《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》。太倉市醫(yī)療保險部門根據(jù)檔案管理規(guī)定，按傳統(tǒng)方式進行歸檔整理，主要載體為紙質(zhì)業(yè)務材料。此外，由信息技術人員編制了檔案錄入軟件，實現(xiàn)了業(yè)務檔案管理的部分信息化，方便了檔案材料錄入和查詢。

1.1 醫(yī)保業(yè)務檔案建檔范圍與材料收集

1.1.1 醫(yī)保業(yè)務檔案建檔范圍。太倉市醫(yī)療保險管理部門建立了醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理制度，對各科室經(jīng)辦的業(yè)務材料進行歸檔，建檔范圍包括以下幾方面：定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議、醫(yī)療保險零星報銷類、門診特定及慢性病項目登記類、異地就醫(yī)業(yè)務登記類、生育保險報銷類、稽查業(yè)務類等。

1.1.2 醫(yī)保業(yè)務材料收集內(nèi)容。醫(yī)保業(yè)務檔案建檔范圍確定后，各項業(yè)務材料收集內(nèi)容也隨之細化。一是定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議主要包括醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議；二是醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院證明等；三是門診特定及慢性病項目登記類主要包括業(yè)務結算單、申請表、病史資料及檢查化驗報告單；四是異地就醫(yī)業(yè)務登記類主要包括業(yè)務結算單和申請表；五是生育保險報銷類主要包括業(yè)務結算單、生育服務聯(lián)系單、待遇申請表、發(fā)票、出院小結、費用清單、出生證明等；六是稽查業(yè)務類主要包括醫(yī)?；榘讣k理的材料。

1.2 檔案保存時間和庫房存檔量

根據(jù)檔案管理規(guī)定，對于各類別的醫(yī)保檔案均設置了保存時間。定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議、醫(yī)療保險零星報銷類檔案、門診特定及慢性病項目登記類檔案、異地就醫(yī)業(yè)務登記類檔案、生育保險報銷類檔案均要保存10年，稽查業(yè)務類的檔案需保存30年。表1為2014-2018年太倉市醫(yī)保業(yè)務檔案歸檔數(shù)量統(tǒng)計表，近五年來，太倉醫(yī)保業(yè)務檔案數(shù)量增長較為平穩(wěn)。

1.3 醫(yī)療保險業(yè)務檔案主要利用價值

“民生檔案，服務民生”。醫(yī)療保險業(yè)務檔案在服務于醫(yī)療保障民生大業(yè)的發(fā)展方面具有不可或缺的重要利用價值，從檔案中記載的各類原始材料、數(shù)據(jù)中可以清晰地展示醫(yī)保制度發(fā)展歷程和脈絡，為進一步完善醫(yī)保制度和發(fā)展醫(yī)保大業(yè)提供決策服務。本文僅從參保人員查檔、閱檔、復印檔案材料等方面，分析醫(yī)保業(yè)務檔案的積極作用。

表1 2014—2018年太倉市醫(yī)保業(yè)務檔案歸檔數(shù)量統(tǒng)計表

1.3.1 報銷材料的再次使用。有的參保人員不僅參加了社會醫(yī)療保險，還參加了商業(yè)保險，事前不知道將發(fā)票、出院小結、醫(yī)療費用明細清單等資料復印下來，以便兩方都能報銷。在辦完基本醫(yī)保報銷業(yè)務后，了解到參加的商業(yè)醫(yī)療保險還能報銷一部分醫(yī)療費用，參?；颊呔涂梢缘结t(yī)保經(jīng)辦機構來調(diào)閱和復印相關的檔案材料。在基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通和“一窗口”結算醫(yī)療費用的情況下，經(jīng)常會有參保者前來復印相關檔案材料。從2014年至2018年底，市醫(yī)保經(jīng)辦機構已為2786名參保患者提供了此項服務，深受參保群眾好評。

1.3.2 診斷結果的再次使用。有的參保人員轉(zhuǎn)往上海、南京、蘇州等大醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回參保地進行后續(xù)治療，而參保地醫(yī)院的醫(yī)生往往需要參照參保者當時在外地醫(yī)院的診斷、用藥情況作出新的治療方案。這時，參保者可以到醫(yī)保經(jīng)辦機構調(diào)閱和復印檔案。經(jīng)辦機構建立的異地就醫(yī)業(yè)務登記類檔案中包括參?；颊咴谕獾蒯t(yī)院的診斷、治療等材料。

此外，還有的參保人員需要憑診斷結果辦理其他部門的業(yè)務，這時參保者就可以到醫(yī)保經(jīng)辦機構調(diào)閱和復印檔案。

2 面臨的問題與矛盾

由于醫(yī)保業(yè)務檔案收集的內(nèi)容主要為結算業(yè)務材料，結算業(yè)務材料主要來自全國各地不同的醫(yī)院，沒有統(tǒng)一的標準，存在地域的差異。此外，經(jīng)辦機構信息化程度不高等問題，也是醫(yī)保業(yè)務檔案管理面臨的主要問題與矛盾。

2.1 業(yè)務材料形狀統(tǒng)一問題

醫(yī)保零星報銷業(yè)務材料為醫(yī)保檔案結算業(yè)務材料的主要內(nèi)容，占據(jù)了太倉醫(yī)保檔案量的89.7%，常規(guī)的歸檔紙張是 A4（21cm ×29.7cm）紙。由于零星報銷的材料來自各地不同的醫(yī)院，所以提供的發(fā)票、出院小結、費用清單、證明材料等紙張大小不一，給裝訂成冊及歸檔帶來很大麻煩。對于業(yè)務材料統(tǒng)一的問題，最突出的是門診發(fā)票，最常見的發(fā)票是26cm×12.5cm，還有的是12cm×12cm，一般一筆業(yè)務提供10多張發(fā)票，有的多達30張甚至50張以上，可想而知這些形狀不一的發(fā)票會給歸檔帶來多大不便。另外，還有住院清單的不一致，醫(yī)院往往會使用24.1cm ×27.9cm 票據(jù)打印紙進行打印，有的長達150cm，歸檔時只能按照紋路折疊后進行歸檔。

2.2 業(yè)務材料打印質(zhì)量問題

對于業(yè)務材料打印質(zhì)量問題，主要是各地不同的醫(yī)院對票據(jù)、出院小結、費用清單等材料采用的打印方式不同，因此給檔案的保存完好帶來了缺陷。最突出的問題是針式打印字跡模糊，而且有時打印針頭還有損壞，容易給打印內(nèi)容的辨認帶來分歧。此外，檔案保存時間過長，針式打印的字跡會逐漸變淡，查閱檔案材料時存在字跡辨認困難的現(xiàn)象。

2.3 業(yè)務檔案材料存放問題

近年來，隨著醫(yī)保結算業(yè)務的快速增加，現(xiàn)存檔案材料的數(shù)量也較以前迅速增加，入庫檔案數(shù)量日益增多，先前設計標準的檔案室已遠不能滿足實際需求，面臨著漲庫現(xiàn)象。由于過去庫房改造資金短缺，經(jīng)驗不足，使用一般辦公用房改造而成，不符合檔案庫房的設計要求。隨著時間推移，庫房面積不足，功能不全，防潮、防火、隔熱功能差，設備老化等問題日漸凸顯。

2.4 參保人查檔不便捷問題

由于醫(yī)保業(yè)務檔案信息化程度不高，基本上屬于傳統(tǒng)的歸檔模式，參保人員來醫(yī)保經(jīng)辦機構查檔，首先要到經(jīng)辦業(yè)務窗口，但窗口無法直接提供檔案信息，只能告知參保人到檔案室查詢，然后經(jīng)檔案室工作人員查詢后，根據(jù)歸檔信息到庫房進行翻閱并復印所需材料。但復印的內(nèi)容也不一定完整，而且醫(yī)保業(yè)務檔案的信息化程度不高，給參保人查檔帶來一系列的不便捷。

3 對策與建議

做好醫(yī)療保險檔案管理工作是保障醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展的需要，也是大勢所趨。我們要加快健全醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理體系，提高業(yè)務檔案管理水平，發(fā)揮檔案對歷史負責、為現(xiàn)實服務、替未來著想的重要作用。

3.1 加強行業(yè)標準管理的推行

醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門共同協(xié)調(diào)，加強行業(yè)標準管理，通過制定、發(fā)布和實施統(tǒng)一的標準，讓醫(yī)院票據(jù)、出院小結等材料的提供實現(xiàn)統(tǒng)一標準。一是發(fā)票等紙張的形狀、大小、質(zhì)量等要統(tǒng)一標準；二是打印質(zhì)量要統(tǒng)一標準，比如：統(tǒng)一使用激光打印，確保字跡能清晰辨認。

3.2 改進業(yè)務材料歸檔的方式

提高檔案管理的信息化水平，將需要歸檔的業(yè)務材料掃描，全圖文保存，不僅可以極大地方便歸檔后的查詢，而且可以更好地保存，但掃描設備必須滿足高清晰度的條件。在保留掃描件后，可以把原件進行退還處理，從而能夠減少檔案室紙質(zhì)材料的入庫量。這樣不僅減輕了檔案工作人員的歸檔工作量，而且可以避免漲庫現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結算服務

在互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的今天，更要逐步拓展在線支付功能，推進“一站式”結算，為參保人員提供更加便利的服務。而且要繼續(xù)擴大異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構范圍，逐步將更多基層醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)直接結算，進一步做好跨區(qū)域、跨省異地住院和門診就診費用直接結算。如果參保者可以在醫(yī)院直接劃卡結算，對其本身來說是享受了更加便利的服務，醫(yī)保部門也不需要辦理零星報銷業(yè)務，也就不存在該報銷業(yè)務材料歸檔的環(huán)節(jié)，這樣就大大減輕了歸檔各個環(huán)節(jié)的壓力。

3.4 推廣大數(shù)據(jù)在醫(yī)保中的應用

目前，醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫雖然應用廣泛，數(shù)據(jù)龐大，但雙方數(shù)據(jù)沒有真正跨界融合，數(shù)據(jù)存在著標準化程度低、管理碎片化、技術割裂等問題，還不是真正意義上的大數(shù)據(jù)。單從醫(yī)保零星報銷檔案管理來看，如果醫(yī)院端的出院小結、費用清單等報銷材料直接以數(shù)據(jù)的形式提供給醫(yī)保端，那么在辦理醫(yī)保零星報銷時，這些材料無需參保人提供，歸檔的材料可以實現(xiàn)真正意義上的信息化，同時也可以杜絕紙質(zhì)材料歸檔中出現(xiàn)的打印質(zhì)量差、保存不便等弊端。

3.5 實現(xiàn)醫(yī)保檔案全面信息化

隨著計算機網(wǎng)絡的普遍應用和“互聯(lián)網(wǎng)+”的飛速發(fā)展，信息化為人民群眾帶來的便捷度與日俱增。醫(yī)療保險業(yè)務檔案全面實現(xiàn)信息化，建立醫(yī)保檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各個環(huán)節(jié)全文圖像數(shù)字檔案管理系統(tǒng)是大勢所趨。建立醫(yī)保業(yè)務檔案信息化管理系統(tǒng)，將紙質(zhì)檔案資料數(shù)字影像化永久保存，或通過大數(shù)據(jù)，將檔案要件進行保存，并集中在數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的紙質(zhì)載體業(yè)務檔案管理模式向信息化業(yè)務檔案管理模式轉(zhuǎn)變。

4 結束語

醫(yī)療保險業(yè)務檔案是新形勢下醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的重要基礎，對于新時代全面建成中國特色醫(yī)療保障體系具有十分重要的作用。要加強相關基礎設施的建設與投入，構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)一的行業(yè)標準管理，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的推進、大數(shù)據(jù)和信息化的應用，切實為參保人員帶來便捷，提升醫(yī)療保險管理工作質(zhì)量與效能。