方璐，祁秀娟

(上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200013)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療中，傳統(tǒng)的超促排卵方案因可以獲得大量的卵母細(xì)胞和可移植胚胎，提高了IVF-ET的治療效率而受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。但仍有一部分患者在傳統(tǒng)超促排卵治療中雖然能獲得較多的卵母細(xì)胞，但最終無胚胎可供移植或冷凍，面臨治療失敗的結(jié)局。據(jù)報道，在傳統(tǒng)超促排卵IVF-ET過程中，無可移植胚胎的發(fā)生率約為12%[1]。導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常的原因很多，其中卵母細(xì)胞質(zhì)量是取得優(yōu)質(zhì)胚胎的先決條件之一[2]。高劑量的促性腺激素可能引起卵母細(xì)胞有絲分裂的異常，導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量受損。有研究提示，采用微刺激促排卵方案可能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量[3]。

相對于傳統(tǒng)的超促排卵方案，微刺激方案又稱輕刺激、溫和刺激方案，最早在1999年被提出并應(yīng)用于IVF治療中[4]，目前仍缺乏統(tǒng)一的定義。各種微刺激方案的共同特點是單獨采用口服促排卵藥物(氯米芬或來曲唑)或加用低劑量促性腺激素，通常獲得少于8個卵母細(xì)胞[5]。這種促排卵方案與傳統(tǒng)方案相比，雖然獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量較少，但是臨床妊娠率相似[6]。而且，微刺激方案具有用藥少、費用低、使用方便的優(yōu)點。對于長方案助孕失敗的患者，再次促排卵采用氯米芬加低劑量促性腺激素可以獲得可觀的累計妊娠率[7]。因此，對于反復(fù)IVF治療失敗的患者，有專家建議改用微刺激方案[8]。

目前大多數(shù)的研究局限于常規(guī)IVF治療失敗的同一患者前后兩種促排卵方案的比較，對于反復(fù)常規(guī)方案助孕失敗無可移植胚胎的患者經(jīng)微刺激治療后臨床結(jié)局的研究缺乏相關(guān)報導(dǎo)。本研究回顧性分析2016年9月至2018年4月就診于我中心，因反復(fù)常規(guī)促排卵方案治療后失敗、無可移植胚胎的患者改行微刺激方案后每移植周期的臨床妊娠率、累計妊娠率和周期取消率等，探討微刺激方案在這類患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年9月至2018年4月在我中心行微刺激方案治療的患者的臨床資料。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共有130例患者的329個微刺激周期。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往≥2次常規(guī)IVF促排卵治療后無可用胚胎(包括未獲卵和獲卵后體外培養(yǎng)無可移植胚胎)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2；(3)雙方染色體異常；(4)女方生殖器異常；(5)重度子宮肌腺癥患者；(6)嚴(yán)重宮腔內(nèi)膜病變者。

并將納入研究的329個周期按照患者卵巢功能分為：卵巢低反應(yīng)(POR)組：符合POR診斷標(biāo)準(zhǔn)的95例患者(257個周期)；對照組：卵巢功能正常的35例患者(72個周期)。POR診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3條中至少2條者即可診斷：(1)高齡(≥40歲)或者有其他已知的遺傳性或獲得性導(dǎo)致卵泡減少的因素；(2)既往有因為少于3個卵泡發(fā)育導(dǎo)致周期取消的病史(不包括微刺激)；(3)卵巢儲備功能檢測異常：基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml[9]。

二、研究方法

1.微刺激方案：于月經(jīng)第3天開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d，用藥5 d后行B超檢查及監(jiān)測激素水平，如FSH≤15 U/L時，加用HMG(樂保得，珠海麗珠制藥)150 U，每日或隔日肌肉注射。當(dāng)卵泡直徑達(dá)到16～18 mm時，給予醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌制藥，德國)0.1 mg和/或HCG 5 000 U扳機(jī)，34～38 h后取卵。取卵操作在陰道超聲引導(dǎo)下21G單腔取卵針取卵。所有患者均由資深生殖專業(yè)醫(yī)師取卵，撿卵均由經(jīng)驗豐富的生殖專業(yè)實驗室技術(shù)人員操作。

2.人工授精及胚胎冷凍保存：獲卵后經(jīng)培養(yǎng)4～6 h行人工授精(根據(jù)病情選擇常規(guī)IVF或ICSI)，根據(jù)卵裂球形態(tài)、大小、核碎片量及分布、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進(jìn)行胚胎評分。因CC口服至扳機(jī)日會影響子宮內(nèi)膜容受性，所有胚胎均進(jìn)行冷凍保存。對于優(yōu)質(zhì)胚胎，取卵后3 d進(jìn)行玻璃化冷凍保存，非優(yōu)質(zhì)胚胎體外培養(yǎng)至囊胚后進(jìn)行玻璃化冷凍保存。

3.冷凍周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備：對于既往有IVF失敗史的患者，在冷凍胚胎移植前一周期常規(guī)行宮腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。對于月經(jīng)規(guī)律的患者，自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜；對于月經(jīng)失調(diào)或內(nèi)膜薄的患者，來曲唑誘發(fā)排卵或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。移植后常規(guī)黃體支持。凍融胚胎移植術(shù)(FET)后12 d，檢測血液β-HCG值，≥25 U/L者為生化妊娠；移植后28～35 d行陰道超聲檢查，提示宮內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：比較兩組患者的一般資料、促排卵及胚胎發(fā)育情況，以及兩組患者的臨床結(jié)局。獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺直徑>10 mm的卵泡數(shù)。每移植周期生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，每移植周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，起始周期妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總的微刺激周期數(shù)×100%，累計妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植例數(shù)×100%。周期取消包括卵泡早排、未獲卵和獲卵后體外培養(yǎng)無可冷凍胚胎。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

符合POR診斷標(biāo)準(zhǔn)的共有95例患者(257個微刺激周期)，卵巢功能正常者共35例患者(72個治療周期)。POR組患者的年齡、基礎(chǔ)FSH水平顯著高于對照組，AFC、AMH顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.05

二、兩組患者微刺激促排卵方案中周期特點比較

與對照組相比，POR組患者Gn總劑量、每周期獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵個數(shù)、每周期冷凍胚胎數(shù)顯著減少(P<0.05)；POR組周期取消率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者獲卵率比較無顯著性差異(P>0.05)；POR組的受精率顯著低于對照組，但卵裂率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者FET周期臨床結(jié)局比較

在POR組的95例患者中，有30例患者因在微刺激促排卵治療中反復(fù)周期取消(至少2次或以上無可移植胚胎，包括卵泡早排、未獲卵或取卵后無可移植胚胎)而放棄治療，無法進(jìn)行移植。其余患者進(jìn)行了FET術(shù)，對照組中僅有9例患者未進(jìn)行FET術(shù)。

進(jìn)行移植的兩組患者FET周期的每移植周期生化妊娠率、每移植周期臨床妊娠率、胚胎種植率比較均無顯著性差異(P>0.05)，但POR組的起始周期妊娠率和累計臨床妊娠率均顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者在微刺激促排卵方案中臨床特點比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者冷凍胚胎移植周期臨床結(jié)果比較(%)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

討 論

近年來，隨著傳統(tǒng)超促排卵方案在臨床中的廣泛應(yīng)用，常規(guī)IVF助孕后無可移植胚胎患者的增加引起了臨床醫(yī)生的思考。本研究選擇反復(fù)常規(guī)IVF治療后無可移植胚胎的患者，再次采用微刺激方案助孕治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者卵巢功能的不同進(jìn)行分組，比較兩類患者在微刺激方案治療中的臨床特點和妊娠結(jié)局。

本研究中，POR組患者在微刺激周期治療中平均獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵數(shù)和每周期冷凍胚胎數(shù)均較對照組顯著減少(P<0.05)，這些特點符合POR患者的臨床特征。由于顆粒細(xì)胞FSH受體的飽和性，在周期治療中，當(dāng)FSH>15 U/L時停止使用HMG注射。在POR患者中，服用CC 5 d后，CC與內(nèi)源性雌激素競爭結(jié)合下丘腦的雌激素受體，阻斷E2對下丘腦的負(fù)反饋作用，促進(jìn)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌，使垂體FSH分泌增加，從而表現(xiàn)為FSH水平升高。但是在卵巢功能正常的患者中，通過抑制素B(INH-B)降低CC促排卵后內(nèi)源性的FSH水平[10]。因此，在卵巢功能對照組中，HMG劑量的使用較POR組增加。

目前，微刺激促排卵方案主要應(yīng)用于POR、高齡和一些卵巢正常反應(yīng)的人群中。由于該方案用藥量小、費用低、患者痛苦小，近年來逐漸用于反復(fù)IVF失敗的患者。同時，越來越多的研究提示高劑量的促性腺激素可能影響卵母細(xì)胞有絲分裂的完成，導(dǎo)致非整倍體卵母細(xì)胞的出現(xiàn)，從而減少優(yōu)質(zhì)胚胎的形成[11]。孔娜等[12]報道，對于常規(guī)IVF治療失敗無優(yōu)質(zhì)胚胎的患者采用微刺激促排卵治療后，移植周期臨床妊娠率為31.43%，年輕患者可達(dá)到38.10%。Ochin等[7]在一項回顧性研究中報道，對于長方案促排卵中發(fā)生POR的患者，采用CC+低劑量FSH治療后累計妊娠率高達(dá)51%。在本研究中，雖然選取反復(fù)常規(guī)IVF治療后無可移植胚胎的患者為研究對象，但對于卵巢功能正常的婦女，通過微刺激治療后獲得可移植的胚胎，F(xiàn)ET每移植周期臨床妊娠率達(dá)到51.28%，提示在微刺激方案治療中，可能由于促性腺激素劑量的減少，可以降低非整倍體胚胎的發(fā)生率，從而改善胚胎質(zhì)量，提高妊娠率[13]。

與常規(guī)促排卵方案相比，微刺激方案有如下優(yōu)點：使用藥物量較少，所獲卵母細(xì)胞質(zhì)量更好；同時，微刺激方案減少Gn注射次數(shù)，能明顯緩解患者的心理壓力；由于對卵巢及激素水平干擾小，無需等待每次促排卵后卵巢恢復(fù)的時間，可以多次取卵[14]。上述這些優(yōu)點有利于反復(fù)IVF失敗患者再次行IVF助孕治療。本中心一般建議患者積累2枚胚胎后考慮移植，在POR組的95例患者共進(jìn)行257個微刺激周期，平均2.7個治療周期；對照組中35例患者共進(jìn)行72個周期，平均2.1個治療周期。對于卵巢功能正常的患者，通過微刺激方案降低促性腺激素的使用劑量，獲得了可移植胚胎。而對于POR患者，由于卵巢功能差、周期取消率高，常需要更多的治療周期才可能積攢足夠的可移植胚胎。本研究中，兩組患者起始周期妊娠率分別為12.45%和27.78%，通過多次取卵積攢胚胎，每移植周期臨床妊娠率可達(dá)到34.04%和51.28%，累計臨床妊娠率達(dá)到49.23%和76.92%。因此，對于反復(fù)常規(guī)IVF治療失敗無可移植胚胎的POR患者，通過多次微刺激治療積攢胚胎，獲得足夠優(yōu)質(zhì)胚胎后進(jìn)行移植，仍然可以獲得不錯的妊娠率。

在一項隨機(jī)對照試驗(RCT)研究報道中，卵巢功能正常的患者微刺激方案的周期取消率為13%[15]。由于本研究選取的患者，既往有2次或以上常規(guī)促排卵方案治療后無可移植胚胎病史，加之微刺激方案其本身的周期取消率較常規(guī)方案高。因此，本研究中對照組的周期取消率為36.11%，而POR組高達(dá)49.42%。其次，在POR組中有30例患者、對照組中有9例患者可能因卵母細(xì)胞本身問題，即使反復(fù)應(yīng)用微刺激方案仍無法獲得可用胚胎而未進(jìn)行后續(xù)移植。

有研究報道，在反復(fù)IVF失敗患者中宮腔異常的發(fā)現(xiàn)率為18%～50%[16-17]。因此，本中心對于既往有反復(fù)IVF失敗史的患者在進(jìn)行FET術(shù)前常規(guī)行宮腔鏡檢查來排除子宮內(nèi)膜病變，以提高患者的臨床妊娠率。本研究中，對照組每移植周期可以達(dá)到51.28%的臨床妊娠率，累計妊娠率達(dá)到76.92%。一方面，微刺激方案改善了胚胎的質(zhì)量；另一方面，宮腔鏡檢查排除了內(nèi)膜病變，改善了子宮內(nèi)膜的容受性，提高了患者的胚胎種植率和臨床妊娠率。

綜上所述，微刺激方案對于反復(fù)常規(guī)IVF治療失敗無可移植胚胎的患者，有可能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量而獲得可移植胚胎，通過多次微刺激方案治療仍可獲得不錯的妊娠率。但是對于POR的患者，微刺激治療中高周期取消率不容忽視。因本研究為回顧性研究，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待后續(xù)開展大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步探討。