付鑫，趙衛(wèi)，張群鋒

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，衡陽(yáng) 421000)

在已生育女性中，盆底疾病的存在十分普遍，影響女性的自身感覺及生活質(zhì)量，并且增加了自身及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。盆底疾病在世界范圍得到了婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。研究表明妊娠及分娩是導(dǎo)致盆底疾病的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)可能保護(hù)盆底肌肉避免損傷，可能是盆底疾病發(fā)生的保護(hù)因素，但是在產(chǎn)褥期后這種保護(hù)作用顯得非常有限[3]。那么不同的分娩方式對(duì)盆底肌群的損傷程度如何？盆底康復(fù)治療是否能有效恢復(fù)盆底肌群功能？本研究通過分析產(chǎn)后6～8周的不同分娩方式產(chǎn)婦盆底肌群肌力和肌電位以及盆底康復(fù)治療后兩者差異性比較，來探究不同分娩方式對(duì)盆底功能損傷的差異及盆底康復(fù)治療的作用。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象：選取2017年6月至2018年6月于我院產(chǎn)后康復(fù)中心盆底篩查診斷為盆底功能障礙的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次足月分娩患者，新生兒體重為2 500～4 000 g；既往無(wú)婦科手術(shù)史，不存在神經(jīng)肌肉病變；妊娠期無(wú)糖尿病；患者認(rèn)知功能良好，依從性好。

共納入患者94例，按照分娩方式分為自然分娩組(47例)和剖宮產(chǎn)組(47例)，其中剖宮產(chǎn)患者均因胎位不正在臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)。

2. 研究方法：本研究根據(jù)《中國(guó)婦女盆底功能障礙防治項(xiàng)目培訓(xùn)教材》，采用PHEXIN USB 4神經(jīng)肌肉刺激治療儀(VIVALTIS，法國(guó))進(jìn)行篩查及治療。產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周惡露完全干凈后進(jìn)行盆底肌群肌力及肌電位檢查：肌力檢查共分6級(jí)即0～5級(jí)，其中5級(jí)為正常；肌電位檢查結(jié)果為0～25 UV，正常值為25～30 UV。隨后接受一個(gè)療程的治療(共12次)，每周進(jìn)行2次治療，每次30 min，根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)電流的強(qiáng)度，通過電刺激和生物反饋完成訓(xùn)練。療程結(jié)束后進(jìn)行盆底肌群肌力及肌電位測(cè)試，評(píng)估訓(xùn)練效果，肌力升高2級(jí)以上為有效。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料因呈偏態(tài)分布，表述為中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]，采用秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 患者一般資料比較：兩組患者平均年齡為30.83歲(21～44歲)，其中剖宮產(chǎn)組平均年齡(31.72±5.33)歲，自然分娩組(29.94±4.94)歲，年齡組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者新生兒體重比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

2. 不同分娩方式患者盆底康復(fù)治療效果分析：兩組患者盆底康復(fù)治療后均獲得不同程度的盆底肌力改善，有效率85.11%～95.75%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 盆底康復(fù)治療效果比較

治療前剖宮產(chǎn)組Ⅰ類肌群肌力顯著高于自然分娩組(P<0.05)，而Ⅱ類肌群肌力與自然分娩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療前剖宮產(chǎn)組肌電位顯著高于自然分娩組(P<0.05)。治療后兩組Ⅰ、Ⅱ類肌群肌力及肌電位均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療后剖宮產(chǎn)組Ⅰ、Ⅱ類肌群肌力及肌電位均顯著高于自然分娩組(P<0.05)(表3、表4)。

三、討論

妊娠與分娩是女性一生中非常重要的事情，許多研究表明妊娠和分娩會(huì)對(duì)盆底功能造成影響，這種影響主要表現(xiàn)為妊娠和分娩會(huì)增加患者盆底功能紊亂(pelvic floor disorders，PFD)的風(fēng)險(xiǎn)。PFD包括尿失禁(urinary incontinence，UI)、便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)和盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)[4]。妊娠與分娩對(duì)于PFD的發(fā)生是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的因素[5]。盆底肌群在妊娠過程中經(jīng)歷很多生理變化，在分娩過程中遭受很多損傷。這些損傷可能是今后出現(xiàn)PFD和泌尿系統(tǒng)癥狀的原因[6]。目前關(guān)于妊娠和分娩如何造成盆底損傷的生理機(jī)制尚未明確，這一領(lǐng)域中還存在許多需要回答的問題，最重要的是，現(xiàn)在的文獻(xiàn)多不能將妊娠對(duì)盆底的影響和分娩對(duì)盆底的影響區(qū)分開來。本研究嚴(yán)格控制入組人群，納入患者均為第1次足月分娩，且剖宮產(chǎn)孕婦均未臨產(chǎn)。可排除不同試產(chǎn)時(shí)間對(duì)研究結(jié)果的干擾，更能體現(xiàn)不同分娩方式對(duì)盆底肌群損傷的差異及治療效果的區(qū)別。

表3 盆底康復(fù)治療前后各組肌力人數(shù)分布(n)

表4 兩組患者盆底肌肌力及肌電位比較[M(P25，P75)，n=47]

注：與剖宮產(chǎn)組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

盆底功能訓(xùn)練是通過盆底肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，提高盆底肌群收縮力，同時(shí)延長(zhǎng)肌肉收縮持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而減少盆底組織器官移位或功能異常。生物反饋電刺激是通過電刺激來提高神經(jīng)肌肉的興奮性，同時(shí)喚醒部分因妊娠及分娩期間受壓而導(dǎo)致功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞自主功能的恢復(fù)，進(jìn)而有效控制以往不良的盆底肌肉收縮[7]。

盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，功能特點(diǎn)為強(qiáng)直收縮，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞；Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，功能特點(diǎn)為階段性收縮，快速短暫，易疲勞。Ⅱ類肌群肌力異常，臨床表現(xiàn)為陰道松弛，性功能障礙。Ⅰ類肌群肌力異常，臨床表現(xiàn)為陰道松弛、性功能障礙、陰道前后壁膨出、子宮輕度脫垂、腹壓突然增加時(shí)尿失禁等。肌電位代表肌細(xì)胞活躍度，肌電位越高代表參與收縮的肌纖維越多，即神經(jīng)功能損傷越小。

本研究顯示，自然分娩組與剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后6～8周檢查盆底功能時(shí)，兩組Ⅱ類肌群肌力均低于正常，說明無(wú)論自然分娩或剖宮產(chǎn)，均對(duì)Ⅱ類肌造成了損害，若未得到有效康復(fù)則可能導(dǎo)致陰道松弛、性功能障礙。自然分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6～8周檢查Ⅰ類肌有明顯差異，且剖宮產(chǎn)組肌力顯著高于自然分娩組(P<0.05)。說明剖宮產(chǎn)對(duì)Ⅰ類肌損傷程度較輕，而自然分娩對(duì)Ⅰ類肌損傷程度較重，更容易出現(xiàn)子宮脫垂、陰道前后壁膨出、尿失禁等。在經(jīng)過一個(gè)療程的治療后，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各項(xiàng)肌力均高于自然分娩產(chǎn)婦，說明自然分娩對(duì)盆底肌群造成的損害更加嚴(yán)重，即使經(jīng)過治療后仍不易恢復(fù)。有研究表明，第二產(chǎn)程較長(zhǎng)或者胎兒較大的產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的可能性較大[8]，自然分娩可能會(huì)導(dǎo)致盆底部分神經(jīng)功能喪失，少數(shù)情況下甚至是比較嚴(yán)重的喪失。本研究顯示，自然分娩產(chǎn)婦初次篩查肌電位時(shí)低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在治療后雖有所改善，但仍處于較低水平，說明自然分娩對(duì)盆底肌神經(jīng)功能損害高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且不易恢復(fù)。肌電位結(jié)果與肌力結(jié)果相一致，可從側(cè)面反映肌力的強(qiáng)弱。治療后，兩組產(chǎn)婦Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力及肌電位均較治療前明顯提高，說明盆底康復(fù)治療通過電刺激能夠激活受損的神經(jīng)細(xì)胞，增強(qiáng)盆底肌肉收縮力，在產(chǎn)后產(chǎn)婦的盆底功能改善方面有較強(qiáng)的恢復(fù)功能。

盆底肌肉在正常情況下起到支撐卵巢、子宮、尿道等盆腔臟器的功能，通過盆底肌電功能檢測(cè)可有效評(píng)估盆底功能障礙程度及預(yù)后情況。在過去，大部分重癥盆底功能障礙的患者通過手術(shù)重建盆底結(jié)構(gòu)，消除癥狀。但隨著科技的進(jìn)步，通過盆底肌肉的電刺激、物理訓(xùn)練等物理方法亦能達(dá)到滿意的治療效果。與手術(shù)治療比較而言，盆底康復(fù)治療創(chuàng)傷小、無(wú)并發(fā)癥、費(fèi)用低[9]。因此，盆底康復(fù)治療可作為早期盆底功能障礙治療的首選方案。

雖然各項(xiàng)檢查表明剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能損害低于自然分娩，但并不意味著我們就需要提倡剖宮產(chǎn)，畢竟剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于盆底功能障礙帶來的弊端。所有我們?cè)诠膭?lì)自然分娩的同時(shí)全面開展早期盆底康復(fù)治療工作，為女性生產(chǎn)后的健康給予更全面的保護(hù)。