吳燕，呂美丹

(浙江省永康市婦幼保健院，永康 321300)

為了完善人口戰(zhàn)略，我國2015年啟動(dòng)了全面二孩政策，并于2016年1月1日在全國各地全面實(shí)施。隨著生育政策的調(diào)整，單胎初產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿也發(fā)生了變化。有研究發(fā)現(xiàn)二孩政策前初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率由49.3%下降至二孩政策后的44.4%[1]。本研究對政策實(shí)施前后單胎初產(chǎn)婦資料進(jìn)行比較，旨在了解政策實(shí)施前后單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征及妊娠結(jié)局的變化趨勢，為政府部門制定降低剖宮產(chǎn)率的措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

目前，永康市提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)院有三乙綜合醫(yī)院1家，三乙婦保院1家，二乙綜合醫(yī)院2家，私人綜合醫(yī)院1家，共5家；分布在永康市區(qū)的4家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的1家。本研究收集在永康市所有助產(chǎn)醫(yī)院分娩的單胎初產(chǎn)婦為研究對象。其中，全面二孩政策實(shí)施前(2015年1月至6月)分娩的2 221例單胎初產(chǎn)婦為政前組，政策實(shí)施后(2017年1月至6月)分娩的2 187例單胎初產(chǎn)婦為政后組，共4 408例。比較兩組孕產(chǎn)婦年齡分布、分娩孕周、分娩方式、妊娠結(jié)局等。并以年齡30歲為界分成兩個(gè)亞組，比較各亞組間剖宮產(chǎn)率情況。

二、研究方法

1. 資料收集：借助永康市孕產(chǎn)婦保健信息電子化管理系統(tǒng)，收集產(chǎn)婦的基本信息、分娩方式和不良妊娠結(jié)局等。剖宮產(chǎn)者再篩選剖宮產(chǎn)指征，針對個(gè)別指征不詳者，通過各助產(chǎn)醫(yī)院孕產(chǎn)婦信息質(zhì)控員調(diào)閱“術(shù)前小結(jié)”記錄的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行完善。永康市孕產(chǎn)婦保健信息電子網(wǎng)絡(luò)化管理自2009年開始運(yùn)行至今已近十年，經(jīng)過不斷地改進(jìn)與完善。同時(shí)，為保證信息來源詳實(shí)可靠，衛(wèi)生行政主管部門要求各圍產(chǎn)保健單位專人負(fù)責(zé)錄入，并定期開展質(zhì)控。

2. 剖宮產(chǎn)指征分類：(1)母胎因素：羊水過少、肝內(nèi)膽汁淤積征、胎兒生長受限、產(chǎn)道異常等病例較少者；(2)社會(huì)因素：產(chǎn)婦要求、無醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征者；(3)胎位異常：臀位、橫位、先露異常；(4)胎兒窘迫；(5)頭盆不稱：含陰道試產(chǎn)前及試產(chǎn)后所診斷的；(6)產(chǎn)程異常：潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長；(7)巨大兒；(8)妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等。

3. 評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)例數(shù)/分娩總數(shù)×100%；指征別剖宮產(chǎn)率=某一指征剖宮產(chǎn)例數(shù)/分娩總數(shù)×100%；產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 ml；新生兒窒息：出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分；早產(chǎn)兒：孕齡<37周出生兒；低體重出生兒：新生兒出生體重<2 500 g；巨大兒：新生兒出生體重≥4 000 g。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般情況及剖宮產(chǎn)率比較

政前組2 221例單胎初產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩1 489例(67.04%)，剖宮產(chǎn)732例(32.96%)，平均年齡(24.42±3.96)歲，分娩孕周(38.71±1.77)周。政后組2 187例單胎初產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩1 533例(70.10%)，剖宮產(chǎn)654例(29.90%)，平均年齡(24.43±4.33)歲，分娩孕周(38.95±1.66)周。全面二孩政策實(shí)施后政后組的剖宮產(chǎn)率顯著低于政前組(P<0.05) (表1)。政策實(shí)施前后，年齡≥30歲剖宮產(chǎn)率均大于年齡<30歲組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表1 政前組與政后組一般情況及剖宮產(chǎn)率比較[(-±s)，n(%)]

注：與政后組比較，*P<0.05

二、兩組患者指征別剖宮產(chǎn)率比較

政后組社會(huì)因素、巨大兒的指征別剖宮產(chǎn)率顯著低于政前組(P均<0.05)，其中社會(huì)因素的指征別剖宮產(chǎn)率下降最為顯著，從6.62%下降到2.61%。政后組母胎因素、產(chǎn)程異常、妊娠并發(fā)癥的指征別剖宮產(chǎn)率較政前組有所下降，但尚無顯著性差異(P均>0.05)。政后組胎兒窘迫的指征別剖宮產(chǎn)率顯著高于政前組(P<0.05)。政前組指征別剖宮產(chǎn)率居前3位的依次是社會(huì)因素、胎兒窘迫和胎位異常；政后組指征別剖宮產(chǎn)率居前3位的依次是胎兒窘迫、胎位異常和頭盆不稱(表3)。

三、兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

政后組較政前組低出生體重兒、早產(chǎn)兒發(fā)生率有所增高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);政后組較政前組新生兒窒息、巨大兒、產(chǎn)后出血發(fā)生率有所下降，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 政前組與政后組不同年齡段剖宮產(chǎn)情況[n(%)]

注：與政后組比較，*P<0.05；與同組<30歲亞組比較，#P<0.01

表3 政前組與政后組指征別剖宮產(chǎn)率比較[n(%)]

注：與政后組比較，*P<0.05

表4 政前組與政后組不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

討 論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、保障母嬰安全的一項(xiàng)產(chǎn)科手術(shù)，醫(yī)學(xué)界對剖宮產(chǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)及其帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥已達(dá)成共識(shí)，高剖宮產(chǎn)率一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。美國剖宮產(chǎn)率在1996年至2009年從21%上升到32.9%[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的研究資料顯示，2007年至2008年我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，高居亞洲首位[3]。這引起了我國政府和產(chǎn)科工作者的高度重視，層層下達(dá)控制剖宮產(chǎn)率的指標(biāo)，廣泛開展廣播、電視、健康知識(shí)講座、孕婦學(xué)校課堂等多種形式的宣傳。國內(nèi)湖北省、浙江桐鄉(xiāng)、石家莊市等地多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：2010年剖宮產(chǎn)率開始呈下降趨勢[4-6]，肖喜榮等[7]報(bào)道2016年上海市剖宮產(chǎn)率為38.3%。本研究結(jié)果顯示永康市政后組單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率29.90%，仍遠(yuǎn)高于WHO制定的剖宮產(chǎn)率15%的目標(biāo)[8]。同時(shí)本研究顯示，無論政前組還是政后組，30歲以上的剖宮產(chǎn)率均高于30歲以下產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，這與國內(nèi)其他報(bào)道[9-10]一致。因此要重點(diǎn)加強(qiáng)30歲以上孕產(chǎn)婦促進(jìn)自然分娩的宣教，更有利于降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)率下降的主要原因是社會(huì)因素指征別剖宮產(chǎn)率下降。社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的原因主要包括：孕產(chǎn)婦心理緊張；害怕分娩疼痛；受封建迷信思想的影響選擇分娩吉日；存在攀比心理，覺得剖宮產(chǎn)高檔；擔(dān)心陰道分娩會(huì)造成陰道松弛等。2007年至2008年我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中11.7%是無醫(yī)學(xué)指征的[3]。有研究顯示2009年上海市剖宮產(chǎn)指征中社會(huì)因素占34.9%[11]。本研究結(jié)果顯示社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率政前組6.62%，政后組2.61%，低于肖喜榮等[7]研究報(bào)道的2016年社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率(4.07%)，但仍高于Barber等[12]報(bào)道的耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院2009年的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率(0.7%)。目前社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率下降的主要原因有:首先是政策變換，二孩政策的全面放開讓許多家庭均計(jì)劃生育第二胎，初產(chǎn)婦會(huì)因此選擇陰道分娩[1]。其次是促進(jìn)自然分娩的宣傳和有關(guān)技術(shù)的推廣，如自然分娩知識(shí)講座、分娩球操訓(xùn)練；無痛分娩的開展也促進(jìn)了陰道分娩：研究顯示，無痛分娩有利于降低剖宮產(chǎn)率，特別是降低社會(huì)因素指征的剖宮產(chǎn)率[13-15]；并且陰道助產(chǎn)技術(shù)團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)大支持也是一個(gè)有利因素。第三是醫(yī)患雙方均已認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)的弊端，雙方對剖宮產(chǎn)的選擇更加理智。巨大兒指征剖宮產(chǎn)率由政前組的3.20%下降至政后組的2.10%，主要原因有二孩政策背景下單胎初產(chǎn)婦傾向于陰道分娩，同時(shí)通過健康宣教、孕期營養(yǎng)評(píng)估及個(gè)性化的孕期指導(dǎo)，有效進(jìn)行孕期體重管理，減少了巨大兒的發(fā)生。

本研究顯示，胎兒窘迫和胎位異常也是剖宮產(chǎn)的主要指征。政前組指征別剖宮產(chǎn)率居前3位的依次是社會(huì)因素、胎兒窘迫和胎位異常；政后組指征別剖宮產(chǎn)率居前3位的依次是胎兒窘迫、胎位異常和頭盆不稱。本研究中胎兒窘迫指征別剖宮產(chǎn)率在政前組為5.76%，在政后組為7.73%。2013年中國大陸剖宮產(chǎn)狀況大數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示：胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)占第2位，占產(chǎn)婦總數(shù)的6.8%，遠(yuǎn)高于2013年美國資料顯示的2.8%[16]。胎心監(jiān)護(hù)的廣泛使用提高了胎兒窘迫的診斷率，降低了圍產(chǎn)兒死亡率。但也存在過度診斷的可能，醫(yī)師怕引起糾紛，患者不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，最終選擇剖宮產(chǎn)。胎兒窘迫的診斷受主觀因素影響較大[12]，因此建議不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的判讀和胎兒窘迫的診斷，對可疑的胎兒窘迫要結(jié)合B超、化驗(yàn)、胎動(dòng)監(jiān)測等綜合分析，反復(fù)復(fù)查慎重決定后再行剖宮產(chǎn)，本研究形成的意見將提交至永康市圍產(chǎn)保健協(xié)作組，由各位專家組織討論，希望形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床診斷，對降低剖宮產(chǎn)起到有益作用。胎位異常的剖宮產(chǎn)指征中，絕大多數(shù)為臀位。目前，由于醫(yī)患關(guān)系緊張等因素而放寬臀位的剖宮產(chǎn)指征。因此建議在孕期加強(qiáng)胎位異常的管理，目前已有單位開展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，同時(shí)臨產(chǎn)后要認(rèn)真評(píng)估，充分試產(chǎn)有望降低剖宮產(chǎn)率。

本研究中，政前組與政后組之間不良妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)率的降低對不良妊娠結(jié)局無明顯影響。

但本研究亦存在不足之處，因?yàn)楸狙芯繛橐豁?xiàng)回顧性研究，且數(shù)據(jù)來源僅限于永康縣級(jí)市，各助產(chǎn)醫(yī)院對剖宮產(chǎn)指征掌握的差異性，可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，永康市全面二孩政策實(shí)施后單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率有明顯下降，且對妊娠結(jié)局無明顯影響，但仍遠(yuǎn)高于WHO制定的剖宮產(chǎn)率15%的目標(biāo)要求。30歲以上的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于30歲以下產(chǎn)婦，需重點(diǎn)針對30歲以上的人群進(jìn)行剖宮產(chǎn)利與弊的健康宣教，營造自然分娩好的良好社會(huì)氛圍。同時(shí)，衛(wèi)生主管部門需完善全市統(tǒng)一的胎兒窘迫、頭盆不稱等剖宮產(chǎn)指征的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，提高產(chǎn)科規(guī)范化管理，有利于進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。