劉俊龍,任碧瓊,陳 維,陳 星

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院檢驗教研室，湖南長沙 410007;2.湖南省第二人民醫(yī)院檢驗科，湖南長沙 410007)

非感染性疾病是各種非病原體因素誘發(fā)的以全身炎性反應(yīng)為核心的一系列疾病。非感染性疾病發(fā)生率高，治療措施與感染性疾病完全不同，因此，明確診斷十分重要。非感染性疾病包括缺血再灌注損傷結(jié)晶所致的關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、老化、癌癥、動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病等。研究報道，2000-2012年創(chuàng)傷患者的死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的10%，較以前有顯著的上升[1]。此外心腦血管疾病病死率逐年升高。2015年，約有4 000萬人死于非感染性疾病，心血管疾病占據(jù)總死亡人數(shù)的70%。在2015年全球5 640萬例死亡患者中，缺血性心臟病和中風(fēng)的病死率最高，2015年共造成1 500萬例死亡。急性創(chuàng)傷、急性胰腺炎、急性心肌梗死等非感染性疾病越來越引起大家的重視。

C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白,臨床上通常將血清SAA、CRP作為感染性疾病的輔助診斷指標，卻很少研究它們作為可溶性模式識別受體在非感染性疾病中的應(yīng)用價值，本研究旨在通過檢測血清SAA、CRP在疾病中的水平，探討SAA、CRP水平在非感染性疾病中的診斷價值，并繪制受試者工作特征(ROC曲線)找尋最難臨界值來輔助鑒別感染性疾病與非感染性疾病，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1-5月在湖南省第二人民醫(yī)院住院的明確臨床診斷的非感染性疾病患者91例為非感染性疾病組，女29例，男62例，平均(56.1±9.5)歲，其中急性心肌梗死30例，急性胰腺炎30例，急性創(chuàng)傷31例。感染組60例，平均(53.1±13.2)歲，其中顱腦外傷、骨折12例，膿毒血癥4例，肺性腦病2例，呼吸衰竭1例，腦梗死5例，冠心病19例，精神疾病2例，腦出血8例，重癥肺炎2例，多器官功能衰竭2例，腎結(jié)石、結(jié)腸梗阻及肺癌各1例。診斷標準：有微生物學(xué)和分子生物學(xué)診斷技術(shù)支持的各種病原體感染,或者是無微生物學(xué)支持但臨床表現(xiàn)典型高度懷疑感染,如肺炎有影像學(xué)支持。健康對照組納入體檢健康者30例，平均(53.8±4.3)歲，排除心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、自身免疫疾病等各種慢性疾病及應(yīng)激患者。

1.2方法 采集所有患者入院首次靜脈血6 mL，在4 ℃下，3 000 r/min離心10 min后取血清。分離血清后，標本置-80 ℃深低溫冰箱保存待測。SAA、CRP檢測均采用乳膠增強免疫比濁法，檢測設(shè)備為西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀，SAA試劑由安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司提供，CRP試劑由北京九強生物科技有限公司提供，嚴格按照儀器、試劑說明書和標準操作規(guī)程進行操作。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 急性心肌梗死組、急性胰腺炎組、急性創(chuàng)傷組、感染組與健康對照組在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2非感染性疾病組、感染組與健康對照組血清SAA、CRP水平比較情況 非感染性疾病組、感染組與對照組血清CRP水平之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=52.448，P<0.001)，血清SAA水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=43.993，P<0.001)。非感染性疾病組與感染組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.32，P<0.001)，見表2及圖1。

表2 非感染性疾病組、感染組與健康對照組血清SAA、CRP水平[M(P25～P75)]

注：a與對照組相比，P<0.001;b與非感染性疾病組比較，P<0.05

圖1 非感染性疾病組、感染組以及健康對照組血清SAA、CRP水平

2.3急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性創(chuàng)傷患者血清SAA水平與健康對照組比較 在非感染性疾病組中，血清SAA水平在急性胰腺炎組與急性創(chuàng)傷中升高最明顯，急性心肌梗死組次之。各組與健康對照組間SAA水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=53.534,P<0.001)。SAA組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死組、急性胰腺炎組、急性創(chuàng)傷組與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.547、-6.409、-6.708,P=0.000),其中急性胰腺炎組與急性創(chuàng)傷組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.15,P=0.88)，見圖2及表3。

2.4急性心肌梗死組、急性胰腺炎組、急性創(chuàng)傷組患者血清CRP水平與健康對照組比較 在非感染性疾病組中，血清CRP水平在急性胰腺炎疾病中升高最明顯，急性創(chuàng)傷疾病次之，急性心肌梗死組也有升高。各組與健康對照組間CRP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=66.504，P<0.001)。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死組、急性胰腺炎組、急性創(chuàng)傷組與對照組比較有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.005、-5.287、-5.914,P=0.000),其中急性胰腺炎組與急性創(chuàng)傷組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.15,P=0.286)，見圖2及表3。

圖2 急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性創(chuàng)傷患者血清SAA水平與健康對照組比較

分組nSAA(mg/L)CRP(mg/L)急性心梗組3015.00(5.15～38.70)4.17(2.06～9.52)急性胰腺炎組3067.65(28.77～104.42)19.55(7.76～46.95)急性創(chuàng)傷組3154.40(21.60～100.90)14.42(4.68～32.20)對照組303.65(2.47～5.63)1.05(0.47～1.72)

2.5非感染性疾病組血清SAA及CRP的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)分析可得出，血清SAA與CRP有一定相關(guān)性(r=0.649 4，P<0.000 1)。急性心肌梗死組血清SAA與CRP有一定相關(guān)性(r=0.818 3，P<0.000 1)；急性胰腺炎組血清SAA與CRP有一定相關(guān)性(r=0.647 5，P<0.000 1)；急性創(chuàng)傷組血清SAA與CRP有相關(guān)性臨界(r=0.533 3，P<0.000 1)。

2.6血清SAA、CRP以及兩項聯(lián)合在感染組與非感染性疾病組患者間的ROC曲線評價 SAA、CRP單項檢測診斷感染與非感染的AUC分別為0.759、0.747，靈敏度分別為73.33%、 81.67%，特異度分別為74.73%、63.74%；臨界值分別為97.3 mg/L、42.15 mg/L；SAA、CRP聯(lián)合檢測診斷感染組與非感染性疾病組的AUC為0.765，靈敏度為68.33%，特異度為79.12%，見表4。

2.7采用二元Logistic回歸分析 對SAA、 CRP進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示SAA、CRP這2項指標對鑒別感染與非感染性疾病均是有意義的變量(P<0.05)。因變量為感染和非感染，自變量為SAA、CRP的檢測結(jié)果。以SAA、CRP及預(yù)測變量Pre為自變量，以是否感染診斷結(jié)果為因變量，繪制ROC曲線。見圖3。

表4 血清SAA、CRP在感染組與非感染性疾病組患者間的ROC曲線評價結(jié)果

注：-表示無數(shù)據(jù)

圖3 血清SAA、CRP鑒別感染與非感染性疾病的ROC曲線

3 討 論

可溶性模式識別受體是流體相的模式識別分子，與細胞相關(guān)模式識別受體不同，它屬于非特異性體液免疫的重要組成部分[2]。并由不同分子家族組成，主要包括五聚體蛋白、纖維膠凝蛋白和凝集素。它們能夠識別各種致病因子并通過共同的機制來消除，包括補體激活、調(diào)理作用、凝集、中和炎癥調(diào)節(jié)。此外，可溶性模式識別受體還與細胞相關(guān)PRR-Toll樣受體相互作用并調(diào)節(jié)其功能，共同有助于識別微生物模式和調(diào)節(jié)固有免疫應(yīng)答[3]。CRP是人類最具特征的急性期蛋白質(zhì)，主要由肝臟合成，它是反應(yīng)全身性炎性反應(yīng)的非特異性蛋白，健康者血清中檢測水平極低，一旦機體出現(xiàn)感染或損傷，它在血液中的水平迅速升高，到達幾十倍甚至上千倍。SAA也是一種快速反應(yīng)的急性期蛋白，與CRP類似。急性期SAA水平在感染或損傷后數(shù)小時內(nèi)增加，并且增加的幅度可能大于CRP。研究表明，SAA、CRP是一種模式識別受體[4]，CRP通過Ca2+依賴方式與死亡細胞和病原微生物表面表達的磷酸膽堿結(jié)合，然后通過與FcR相互作用介導(dǎo)免疫吞噬。SAA可以特異性結(jié)合細菌的外膜蛋白A，SAA與TLR相互作用，誘導(dǎo)核因子κB活化，參與介導(dǎo)免疫相關(guān)和炎性反應(yīng)相關(guān)的細胞信號傳導(dǎo)[5]。同時作為載脂蛋白參與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運[6]，它們既能識別損傷相關(guān)分子模式(DAMP)又能識別病原相關(guān)分子模式(PAMP)，在宿主防御中發(fā)揮重要作用[7]。同時SAA又被認為是DAMP分子[8]。因此急性期反應(yīng)蛋白SAA、CRP與DAMP和PAMP之間有密不可分的關(guān)系。在急性損傷的無菌情況下，由于機體會出現(xiàn)快速和局部的組織損傷(如缺血、創(chuàng)傷等)，隨之中性粒細胞浸潤，增加ROS產(chǎn)生和壞死細胞的炎性反應(yīng)，進而出現(xiàn)大量的DAMP分子。此時血清中易測的SAA、CRP能輔助臨床快速明確診斷。本文通過分析SAA、CRP在非感染性疾病中表達情況，探究其作用機制及臨床應(yīng)用價值。

本研究的結(jié)果顯示，非感染性疾病中血清SAA、CRP和健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而且血清SAA、CRP水平遠高于健康對照組。但與感染組相比較，其水平低于感染組。此外將非感染性疾病組分為3組，急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性創(chuàng)傷3組，3組分別與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3組血清SAA、CRP水平高于健康對照組；通過3組間兩兩比較，血清SAA、CRP水平在急性胰腺炎組與急性創(chuàng)傷中升高最明顯，急性心肌梗死組次之。其中急性胰腺炎組與急性創(chuàng)傷血清SAA、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究報道SAA、CRP水平升高與心血管事件的危險成正比，可作為獨立的危險因素[9-10]， 此外，它們被認為是急性胰腺炎的重要預(yù)測標志物[10]，本文的研究與報道相符。本文研究了非感染性疾病組中血清SAA及CRP相關(guān)性，研究顯示兩者有良好相關(guān)性，這與既往研究[11]相似，提示CRP與SAA作為模式識別受體相互影響著非感染性疾病的發(fā)展，在宿主防御過程中激活免疫炎癥途徑起到促進作用。本研究分析發(fā)現(xiàn)非感染性疾病組及感染組血清SAA、CRP水平均有升高，但升高程度不同，因此通過繪制ROC曲線找尋最優(yōu)臨界值來鑒別感染疾病與非感染性疾病，結(jié)果顯示血清SAA、CRP用于鑒別感染與非感染疾病的AUC分別為0.759、0.747，臨界值分別為97.3mg/L、42.15mg/L。表明兩項指標在鑒別感染性疾病和非感染性疾病有一定診斷效能，SAA稍優(yōu)于CRP。采用二元Logistic回歸分析建立回歸方程，聯(lián)合兩項指標繪制ROC曲線，AUC為0.765，兩項聯(lián)合未顯著提高其診斷效能，可能需要納入更多指標。此外，由于本實驗樣本量較小,許多地方需要完善。

4 結(jié) 論

可溶性模式識別受體SAA、CRP在非感染性疾病中有較高表達，對于鑒別感染與非感染疾病有一定診斷效能，可以作為疾病分類的標志物。