劉維海，魏秋霞，李希玲

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

藥物注射劑是臨床常采用的主要給藥劑型，按給藥的方式藥物注射劑分為皮下、皮內(nèi)、肌內(nèi)、靜脈、動(dòng)脈、心內(nèi)注射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射等。而靜脈給藥是其中主要的給藥途徑，也就是我們常說的靜脈藥物治療。

靜脈藥物治療是臨床住院常采用的給藥方式，配液操作是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院藥學(xué)工作者，比臨床醫(yī)護(hù)人員掌握更多的藥物學(xué)知識(shí)，通過不斷實(shí)踐總結(jié)，基于對(duì)臨床各方面數(shù)據(jù)資料的分析，對(duì)藥物的臨床使用情況進(jìn)行合理干預(yù)，從而為更好地治療疾病提供合理建議和參考。本研究從臨床藥師的角度對(duì)藥物注射劑配液操作進(jìn)行分析，全面了解、熟悉藥物注射劑藥品的使用信息，規(guī)范使用藥品，保證藥物使用的安全性和有效性。

1 材料

收集藥物注射劑臨床配液操作中的藥物使用情況，見表1。

表1 藥物注射劑臨床案例

2 分析及建議

2.1 配制方法

例如臨床配液時(shí)，會(huì)遇到注射用頭孢呋辛的難溶解問題，主要是由于操作不當(dāng)，正確的操作是配液時(shí)將頭孢呋辛安瓿瓶傾斜一定的角度，用注射器沿內(nèi)壁緩慢加入注射用水，然后輕輕從一側(cè)到另一側(cè)來回?fù)u動(dòng)安瓿瓶，即可溶解完全。這是由于粉體在分裝過程吸收一定水分，粉體表面吸收一層水膜，粘性增加，粉體的流動(dòng)性下降，藥物聚集成球或黏在粉劑內(nèi)壁，配置時(shí)邊加注射用水邊輕輕搖動(dòng)，以降低張力，增加粉體和溶媒的接觸面積，才能更好更快的溶解。

甘露醇注射液結(jié)晶溶解，臨床常見到甘露醇在室溫低時(shí)析出結(jié)晶，護(hù)理配液時(shí)常將其置于加熱器中加熱溶解，常用熱水水浴溶解、暖氣片加熱溶解等，甚至有太陽能、電磁爐和微波加熱的方法[1]，但有研究指出20%甘露醇注射液內(nèi)的結(jié)晶不宜采用微波加熱方法溶解，加熱后的袋裝甘露醇溶液溫度高不能用手直接取出,且極有可能發(fā)生爆袋,造成燙傷,既有危險(xiǎn)又浪費(fèi)人力和精力[2]?？傊?，以安全為原則，保證溶解方法得當(dāng)。

2.2 顏色變化

注射用頭孢西丁為白色或類白色粉末，吸濕性較強(qiáng)，但溶于0.9%氯化鈉注射液時(shí)顏色會(huì)變黃，針對(duì)問題我們查閱了2010年版藥典，頭孢西丁檢驗(yàn)項(xiàng)目中有顏色規(guī)定：取本品5份，各0.55 g，分別加水5 mL溶解后，溶液應(yīng)澄清無色；如顯色，與黃色或黃綠色8號(hào)標(biāo)準(zhǔn)比色液（附錄ⅨA第一法）比較，均不得更深。配液可以參考以上的顏色來判斷是否正常，對(duì)于顏色不符合規(guī)定的頭孢西丁配液不能使用，并嚴(yán)格查明原因，及時(shí)處理[3]。

注射用葛根素為含有酚羥基的化合物，遇堿溶液變黃，還易與金屬離子形成絡(luò)合物等。因此，使用過程中，不宜在堿液中長時(shí)間放置，應(yīng)避免與金屬離子接觸，而且粉針劑藥品瓶口鋁蓋開啟后，常使用碘酊、碘伏等含碘消毒液消毒膠蓋，這時(shí)要做到等碘伏等消毒液揮發(fā)完后再使用針管插入膠蓋進(jìn)行溶解和稀釋操作，以免碘隨著針頭進(jìn)入藥液，因?yàn)榈庥袕?qiáng)的氧化性，可與酚羥基物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，所以護(hù)理操作時(shí)應(yīng)該脫碘，避免此類反應(yīng)發(fā)生。

2.3 配伍禁忌

屬于配伍禁忌的藥物如果配伍在一起，會(huì)引起藥理或物理化學(xué)變化，影響治療效果及用藥安全，囑臨床在使用注射液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書輸液操作規(guī)程，對(duì)有配伍禁忌的藥物前后使用時(shí)必須沖管。如對(duì)溶媒有特殊要求的，建議換管處理。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道頭孢曲松輸注完畢后，在同一輸液管路繼續(xù)輸注鹽酸溴己新，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、寒顫、四肢冰涼，顏面及頸部出現(xiàn)散在粟粒樣紅色丘疹；立即停止輸液，此時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液管中液體已變?yōu)槿榘咨＝?jīng)文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，不僅是頭孢甲肟，還有美羅培南、地塞米松、阿莫西林克拉維酸鉀等在使用溴己新前后輸液管藥液也出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。這些情況屬于臨床操作不當(dāng)引起的，不是藥物本身原因。溴己新和抗菌藥物的聯(lián)合使用在呼吸系統(tǒng)感染治療中十分常用，靜脈滴注給藥應(yīng)該沖管，也可以改為口服等途徑給藥。

2.4 配制濃度

依托泊苷注射液藥品說明書要求配液的濃度每毫升不超過0.25 mg。作為A級(jí)高危藥品的10%氯化鉀注射液臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照高危藥品管理警示，配制濃度不能高，要求濃度不宜過大，一般為千分之三。高危藥品的使用要求有警示性標(biāo)識(shí)，而且限量存放，醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)程序，對(duì)使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流并及時(shí)處理。

2.5 藥物的穩(wěn)定性

除溶媒影響配成的輸液的穩(wěn)定性外（例如青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉素有耐酸性質(zhì)，其余藥物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解），還應(yīng)做到現(xiàn)用現(xiàn)配，因?yàn)榉胖玫倪^程中會(huì)增加藥液的變化，尤其一些穩(wěn)定性差的藥物，例如還原性谷胱甘肽，溶解后在室溫下穩(wěn)定性可保持2 h，要求溶解后立即使用。腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性也有嚴(yán)格要求，靜脈營養(yǎng)液最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，其包裝為國產(chǎn)聚氯乙烯袋時(shí)，更應(yīng)于24 h內(nèi)輸完，最多不超過48 h。配置后不輸注可放于4℃～10℃冷藏箱內(nèi)保存，保存時(shí)間不超過48 h。

2.6 給藥途徑

注射用甲鈷胺不用于靜滴，避免將其入液體靜脈滴注，藥品說明書中用法為肌內(nèi)注射和靜脈注射。因?yàn)榧租挵肥谴蟓h(huán)金屬絡(luò)合物，分子結(jié)構(gòu)中Co-CH3在光照射條件下極易斷裂，發(fā)生藥物降解，所以開封后要立即使用，同時(shí)做好避光措施。

止痛藥鹽酸嗎啡注射液和硫酸嗎啡注射液說明書也有不同，鹽酸嗎啡注射液用法為皮下注射，也可靜脈注射，用于硬膜外間隙注射，而硫酸嗎啡注射液用法為皮下或肌內(nèi)注射。應(yīng)注意區(qū)別。

表2為一些常見的胰島素注射劑的成分組成、特點(diǎn)、性狀及用法等信息，它們的組成不同，作用特點(diǎn)不同，給藥途徑也不同，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書執(zhí)行。葡萄糖酸鈣注射液是臨床常用藥，可控制低鈣痙攣及手足口周麻木，常采用靜脈滴注給藥方式，而說明書用法為靜脈注射，有報(bào)道靜脈滴注葡萄糖酸鈣一例死亡病例[6]，分析認(rèn)為患者對(duì)鈣離子濃度改變高度敏感，鈣離子短期內(nèi)增高致心臟驟停。有研究認(rèn)為葡萄糖酸鈣注射液因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的原因不該選用靜脈滴注方式給藥[7]，靜脈推注用藥要實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，如果患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、心前區(qū)不適等癥狀時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與處理，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的用藥反應(yīng)時(shí)能第一時(shí)間通知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治。

表2 胰島素常用制劑

2.7 皮試配制

青霉素類、鏈霉素、抗毒素及免疫血清、細(xì)胞色素C、鮭降鈣素、含碘造影劑、維生素B1等注射劑臨床要求皮試，皮試是皮膚敏感試驗(yàn)，對(duì)預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生有一定的指導(dǎo)作用，而皮試液配制方法是否準(zhǔn)確和規(guī)范也應(yīng)引起注意?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》青霉素皮試方法（皮內(nèi)試驗(yàn)方法）是以滅菌注射用水或氯化鈉注射液稀釋成500單位/mL濃度（以80萬單位規(guī)格）。配制第一步將80萬青霉素加0.9%氯化鈉注射液溶解至4 mL，形成濃度為（20萬U/mL）溶液；然后將其稀釋10倍（取上液0.1 mL+0.9%氯化鈉注射液至1 mL）形成濃度為（2萬U/mL）溶液；再稀釋10倍（取上液0.1 mL+0.9%氯化鈉注射液至1 mL），形成濃度為（2千U/mL）溶液；最后稀釋4倍（取上液0.25 mL+0.9%氯化鈉注射液至1 mL），形成濃度為500 U/mL溶液，皮試時(shí)取上液0.1 mL（即青霉素50 U）。2017年《青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)：青霉素皮試并非預(yù)防過敏反應(yīng)的唯一措施，詳細(xì)詢問藥物過敏史、給藥期間密切觀察患者不良反應(yīng)以及備有搶救設(shè)備與藥物、做好充分的搶救準(zhǔn)備同等重要。

有些說明書“使用注意”中提到的諸如對(duì)本品過敏者或該類藥物過敏者慎用或禁用的要求，我們應(yīng)在使用該類藥物前，詳細(xì)詢問患者的過敏史，并在病歷首頁填寫清楚，過敏體質(zhì)患者使用藥物時(shí)尤其應(yīng)注意常見的易過敏藥物的使用，除非特別需要才能使用；對(duì)于過敏不詳患者應(yīng)該做相關(guān)的過敏試驗(yàn)。例如《中國國家處方集》化學(xué)藥品及生物制品卷2010年提到[8]，使用頭孢類藥物，為患者安全起見建議做皮膚試驗(yàn)，并提示應(yīng)用注射的藥品進(jìn)行皮試。

2.8 中藥注射劑的使用

注射用燈盞花素主要成分為野黃芩苷，黃芩苷在水溶液中易發(fā)生β-糖苷鍵水解而失效。按照藥品說明書要求，該藥與pH值偏低的溶液使用時(shí)，可使有效成分析出，故不得與pH值低于4.2的輸液或藥物合用。注射用燈盞花素在0.9%氯化鈉注射液（PH4.5～7.0）中無明顯變化，建議合用；在滅菌注射用水（PH5.0～7.0）中無明顯變化，建議合用，其余液體不宜用于注射用燈盞花素的溶媒[9-11]。

中藥注射劑和其他藥物合并使用易引起輸液反應(yīng)，《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2015年）》提到中藥注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào)告合并用藥情況：分析2015年中藥注射劑總體報(bào)告排名前20位藥品（占全年中藥注射劑報(bào)告87.6%）合并用藥情況，發(fā)現(xiàn)總體報(bào)告涉及合并用藥占43.4%，嚴(yán)重報(bào)告涉及合并用藥占56.5%，提示單獨(dú)或聯(lián)合其他藥品使用中藥注射劑均可出現(xiàn)不良事件，合并用藥可能加大中藥注射劑的安全風(fēng)險(xiǎn)。2016和2017年度報(bào)告也再次提到，提醒避免合用。

3 總結(jié)

靜脈藥物治療是將有治療和營養(yǎng)支持等作用的藥物，如：電解質(zhì)液、抗菌藥物、細(xì)胞毒藥物、血液、血液制品、代血漿制劑、中藥注射劑、營養(yǎng)物質(zhì)等通過靜脈注射或加于載體輸液中靜脈滴注，治療疾病。靜脈藥物治療強(qiáng)調(diào)安全、有效，減少用藥差錯(cuò)是靜脈注射藥物治療安全關(guān)鍵因素。通過分析臨床實(shí)踐中藥物注射劑配液操作中的一些典型案例，建議醫(yī)護(hù)人員在使用靜脈藥物時(shí)關(guān)注以上八個(gè)方面，供臨床借鑒，拋磚引玉以便全面了解、熟悉各種藥物注射劑藥品的使用信息（特別是藥品說明書中的信息），進(jìn)一步完善臨床配液操作規(guī)范，不斷提高合理用藥水平，保障用藥安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更好的服務(wù)于患者。