徐濤，王爽，薛昀，陳曉菲

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2. 山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼而以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他臟器功能障礙，合并或不合并機(jī)體代謝紊亂的疾病[1]。具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病情危重、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)。近年來，隨著人們生活水平的提高，AP的發(fā)病率有所增加。研究表明[2-5]，中西醫(yī)聯(lián)合治療AP比單純西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠降低并發(fā)癥和死亡率，提高療效，縮短住院時(shí)間。AP患者往往病情復(fù)雜多變，不同病因、不同病期治療方案也不相同，結(jié)合患者實(shí)際情況給予“個(gè)體化治療方案”非常重要，現(xiàn)就本院臨床中藥師參與重癥胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況分析如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，體質(zhì)量指數(shù)35.86 kg/m2，因飲“白酒”1斤，進(jìn)食高脂食物后突發(fā)上腹部脹痛就診于某三甲醫(yī)院，入院后腹部CT顯示：AP并胰周、腹腔多發(fā)滲出。血淀粉酶15 838 u/L，甘油三脂9.36 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶147 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶184 U/L。診斷為“急性重癥胰腺炎、高脂血癥、肝損傷”，予以抗感染經(jīng)驗(yàn)治療（奧硝唑、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦針；泮托拉唑針、山莨菪堿針（10 mg，bid）、烏司他丁、生長(zhǎng)抑素（具體劑量不詳）等相關(guān)支持治療，療效不佳，治療5日后，患者出現(xiàn)腹痛劇烈，周身黃疸，遂轉(zhuǎn)入我院消化科。

患者入院癥見腹痛拒按，放射至腰背部，身目尿黃染，胸悶、氣喘；體溫38℃，脈搏128次/分，血壓146/102 mmHg，呼吸36次/分；聽診雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音。腹部膨隆，壓痛及反跳痛陽性，局部肌緊張，無肝區(qū)叩擊痛。雙腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音未聞及，雙下肢無水腫。

相關(guān)檢查示：白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.9%，C反應(yīng)蛋白227.26 mg/L，降鈣素原2.98 ng/mL。肝功能：總膽紅素173.9 μmol/L，直接膽紅素134.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶129.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶88.1 U/L，堿性磷酸酶254.6 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶564.9 U/L。腎功能：尿素氮3.58 mmol/L，肌酐47.3 μmol/L，尿酸 98.0 μmol/L；葡萄糖 12.86 mmol/L。血脂：甘油三酯5.91 mmol/L，高密度脂蛋白0.35 mmol/L；淀粉酶30.0 U/L，脂肪酶81 U/L。肺部CT：雙肺炎癥滲出，胸膜增厚；腹部CT：AP并胰周、腹腔多發(fā)滲出，脂肪肝，肝實(shí)質(zhì)局部異常灌注，盆腔積液；心臟彩超：左房增大，三尖瓣輕度反流，心包積液（少量）；腹部彩超：脂肪肝，膽囊壁增厚毛糙，胰腺大量氣體遮擋顯示不清，脾大，腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液。初步診斷為：①AP（重癥），②全身炎癥反應(yīng)綜合征，③高脂血癥，④肝損傷，⑤脂肪肝，⑥肺部感染，⑦繼發(fā)性糖尿病。

2 主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 主要治療經(jīng)過

患者入院后禁食水，胃腸減壓，予以美羅培南抗感染治療；生長(zhǎng)抑素、甲磺酸加貝酯、泮托拉唑抑制胰液和胃酸分泌；復(fù)方甘草酸苷、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺保肝降酶、改善肝內(nèi)脂代謝；補(bǔ)液支持治療；注射用燈盞花素活血化瘀，改善病灶局部血液循環(huán)；鹽酸哌替啶注射液止痛（需要時(shí)）。運(yùn)用中藥口服、灌腸、腹部外敷綜合治療。（具體用藥見表1）。經(jīng)治療，患者腹痛、腹脹癥狀基本消失，大便通暢，遂出院。出院后繼續(xù)口服中藥及西藥治療，囑半月后復(fù)查。

表1 患者治療藥物使用明細(xì)

2.2 臨床中藥師對(duì)臨床治療的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 抗感染治療分析及監(jiān)護(hù)患者入院前，在外院已使用奧硝唑（0.5 g，bid）、左氧氟沙星（0.3 g，bid）、哌拉西林他唑巴坦針（4.5 g，bid）抗感染治療，然病情繼續(xù)加重。入院后胸腹部CT示：雙肺炎癥滲出，胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、盆腔積液。體溫38℃，血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.9%，C反應(yīng)蛋白227.26 mg/L，降鈣素原2.98 ng/mL，且有黃疸體征?？垢腥局委熤刚髅鞔_，應(yīng)給予積極抗感染治療。

依據(jù)2015年《中國(guó)AP多學(xué)科（MDT）診治共識(shí)意見》[1],造成胰腺感染的主要致病菌為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道常住菌群，如：大腸桿菌、克雷伯菌比較常見，而腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等較少見。此外還包括部分革蘭陽性菌如腸球菌、鏈球菌和葡萄球菌。在抗菌藥物選擇上，應(yīng)遵循“降階梯”策略，通常選擇抗菌譜能覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)并能有效通過血胰屏障的藥物，指南推薦選用碳青霉烯類，青霉素類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或者第三代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗厭氧菌藥物，以及喹諾酮類藥物。針對(duì)耐藥菌感染，通?？梢赃x用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程一般為7～14 d，特殊情況可延長(zhǎng)，同時(shí)要注意真菌感染的診斷。根據(jù)患者情況，發(fā)病前飲白酒1斤，在選藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避免選用易產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng)的藥物?；颊咴谕庠阂咽褂脢W硝唑、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦治療，病情進(jìn)展，療效不佳，故應(yīng)當(dāng)升級(jí)抗菌藥物，與醫(yī)師討論后，選擇美羅培南。美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，對(duì)于各種革蘭陽性菌和革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬）以及多數(shù)厭氧菌都具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶也具有高度穩(wěn)定性，但對(duì)于甲氧西林耐藥的葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差[6]，對(duì)于該患者，選用美羅培南基本可覆蓋可能的感染菌群。在給藥劑量上，考慮到患者病情危重，用法用量為1.0 g，q8h抗感染治療。醫(yī)生在使用抗感染藥物前未對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)檢查，藥師認(rèn)為雖然患者已使用過抗菌藥物，目前也決定選用最高級(jí)別抗感染藥，但考慮到感染尚未有效控制，仍然建議對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)檢查，以明確病原菌種類，確保后續(xù)治療順利進(jìn)行。在使用美羅培南抗感染治療過程中，藥師需監(jiān)護(hù)①在滴注過程中滴速不隨意改變，如患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗等癥狀要及時(shí)減慢低速。②美羅培南為時(shí)間依賴性抗菌藥，要求護(hù)士一定要按時(shí)給藥，以保證較好的抗感染療效，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。③患者入院時(shí)已出現(xiàn)肝功能異常、黃疸癥狀，治療時(shí)應(yīng)關(guān)注患者肝腎功能情況。④患者用藥后次日，體溫即降至正常，之后均未超過37℃，用藥三日后，患者主訴全腹痛明顯減輕，晝輕夜重，腰背部疼痛明顯緩解，腹脹減輕，復(fù)查血常規(guī)回報(bào)白細(xì)胞16.7×109/L，紅細(xì)胞3.87×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%，C反應(yīng)蛋白207.61 mg/L，降鈣素原0.91 ng/mL，抗感染治療有效，繼續(xù)原方案治療。⑤患者在美羅培南抗感染治療14天后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞6.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比62.7%，C反應(yīng)蛋白5.58 mg/L，降鈣素原0.16 ng/mL，感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，藥師建議停止抗感染治療或者降級(jí)別使用抗菌藥物治療，但醫(yī)生考慮到全腹部CT及胸部CT結(jié)果，網(wǎng)膜囊積液仍未吸收完全，未予采納意見，仍繼續(xù)使用美羅培南抗感染，故提醒醫(yī)生，美羅培南為超廣譜抗菌藥物，抗菌作用強(qiáng)大，繼續(xù)使用要密切警惕患者可能出現(xiàn)二重真菌感染及艱難梭狀桿菌感染。

2.2.2 抑制胰液及胃液分泌藥物分析及監(jiān)護(hù)2015年《中國(guó)AP多學(xué)科（MDT）診治共識(shí)意見》中指出[1]各種原因?qū)е碌囊葝u素過度分泌與AP發(fā)病關(guān)系密切，因此抑制胰腺分泌是胰腺炎治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。禁飲食是抑制胰腺分泌的重要措施，但對(duì)于重癥胰腺炎患者，同時(shí)使用抑制胰腺分泌的藥物，也具有較好的治療效果。有報(bào)道指出，生長(zhǎng)抑素、加貝酯同時(shí)聯(lián)合泮托拉唑治療AP能有效緩解癥狀，降低全身炎性反應(yīng)，縮短住院時(shí)間[7-8]。①生長(zhǎng)抑素能夠抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，減少胰腺的內(nèi)外分泌。抑制胰腺外分泌能使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶的分泌相應(yīng)減少。除此之外，生長(zhǎng)抑素還能降低門靜脈壓，減少脾臟血流量，具有保護(hù)胰腺細(xì)胞的作用，有助于防止病情進(jìn)展。②加貝酯屬于非肽類蛋白分解酶抑制劑，能夠抑制胰蛋白酶、磷脂酶、凝血酶、纖溶酶等的活性，從而抑制這些酶對(duì)機(jī)體造成的病理損害，加貝酯還具有松弛奧狄（Oddi）括約肌的作用。③泮托拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能夠抑制胃酸分泌。在胰腺炎治療過程中，抑制胃酸分泌能夠提高十二指腸腸腔內(nèi)的pH值，從而減少酸刺激引起的胰液分泌和緩解疼痛，泮托拉唑還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑特別適用于酒精性AP的臨床治療[1]。醫(yī)生在治療中藥物選擇合理有效。作為臨床藥師，治療時(shí)需要監(jiān)護(hù)①生長(zhǎng)抑素、加貝酯的使用時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)早期足量使用[1]，如劑量不夠，不能迅速起效，而胰腺炎起病急，進(jìn)展迅速，盡快遏制疾病進(jìn)展對(duì)于患者后期恢復(fù)意義重大；②生長(zhǎng)抑素應(yīng)該在患者臨床癥狀改善，腹痛消失和/或血清淀粉酶降至正常時(shí)及時(shí)停藥；③使用生長(zhǎng)抑素、加貝酯和泮托拉唑的患者有可能出現(xiàn)惡心、眩暈、顏面潮紅、皮疹、胸悶等不良反應(yīng)，使用時(shí)需要注意觀察患者情況，同時(shí)提醒醫(yī)生要密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能。

2.2.3 止痛藥物應(yīng)用分析重癥胰腺炎患者在明確診斷后，鎮(zhèn)痛治療是非常必要的，劇烈疼痛不但會(huì)引起患者精神不安，又會(huì)使Oddi括約肌痙攣，加重病情。在重癥胰腺炎鎮(zhèn)痛治療時(shí)，指南[1]中指出，應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情的前提下，注射鹽酸哌替啶。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

該患者入院前，在外院使用山莨菪堿（654-2）鎮(zhèn)痛治療，給藥方式為10 mg，靜脈滴注，但是患者出現(xiàn)腸麻痹、腸鳴音消失等癥狀，這與指南中指出的不推薦使用膽堿能受體拮抗劑作為鎮(zhèn)痛藥物相符的，但是有報(bào)道指出山茛菪堿1.5～2.0 mg/（kg·d）靜脈推注用于AP患者，腸麻痹、口干等不良反應(yīng)少，且可明顯減輕微循環(huán)損傷，縮短病程，降低患者死亡率[9-11]。因此，考慮之前患者使用654-2（10 mg，靜脈滴注）鎮(zhèn)痛可能是由于給藥劑量、給藥途徑不適宜造成不良反應(yīng)。為避免出現(xiàn)類似不良反應(yīng)，保證臨床用藥安全，依據(jù)患者當(dāng)前癥狀，在治療中，選用了鹽酸哌替啶（0.1 g，肌注）作為鎮(zhèn)痛藥物，選藥合理。

2.2.4 中藥應(yīng)用分析及監(jiān)護(hù)對(duì)于急重癥胰腺炎的治療，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為本病主要的治療手段[12]。特別是在中醫(yī)院，對(duì)于本病，在抗感染、抑酸抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)，配合湯藥口服、中藥灌腸、腹部外敷以及針灸等治療方法在臨床上已取得了很好的療效[13-14]，作為三甲中醫(yī)醫(yī)院的臨床藥師，除對(duì)患者進(jìn)行西醫(yī)藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)以外，中藥用藥監(jiān)護(hù)也是必不可少的。

依據(jù)2017年《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[12]中指出：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP屬于“腹痛”范疇，臨床依據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證，對(duì)癥治療。本病患者依據(jù)其入院情況“全腹痛，腹痛拒按，腹脹，躁動(dòng)不安，胸悶，氣喘，汗出，口干口渴，身目尿黃染，5天未進(jìn)食水，大便不通，無排氣，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)”。“腹痛拒按”辨為實(shí)證，“舌紅苔黃”辨為熱證。醫(yī)師四診合參，診斷為：①腹痛（胃腸實(shí)熱證）；②黃疸（肝膽濕熱證）。本證符合大承氣湯的證型特點(diǎn)，故給予“大黃15 g、芒硝20 g、麩炒枳實(shí)30 g、姜厚樸18 g、赤芍18 g、牡丹皮30 g、蒲公英30 g、大腹皮30 g、炒山楂30 g、黃連10 g、黃芩10 g”中藥口服，同時(shí)予“大黃30 g、芒硝20 g、姜厚樸30 g、麩炒枳實(shí)15 g、炒桃仁12 g、炒萊菔子30 g、赤芍30 g、金銀花30 g、牡丹皮30 g”水煎灌腸?？诜幒凸嗄c湯藥均體現(xiàn)了“通腑瀉熱、瀉下導(dǎo)滯、活血化瘀、清熱解毒”的治法治則。

有研究表明[14]，對(duì)于SAP治療，早期及時(shí)應(yīng)用中藥水煎液灌胃、灌腸、腹部外敷，對(duì)于由急性胰腺炎引起的腹脹和腸麻痹導(dǎo)致的腸黏連損害、細(xì)菌大量繁殖、過量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生、腸道細(xì)菌移位，進(jìn)而激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，引起多臟器功能衰竭的惡性結(jié)果具有非常積極的治療作用。芒硝軟堅(jiān)散結(jié)助大黃通下之功，柴胡、枳實(shí)、厚樸行氣除滿散腸中痞氣，赤芍、黃芩、公英、丹皮清熱涼血、解毒消癰，諸藥合用共奏清熱瀉下、化瘀解毒之功效。現(xiàn)代藥理研究表明[14-15]，此類中藥能有效增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，清除腸道毒素，抑制腸道內(nèi)毒素吸收，具有明顯抗炎作用，能改善胰腺局部組織微循環(huán)，降低胰膽管壓力，并對(duì)胰蛋白酶、胰淀粉酶、脂肪酶具有明顯抑制作用。

在給藥方法上，藥師考慮到患者急性期處于禁飲食、胃腸減壓狀態(tài)，此時(shí)口服湯藥與西醫(yī)治療原則矛盾，為達(dá)到較好治療效果，應(yīng)監(jiān)護(hù)①湯藥要濃煎，藥量不宜過大；②患者采用頻服方法，即小口服用，盡量口中吸收，緩慢下咽，不宜一次服用太多，每隔15至20分鐘服用一次。此外，中藥灌腸也是考慮到患者腑氣不通，不宜大劑量口服湯劑，而采用直腸滴入的給藥方法，以使藥物通過腸道吸收而起效，同時(shí)促進(jìn)排便，腑氣通則病自愈。灌腸給藥頻率最初為每2 h一次，待患者總體癥狀好轉(zhuǎn)且排出物主要為糞便而非藥液時(shí)逐漸減少給藥次數(shù)。

3 小結(jié)

AP是臨床常見的危重疾病，起病急，病情進(jìn)展迅速，在中醫(yī)院常采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，治療過程中常會(huì)涉及到抗感染、抑制胰液和胃液分泌、止痛、液體復(fù)蘇、保肝護(hù)肝以及中醫(yī)中藥治療等多重方面。臨床中藥師對(duì)于AP患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)包括①對(duì)患者感染指證進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要通過患者體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平，C反應(yīng)蛋白，降鈣素及影像學(xué)指標(biāo)，是否存在膽道感染可能等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于抗感染指征明確的患者應(yīng)考慮藥物選擇，從菌群覆蓋、給藥劑量、藥物吸收、用藥療程等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)患者具體情況（肝腎功能是否能耐受）及藥物相互作用、不良反應(yīng)方面提供藥學(xué)服務(wù)。②對(duì)于患者整個(gè)治療過程中出現(xiàn)的不合理用藥情況及時(shí)提出建議，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，找出不合理原因，并提出安全有效的用藥方案。在用藥療程上給出醫(yī)師合理的建議，不論是否被采納，告知醫(yī)師可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。③對(duì)于中藥口服與禁飲食計(jì)劃相矛盾的治療措施，提出合理的解決方案，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的中藥用藥教育，提高患者治療的依從性，保證高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

對(duì)本次治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)：在抗感染治療過程中，分析抗感染藥物選擇的合理性，給醫(yī)師提出建議，應(yīng)當(dāng)在用藥之前進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，這對(duì)于保證抗感染治療的成功和合理具有很重要意義，醫(yī)師在此次治療中雖然未采納，但在以后的治療工作中可引起重視；用藥療程過長(zhǎng)，也提出了可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)醫(yī)師用藥風(fēng)險(xiǎn)提出警示。在鎮(zhèn)痛治療過程中，分析了之前治療的失誤之處，選擇了合理的用藥方案。對(duì)于各類藥物的使用注意事項(xiàng)，藥師為臨床醫(yī)生提出了相關(guān)細(xì)節(jié)方面的建議，例如生長(zhǎng)抑素和加貝酯的早期足量應(yīng)用以及病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)停藥等，這對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及治療效果都很有意義。

此外，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)，作為中醫(yī)院的臨床藥師，西藥學(xué)知識(shí)和中藥學(xué)知識(shí)同要重要，因?yàn)楝F(xiàn)代臨床實(shí)踐中，特別是病情復(fù)雜的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法為臨床常用方法，因此單純掌握中藥學(xué)知識(shí)或西藥學(xué)知識(shí)都無法為臨床提供完善的藥學(xué)服務(wù)，所以，作為臨床中藥師一定要積極完善個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)，中西藥并重才能更好的服務(wù)于臨床。