李海洋 郭柏鴻 李恒平 尹永生 郭利君

(甘肅省人民醫(yī)院泌尿科，甘肅 蘭州 730000)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的一種良性疾病〔1〕，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在50～60歲的男性中，約40%的人群患有BPH，而80歲以上患病率達(dá)50%，BPH引發(fā)的下尿路癥狀已嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量〔2〕，前列腺增生的治療不容忽視。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是BPH公認(rèn)的手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)尿道等離子電切(TUPKP)是經(jīng)過改進(jìn)的TURP，它降低了電切綜合征的發(fā)生率，其療效已被臨床實(shí)踐肯定，但仍存在諸如手術(shù)時(shí)間長、止血效果欠佳、殘余腺體多、遠(yuǎn)期再次手術(shù)率高等問題。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是各種激光在BPH治療的應(yīng)用，正在開始挑戰(zhàn)金標(biāo)準(zhǔn)的地位〔4〕?？漆t(yī)人雙波長激光(Ho-Nd：YAG)系統(tǒng)前列腺剜除治療BPH是一種令人鼓舞的手術(shù)方式，但其優(yōu)缺點(diǎn)目前眾說紛紜，本研究就其和TUPKP兩種手術(shù)方式的效果和安全性做一對比研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入BPH患者153例，均符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征明確。分為兩組，其中激光組74例，年齡55～94歲，平均(72.5±8.2)歲，前列腺體積(76.0±16)ml，國際前列腺癥狀評分(IPSS，22.2±3.8)分，最大尿流率(Qmax，6.9±1.2)ml/s，殘余尿量(PVR，73.0±21.3)ml；合并泌尿道感染10例，術(shù)前上尿路積水并腎功能損害6例，合并膀胱結(jié)石5例，合并糖尿病12例，高血壓19例，合并冠心病16例(8例心臟支架置入術(shù)后)，有腦梗死病史8例，慢性阻塞性肺疾病15例；TUPKP組79例，年齡56～92歲，平均(70.8±7.4)歲，前列腺體積(75.0±15.5)ml，IPSS(21.1±3.7)分，Qmax(7.4±1.1)ml/s，PVR(69.5±17.7)ml，合并泌尿道感染12例，術(shù)前上尿路積水并腎功能損害8例，合并膀胱結(jié)石6例，合并糖尿病16例，高血壓21例，合并冠心病6例，腦梗死病史者9例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2治療方法

1.2.1器械 激光組使用美國科醫(yī)人雙波長激光(Ho-Nd：YAG)系統(tǒng)，由波長為2 140 nm的脈沖式鈥激光(Ho：YAG)和波長1 064 nm的連續(xù)式釹激光(Nd：YAG)組合而成，最大輸出功率100 W，手件為好克公司的F26，12°切除鏡，使用550 μm直射光纖；組織粉碎器為好克公司的“大白鯊”醫(yī)用手術(shù)刨削器，TUPKP組使用日本奧林巴斯公司的F26，12°等離子電切鏡。沖洗液均為生理鹽水，灌注壓約60 cmH2O。

1.2.2手術(shù)方式 手術(shù)在全麻或脊髓麻醉下進(jìn)行，取膀胱截石位?？漆t(yī)人雙波長激光剜除即鈥激光前列腺剜除(HoLEP)并聯(lián)合釹激光氣化、止血，參考Scoffone等〔5〕的方法：觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱，以精阜為解剖標(biāo)志，激光切割精阜近端黏膜，擺動(dòng)鏡鞘，找到前列腺尖部與包膜之間的界限。使用鈥激光“爆破切割”，用鏡鞘沿包膜向兩側(cè)、上方推、挑腺體，注意止血，兩側(cè)剜除腺體向12點(diǎn)方向匯合，整葉剜除增生的腺體，將其推入膀胱。激光汽化消融殘留的腺體使創(chuàng)面平整，認(rèn)真止血，組織粉碎器將剜除的前列腺粉碎后吸出至體外。如合并膀胱結(jié)石，鈥激光將結(jié)石粉碎后一并連同組織吸出，術(shù)后留置F22 Foley三腔尿管膀胱沖洗；TUPKP組手術(shù)方式與李功成等〔6〕的方法相似，術(shù)后1～3 d停止持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) 兩組術(shù)前年齡、前列腺體積、IPSS、Qmax、PVR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降(△Hb)、平均住院日；術(shù)后3個(gè)月隨訪比較IPSS評分下降(△IPSS)、Qmax提高(△Qmax)、PVR減少(△PVR)及術(shù)后泌尿道感染、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)基本情況的比較 激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后沖洗量、平均住院日顯著少于TUPKP組，術(shù)后△Hb顯著低于TUPKP組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月療效比較 兩組術(shù)后3個(gè)月△Qmax、△IPSS、△PVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期基本情況及術(shù)后3個(gè)月療效

2.3兩組術(shù)后泌尿道感染、尿失禁、尿道狹窄等比較 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥：泌尿道感染、尿失禁及尿道狹窄發(fā)生率無明顯差異 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后泌尿道感染、術(shù)后尿道狹窄、術(shù)后尿失禁等比較〔n(%)〕

3 討 論

BPH是老年男年患者常見病，隨著疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)反復(fù)的泌尿道感染、出血、腎功能損害、膀胱結(jié)石等問題，對于保守治療失敗者TURP仍為手術(shù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)治療，但隨機(jī)對照研究〔7〕報(bào)道TURP的短期并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，病死率為0.1%，輸血率為3%，10年內(nèi)再手術(shù)率為10%～15%，此外隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡BPH患者常合并心腦血管疾病，很多人長期接受抗血小板(AP)和抗凝(AC)治療，給泌尿科醫(yī)師的手術(shù)管理帶來了難題，限制了TURP在這部分患者中的應(yīng)用，迫使泌尿外科醫(yī)師尋找更安全有效的手術(shù)方案，因此需要考慮不同手術(shù)方式的有效性及安全性。

據(jù)報(bào)道〔8〕激光治療療效與TUPKP相近，但手術(shù)出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快、復(fù)發(fā)率更低，尤其是HoLEP技術(shù)廣泛應(yīng)用，有成為治療BPH主流的趨勢。科醫(yī)人雙波長激光系統(tǒng)是一種創(chuàng)新的外科能量平臺(tái)，采用世界首創(chuàng)的雙波長激光，由波長為2 140 nm的脈沖式鈥激光(Ho：YAG)和1 064 nm的連續(xù)式釹激光(Nd：YAG)組合而成。鈥激光作為一種非選擇性組織吸收的高能脈沖激光，其脈沖持續(xù)時(shí)間為0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)，2 140 nm的波長恰好位于水的最強(qiáng)吸收區(qū)域，能瞬間達(dá)到高峰值功率，可將組織中水分氣化，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而作為精準(zhǔn)的激光切割刀，達(dá)到解剖性切割組織的目的；釹激光穿透組織深，可達(dá)4～18 mm，選擇性組織吸收強(qiáng)，氣化、止血效果好，可配合使用作為激光凝血器。

本研究中激光組手術(shù)時(shí)間明顯較短，原因首先可能是TUPKP出血較多，尤其是大體積前列腺，術(shù)者需要更長時(shí)間去止血，而雙波長激光系統(tǒng)中釹激光具有很強(qiáng)的止血能力，節(jié)省了時(shí)間；其次，采用整葉法剜除，剜除后使用組織粉碎器粉碎，組織切割和粉碎效率都高，同樣節(jié)省了時(shí)間。然而有隨機(jī)對照研究〔9〕結(jié)果顯示HoLEP手術(shù)時(shí)間較TUPKP長，認(rèn)為HoLEP學(xué)習(xí)曲線長是導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間較TUPKP長的原因，而筆者有豐富的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除經(jīng)驗(yàn)，開展HoLEP也顯得非常容易，學(xué)習(xí)曲線短，提示對有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師來講HoLEP容易掌握。本研究中利用鈥激光較強(qiáng)的“微爆破”切割特性這一優(yōu)點(diǎn)，能更快而準(zhǔn)地找到包膜，進(jìn)行解剖性切割，使增生腺體的剜除變得容易，極大地提高了手術(shù)效率。鈥激光的缺點(diǎn)為止血功能相對較差，因?yàn)樗饔妹娣e小，組織穿透淺，僅為0.44 mm，并且它的爆破可使組織裂開，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求很高，操作不慎可能導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重出血〔10〕，但是釹激光的有更深的穿透深度，具有較強(qiáng)的止血功能，這恰好彌補(bǔ)了鈥激光止血的不足。本研究結(jié)果也證實(shí)HoLEP較TUPKP術(shù)后△Hb更低、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間更短，本研究TUPKP組中有3例輸血患者，而激光組中無輸血患者，說明HoLEP出血更少，更安全，這正是HoLEP的優(yōu)勢所在。術(shù)中使用釹激光配合鈥激光進(jìn)行前列腺剜除的視野出血量極少，真正做到了將組織切割與氣化和止血效應(yīng)高效統(tǒng)一，術(shù)中三管齊下，可以達(dá)到“微出血”狀態(tài)，二者組合可謂黃金搭檔。

長期以來，接受AP/AC治療的患者圍術(shù)期如何用藥、手術(shù)是否安全，一直是泌尿科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。有研究〔11～13〕報(bào)道，長期服用AP/AC藥物的患者即使繼續(xù)用藥或橋接使用也能有效治療并渡過圍術(shù)期，認(rèn)為HoLEP是一種安全有效的手術(shù)技術(shù)，尤其是對于大體積前列腺患者。本研究激光手術(shù)組中有12例患者長期服用阿司匹林，沒有明顯出血傾向，手術(shù)前充分和患者、心血管及麻醉醫(yī)師溝通，圍術(shù)期沒有停藥，術(shù)后Hb下降無明顯增加，無膀胱填塞及輸血病例。術(shù)后加強(qiáng)抗感染，讓患者保持大便通暢、適度活動(dòng)，均順利出院，這在等離子電切組是不被允許的。這恰恰體現(xiàn)了雙波長激光系統(tǒng)治療高齡高風(fēng)險(xiǎn)BPH患者更加安全的優(yōu)勢，研究結(jié)果也與李崗等〔14〕報(bào)道的一致。目前也有研究〔15〕使用TUPKP治療極高齡(≥90歲)患者取得了較好的效果，認(rèn)為TUPKP在這部分患者應(yīng)用時(shí)恢復(fù)快、安全性高，極高齡不是禁忌證，但沒有與激光手術(shù)的對比研究，雙波長激光行極高齡BPH患者前列腺剜除是否更安全有效，有待于進(jìn)一步的研究。有研究認(rèn)為〔16〕HoLEP手術(shù)可以在AP/AC治療患者身上安全實(shí)施，但有一定的局限性，因?yàn)樾g(shù)后仍出現(xiàn)了膀胱填塞及輸血病例，提示仍然需要重視接受AP/AC的高危患者，術(shù)前需嚴(yán)格評估。

本研究結(jié)果顯示，激光組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均比TUPKP組短，這也與當(dāng)前的大宗樣本的薈萃分析〔17〕結(jié)果一致，再次證實(shí)雙波長激光手術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)勢。這有助于預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎及血栓性事件的發(fā)生，對老年患者有益，而且有助于前列腺增生臨床路徑的實(shí)施，可以將相當(dāng)部分BPH手術(shù)作為日間手術(shù)進(jìn)行，極大地節(jié)約了醫(yī)療成本和資源。術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示激光組與TUPKP組術(shù)后近期療效及并發(fā)癥等相近，這也與當(dāng)前的研究〔18〕報(bào)道吻合，但仍需進(jìn)一步研究來證實(shí)激光治療的遠(yuǎn)期療效。值得一提的是，研究〔19〕報(bào)道，盡管釹激光是最早應(yīng)用于BPH外科治療的激光之一，但對比多種激光發(fā)現(xiàn)單純用釹激光手術(shù)效果最差，而且其深部組織損傷的可能性大，再次手術(shù)率高，目前臨床已不作為選擇去切除前列腺，科醫(yī)人雙波長激光系統(tǒng)中釹激光也主要扮演了止血的角色，效果明顯。本研究中泌尿道感染和尿道狹窄均有發(fā)生，對癥處理后治愈。兩組均無真性尿失禁出現(xiàn)，激光組有4例出現(xiàn)了急迫性尿失禁，3例出現(xiàn)了壓力性尿失禁，給予抗感染、口服M受體阻滯藥物并盆底功能康復(fù)治療，大部分患者在拔除尿管1～3 w癥狀基本消失，有1例合并糖尿病患者在術(shù)后3個(gè)月癥狀消失，盡管兩組尿失禁發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但提示仍應(yīng)該重視尿失禁的發(fā)生。本研究在手術(shù)時(shí)借鑒了國內(nèi)學(xué)者〔20，21〕的經(jīng)驗(yàn)，特別注意保留膀胱頸肌性組織、腺尖和膜部尿道的部分黏膜，來降低暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生。另外，有研究〔22〕顯示HoLEP在保留性功能方面優(yōu)勢比較明顯，由于本次研究中患者普遍年齡大，并發(fā)癥較多，故沒有觀察性功能，有待進(jìn)一步研究來評價(jià)?？紤]到激光手術(shù)過程中對前列腺組織有汽化，組織的汽化使得二者術(shù)后切除組織重量的比較可能無實(shí)質(zhì)性意義，故本研究也沒有將切除組織重量進(jìn)行分析。

HoLEP手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)中利用鈥激光“微爆破”高效切割分離腺體的同時(shí)，也要善于使用鏡鞘的力量適度推剝腺體，可使腺體和包膜更容易分離，效率更高，但要避免暴力推剝引起嚴(yán)重出血；②不急于組織粉碎，激光修整創(chuàng)面、認(rèn)真止血，保持適度的膀胱充盈、視野清晰后行組織粉碎，可以避免膀胱損傷，本研究中無膀胱損傷病例；③對于較大腺體可以考慮分葉切除，可在5點(diǎn)和7點(diǎn)切開前列腺中葉和側(cè)葉的連接橋，行分葉切除，更好地將剜除的各葉推向膀胱；④充分利用釹激光的止血優(yōu)勢，可預(yù)先對較大血管，甚至切開腺體，暴露血管后再照射止血，但注意照射時(shí)間不能太長，以免形成穿孔和副損傷；⑤前列腺增生結(jié)節(jié)不必過于留戀，過度切除可能會(huì)誤入歧途造成包膜損傷甚至穿孔，可以最后激光氣化修整；⑥術(shù)中注意保留膀胱頸肌性組織、腺尖和膜部尿道黏膜，有助于降低尿失禁的發(fā)生。

綜上，HoLEP出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短、康復(fù)快，較TUPKP優(yōu)勢明顯，尤其對高齡高危的BPH患者更加安全、可靠。