劉昭晗，謝 陽，韓 樂，馮佩英，朱國(guó)興，陸 春，賴 維

皮膚性病學(xué)專業(yè)性強(qiáng)且病種繁多，可達(dá)2 000余種，其以皮損為主的診療思維模式異于其他臨床學(xué)科。傳統(tǒng)的皮膚性病學(xué)本科見習(xí)模式以理論傳授為主，對(duì)見習(xí)病例進(jìn)行全程的講解、示教，將理論課內(nèi)容的“皮損特點(diǎn)-診斷-鑒別診斷-治療”按順序反復(fù)講解，學(xué)生們處于較被動(dòng)地位，只能耐心聽講、死記硬背以完成學(xué)習(xí)任務(wù)，缺乏主動(dòng)參與和思考的積極性，以至于學(xué)習(xí)興趣欠佳。如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和參與度？筆者所在的教研室10余年前即開啟了以皮損為中心的教學(xué)模式，取得了較大的進(jìn)步。近年來，各醫(yī)學(xué)院校皮膚性病學(xué)教研室紛紛進(jìn)行見習(xí)模式改革。研究顯示，案例式教學(xué)（case-based learning，CBL）、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）模式等新型的多元化見習(xí)教學(xué)模式均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式[1-3]。目前，多元化的見習(xí)教學(xué)模式已成為主流。

然而，就目前的皮膚性病學(xué)見習(xí)而言，普遍存在教學(xué)總時(shí)程短、重視程度低等現(xiàn)象，甚至某些醫(yī)學(xué)院校直接取消了皮膚性病學(xué)見習(xí)。這就意味著，要在如此嚴(yán)峻的形勢(shì)下達(dá)到最佳的教學(xué)效果，皮膚性病學(xué)教研室及帶教老師必須更加重視教學(xué)形式及方法的效率。多元化教學(xué)模式已明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式，其形式與環(huán)節(jié)多種多樣。而模式內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)是否可以繼續(xù)改善，比如優(yōu)化時(shí)間權(quán)重分配？如何優(yōu)化？依據(jù)又是什么？筆者認(rèn)為，學(xué)生作為教學(xué)的主體，應(yīng)有權(quán)參與決定。學(xué)生最感興趣及對(duì)學(xué)習(xí)效果最滿意的環(huán)節(jié)，應(yīng)予分配更多的學(xué)時(shí)及權(quán)重。本文對(duì)2016—2018年在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院教研室見習(xí)的195名臨床醫(yī)學(xué)本科生作問卷調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016—2018年在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，共195名。

1.2 研究方法

全部學(xué)生均接受多元化教學(xué)，分為5個(gè)環(huán)節(jié)，①理論學(xué)習(xí)：即理論授課；②圖譜學(xué)習(xí)：以皮損為中心的圖譜學(xué)習(xí)；③病房學(xué)習(xí)：教學(xué)查房及住院病例分析；④臨床操作：臨床檢驗(yàn)及治療操作見習(xí)；⑤門診學(xué)習(xí)：門診跟診及病例教學(xué)實(shí)踐。各環(huán)節(jié)權(quán)重及學(xué)時(shí)相同，不同批次見習(xí)生的帶教老師及教學(xué)內(nèi)容均相同。

并于見習(xí)結(jié)束前，安排見習(xí)生體驗(yàn)多元化教學(xué)結(jié)合移動(dòng)教學(xué)的新形式。本研究中所結(jié)合的移動(dòng)教學(xué)，采用微視頻形式，即將理論學(xué)習(xí)的授課內(nèi)容錄制成微視頻（每節(jié)20 min），見習(xí)生自行利用課外時(shí)間在手機(jī)或電腦等移動(dòng)端觀看學(xué)習(xí)，而原本用于課內(nèi)理論學(xué)習(xí)的授課時(shí)間，則融入情景模擬，即教師圍繞某一教學(xué)主題，模擬真實(shí)的臨床情境，讓學(xué)生參與其中，將事件的發(fā)生、發(fā)展過程模擬或虛擬再現(xiàn)，用以增進(jìn)學(xué)生情感體驗(yàn)的一種教學(xué)方法。本研究中采用讓學(xué)生輪流模擬患者及相對(duì)應(yīng)的門診醫(yī)生、病房醫(yī)生、操作技師的方式，每輪結(jié)束由帶教老師點(diǎn)評(píng)。

見習(xí)結(jié)束后，對(duì)所有見習(xí)生發(fā)放調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)自己對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)是否喜歡、感興趣，以及在各環(huán)節(jié)中是否能有效掌握專業(yè)知識(shí)，即學(xué)習(xí)效果是否滿意。同時(shí)，在體驗(yàn)結(jié)合移動(dòng)教學(xué)的新形式后，比較兩種教學(xué)形式。問卷為自愿填寫，不署名。共發(fā)放問卷195份，成功回收190份，回收率97.4%。興趣度 = 對(duì)該環(huán)節(jié)感到喜歡、感興趣的人數(shù)/總?cè)藬?shù)；滿意度 = 通過該環(huán)節(jié)自覺能夠有效掌握專業(yè)知識(shí)、學(xué)習(xí)效果滿意的人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)生對(duì)各環(huán)節(jié)的興趣度

見習(xí)生對(duì)多元化教學(xué)中不同環(huán)節(jié)的興趣度有顯著性差異（χ2= 68.81，P＜ 0.001）（表 1）。其中門診學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)（67.9%）最高，理論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)（29.5%）最低（χ2= 56.13，P＜ 0.001）。

表1 190份學(xué)生感興趣學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)調(diào)查問卷

2.2 見習(xí)生對(duì)各環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)效果的滿意度

多元化教學(xué)的不同環(huán)節(jié)中，見習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的滿意度有顯著性差異（χ2= 111.76，P＜0.001）（表2）。其中門診學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)（74.7%）最高，臨床操作環(huán)節(jié)（23.7%）最低（χ2= 99.07，P＜0.001）。

表2 190份學(xué)生各環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)效果滿意情況調(diào)查問卷

2.3 多元化教學(xué)與結(jié)合移動(dòng)教學(xué)的比較

多元化教學(xué)與結(jié)合移動(dòng)教學(xué)的新形式相比，88.9%見習(xí)生更喜歡后者（χ2= 236.87，P＜0.001）。

3 討 論

就本科見習(xí)而言，短期內(nèi)通過教學(xué)大改革，增加皮膚性病學(xué)的見習(xí)總時(shí)長(zhǎng)并大幅度提高學(xué)科教學(xué)地位，其可行性較低。在總時(shí)長(zhǎng)不足的前提下，多元化見習(xí)教學(xué)模式內(nèi)的優(yōu)化顯得尤為重要。皮膚性病專業(yè)性極強(qiáng)、病種繁多，對(duì)于見習(xí)期教學(xué)的優(yōu)化，與其以“教”為立足點(diǎn)，爭(zhēng)取灌輸給學(xué)生再多一點(diǎn)的專業(yè)知識(shí)，不如考慮以“學(xué)”為出發(fā)點(diǎn)，提高學(xué)生對(duì)皮膚性病學(xué)這一專科本身的學(xué)習(xí)興趣，其“性價(jià)比”或許更高。以主觀興趣為引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生不斷自學(xué)，激勵(lì)本科見習(xí)生今后向皮膚性病學(xué)專科繼續(xù)發(fā)展。

“教”與“學(xué)”是相輔相成的兩方面，教師在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段上殫精竭慮，也應(yīng)立足于學(xué)生的興趣點(diǎn)和學(xué)習(xí)效能。筆者的研究數(shù)據(jù)表明，在皮膚性病學(xué)多元化的見習(xí)模式中，直接與各種不同的門診患者溝通、直接觀察觸摸多種不同皮損的門診學(xué)習(xí)依然是當(dāng)今本科醫(yī)學(xué)生最感興趣的環(huán)節(jié)，其興趣度為67.9%。也是最能有效掌握專業(yè)知識(shí)點(diǎn)的環(huán)節(jié)，其學(xué)習(xí)效果的滿意度74.7%。門診學(xué)習(xí)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、圖譜學(xué)習(xí)、臨床操作和病房學(xué)習(xí)更受歡迎。

皮膚性病學(xué)得益于網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)的發(fā)展，其教學(xué)方式也有了翻天覆地的改變[4-6]。目前熱議的情景模擬以及移動(dòng)教學(xué)等新手段，已漸漸融入現(xiàn)代皮膚性病學(xué)教學(xué)中[7]。后者主要包括虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）[8]技 術(shù)、 慕 課（massive open online courses，MOOC）[9]和微視頻[10]。VR技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)生成逼真的視覺、聽覺、觸覺融合的虛擬環(huán)境，使用戶以適當(dāng)?shù)脑O(shè)備及自然的方式與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互，相互影響，從而獲得與真實(shí)環(huán)境相同的體驗(yàn)和感受。MOOC，即大規(guī)模開放式的在線課程，把以視頻為主且具有交互功能的網(wǎng)絡(luò)課程免費(fèi)發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上，供全球眾多學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)。微視頻，是一種可供學(xué)生自主學(xué)習(xí)、有特定學(xué)習(xí)目標(biāo)、短小精悍的教學(xué)視頻，可反復(fù)觀看。于留學(xué)生而言，全英視頻能夠有效彌補(bǔ)因第二語言授課帶來的表達(dá)或理解不足等問題[11,12]。在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，這種教學(xué)已漸漸成為高等教育教學(xué)改革的重要方向之一。情景模擬教學(xué)法以學(xué)生為主體，要求學(xué)生掌握所扮演的角色背后隱藏的知識(shí)點(diǎn)，將刻板的知識(shí)靈活轉(zhuǎn)化到現(xiàn)實(shí)情景，能最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

在體驗(yàn)過將理論學(xué)習(xí)、圖譜學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為移動(dòng)教學(xué)，同時(shí)融入情景模擬的新形式后，有88.9%的見習(xí)生更傾向于這種多元化教學(xué)結(jié)合移動(dòng)教學(xué)的形式。

該調(diào)查結(jié)果給見習(xí)教學(xué)帶來了幾個(gè)啟示：①于學(xué)生而言，對(duì)門診學(xué)習(xí)更感興趣且學(xué)習(xí)效果更好，可適當(dāng)增大門診見習(xí)權(quán)重比例，增加門診病例實(shí)踐的機(jī)會(huì)。未來的見習(xí)教學(xué)研究可著力于探討如何將新鮮的教學(xué)元素融入門診病例的教學(xué)實(shí)踐中，為學(xué)生提供更有趣且有效的學(xué)習(xí)氛圍。②由于皮膚科病種受地域、氣候影響較大，如銀屑病常見于北方地區(qū)、冬季加重，而淺部真菌感染性疾病則常見于南方、夏季多見，學(xué)生在短暫的見習(xí)期內(nèi)能夠觀察到的病種十分有限，從而影響了整個(gè)皮膚性病學(xué)臨床思維的培養(yǎng)。為此，在見習(xí)模式中必需借助皮膚性病科病房甚至友科病房的幫助，提供適當(dāng)?shù)牟±?，彌補(bǔ)因季節(jié)、地域不同導(dǎo)致的差異，尤其筆者所在的皮膚性病科是獨(dú)立的病房病區(qū)，病種豐富且患者來源廣，適合教學(xué)。病房教學(xué)可在強(qiáng)調(diào)及強(qiáng)化皮膚性病學(xué)臨床思維方式的基礎(chǔ)上，增加趣味性及可實(shí)踐性。③臨床操作學(xué)習(xí)滿意度最低（23.7%）。皮膚性病科的操作需較多練習(xí)時(shí)間及資源，且若非從事該?？?，今后操作機(jī)會(huì)較少，可酌情減少分配。④于學(xué)生角度出發(fā)，對(duì)理論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)的興趣度最低（29.5%），未來的見習(xí)教學(xué)可考慮結(jié)合網(wǎng)絡(luò)及媒體技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，在當(dāng)前非常有限的見習(xí)時(shí)間內(nèi)，適當(dāng)引進(jìn)移動(dòng)教學(xué)等形式，壓縮理論學(xué)習(xí)及圖譜學(xué)習(xí)的課時(shí)比例，將其制作成微視頻或者以慕課的方式在課外時(shí)間供學(xué)生自主學(xué)習(xí)，豐富課內(nèi)教學(xué)內(nèi)容的，增加興趣點(diǎn)，并融合情景模擬等，以提高專業(yè)知識(shí)教授的效率。

教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)需求也能增進(jìn)教師教學(xué)的水平、共同提升教學(xué)質(zhì)量。今后，在筆者教研室的多元化本科見習(xí)教學(xué)中，會(huì)適當(dāng)增加門診學(xué)習(xí)的時(shí)長(zhǎng)及權(quán)重，并結(jié)合新型移動(dòng)教學(xué)模式以提升教學(xué)水平。而筆者的調(diào)查僅為本教研室的探討。在上述基礎(chǔ)上，在教學(xué)模式不斷改革的步伐中，有待其他附屬醫(yī)院以及不同地區(qū)更多院校附屬醫(yī)院的皮膚性病科的進(jìn)一步調(diào)查研究，以積極調(diào)整多元化教學(xué)模式內(nèi)部環(huán)節(jié)的具體實(shí)踐細(xì)節(jié)，從而在無需延長(zhǎng)見習(xí)總時(shí)長(zhǎng)的前提下，更為有效地、總體地提高本科見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。如何挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力，還值得更深層次的研究、實(shí)踐與探究。