甄棟 黃榮 聶子林

[摘要]目的 比較觀察微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙方法在下頜阻生智齒拔除中的效果與安全性，為今后的手術(shù)治療方法選擇提供參考。方法 選取我院及惠州市第一人民醫(yī)院口腔科2016年1月～2019年4月收治的5000例單側(cè)下頜阻生智齒拔除患者作為觀察樣本，采用隨機(jī)雙盲法將其分為對(duì)照組與觀察組，各2500例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)拔牙（鑿骨劈冠法）治療，觀察組采用高速渦輪機(jī)、長(zhǎng)裂鉆頭、微創(chuàng)拔牙刀相結(jié)合的微創(chuàng)拔牙治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)兩組患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間為（17.75±3.53）min，明顯短于對(duì)照組的（33.16±6.24）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組圍術(shù)期的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.16%，明顯低于對(duì)照組的50.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)拔牙技術(shù)在下頜阻生智齒拔除中的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更輕，而且圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性高，可以作為首選方法在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]下頜;阻生智齒;微創(chuàng);并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R782.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0115-04

[Abstract] Objective To compare and observe the effect and safety of minimally invasive extraction and traditional extraction in the extraction of impacted mandibular wisdom teeth， so as to provide reference for the selection of surgical treatment methods in the future. Methods A total of 5000 patients with unilateral impacted mandibular wisdom teeth in the Department of Stomatology of our hospital and the First People′s Hospital of Huizhou City from January 2016 to April 2019 were selected as observation samples. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 2500 cases in each group. The control group was treated with traditional tooth extraction （chisel and crown splitting）， and the observation group was treated with high-speed turbines and long splitting， minimally invasive tooth extraction combined with drill and minimally invasive tooth extraction knife. The operation time of the two groups was compred， and visual analogue scale score was used to evaluate the degree of pain after operation in the two groups. The complications of the two groups were recorded the occurrence of perioperative complications. Results The operation time of the observation group was （17.75±3.53） min， which was significantly shorter than （33.16±6.24） min of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The pain degree of the observation group was significantly better than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The total incidence of perioperative complications in the observation group was 19.16%， which was significantly lower than that in the control group （50.32%）， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive extraction of impacted mandibular wisdom teeth has shorter operation time， with less pain， lower incidence of perioperative complications and high safety. It can be used as the preferred method in clinical promotion and application.

[Key words] Mandible; Impacted wisdom teeth; Minimally invasive; Complications

下頜阻生智齒是口腔科最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型之一，患者經(jīng)常伴有冠周炎、骨髓炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其日常工作、學(xué)習(xí)與生活。目前，對(duì)于下頜阻生智齒的治療主要以拔除為主，傳統(tǒng)的拔除方法需要在翻瓣法去骨術(shù)、劈冠術(shù)下進(jìn)行，手術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且術(shù)后傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露還會(huì)明顯提高感染與疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，隨著口腔科新技術(shù)、新器械的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)拔牙技術(shù)已經(jīng)成為臨床治療的中堅(jiān)力量，本研究以我院及惠州市第一人民醫(yī)院口腔科2016年1月～2019年4月收治的5000例下頜阻生智齒拔除患者作為觀察樣本，對(duì)比觀察微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙在下頜阻生智齒拔除中的效果與安全性，旨在為今后的治療方法選擇提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院及惠州市第一人民醫(yī)院口腔科于2016年1月～2019年4月收治的5000例單側(cè)下頜阻生智齒拔除患者作為觀察樣本，采用隨機(jī)雙盲法將其分為對(duì)照組與觀察組，各2500例。對(duì)照組中，男1299例，女1201例;年齡20～39歲，平均（29.39±6.31）歲;其中左側(cè)患齒1356例，右側(cè)患齒1144例。觀察組中，男1323例，女1177例;年齡21～40歲，平均（29.87±5.64）歲;其中左側(cè)患齒1359例，右側(cè)患齒1141例。兩組患者均確定無(wú)松動(dòng)度、無(wú)大面積齲壞，且符合下頜低位阻生智齒拔除適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①伴有凝血功能障礙者;②伴有精神障礙者;③妊娠、哺乳、月經(jīng)期婦女;④冠周炎患者。兩組的性別、年齡、患側(cè)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究嚴(yán)格遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”，方案獲得我院及惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤，所有患者均對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

兩組患者均于術(shù)前拍攝X線(xiàn)牙片，以明確阻生牙位置、方向、牙根數(shù)目及阻生牙與鄰牙、鄰組織的關(guān)系;術(shù)前對(duì)患者口腔進(jìn)行常規(guī)消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，均用2%阿替卡因（商品名：必蘭;進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20110264;法國(guó)碧蘭公司）進(jìn)行下牙槽神經(jīng)、局部組織麻醉。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)拔牙器械，使用骨鑿去除骨阻力，采用劈牙法劈開(kāi)牙體，解除牙根及牙冠阻力，在牙與牙槽骨之間的間隙置入牙挺，使用錘擊法增隙，依次將牙拔出。

觀察組患者在麻醉效果理想后，根據(jù)阻力分析磨除牙槽嵴頂部牙槽骨，暴露冠上1/2，當(dāng)骨窗面積大于■面面積的50%時(shí)則無(wú)需去骨[3]。術(shù)中操作：取牙槽嵴頂入路，采用反角高速渦輪手機(jī)分根，先后取出遠(yuǎn)中、近中部分，拔除牙體。分根：參照曲面斷層掃描圖像磨除牙本質(zhì)，暴露髓腔、髓室，沿牙體長(zhǎng)軸方向分根，注意避開(kāi)神經(jīng)管，以降低根間阻力、根尖阻力，防止斷根。對(duì)于牙髓感染者要將斷根取出，防止形成瘺管[4]。術(shù)后處理：術(shù)后反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除殘留組織，對(duì)位縫合[5]?？诜雇纯寡姿帲g(shù)后7～10 d拆線(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo)? 比較兩組的手術(shù)時(shí)間，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估;同時(shí)記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ①VAS評(píng)分[6]：本研究中，患者的術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分進(jìn)行，10分為滿(mǎn)分，且分?jǐn)?shù)的高低與疼痛程度成正比，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。②干槽癥[7]：干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后2～5 d，創(chuàng)口與周?chē)M織出現(xiàn)明顯的自發(fā)性放射性疼痛，骨壁有觸痛，口內(nèi)有臭味。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間為（17.75±3.53）min，明顯短于對(duì)照組的（33.16±6.24）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.268，P=0.0275）。

2.2兩組疼痛程度的比較

2.3兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組圍術(shù)期的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.16%，明顯低于對(duì)照組圍術(shù)期的并發(fā)癥總發(fā)生率（50.32%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

下頜阻生智齒的常規(guī)拔除方法需要借助骨鑿、三角鋌、錘子等工具，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技巧要求非常高，即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也難免會(huì)對(duì)周?chē)M織造成損傷[8]。在微創(chuàng)拔牙技術(shù)中采用先進(jìn)的高速渦輪鉆孔，其具有在鉆孔的同時(shí)噴水和冷卻的功能，能夠快速準(zhǔn)確地完成操作要求，實(shí)現(xiàn)切冠、分根、去骨以及增大間隙等目的[9]，而且可以有效縮短操作時(shí)間[10]。此外，手術(shù)區(qū)域清晰易于控制，避免損傷鄰近的牙齒、下頜和周?chē)窠?jīng)，減少術(shù)后不適和不良反應(yīng)，并促進(jìn)術(shù)后組織修復(fù)和重建[11]。

3.1微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)

3.1.1能夠更好保護(hù)牙周組織? ①術(shù)中無(wú)需去除頰側(cè)骨板，盡可能保留頰側(cè)骨腔的骨高度和骨寬度[12];②微創(chuàng)拔牙技術(shù)主要在牙槽窩內(nèi)，遠(yuǎn)離周?chē)浗M織，大大減少對(duì)周?chē)浗M織的損傷[13]。

3.1.2微創(chuàng)拔牙所用微創(chuàng)組織瓣技術(shù)? 下頜阻生智齒的常規(guī)切口是角切口（三角瓣法）[14]，此方法雖然能夠完全暴露牙體，但是研究顯示[15]，牙槽骨吸收率明顯高于非皮瓣骨吸收率，而且第二磨牙頰溝切口會(huì)影響骨膜下骨的生成，這對(duì)局部牙齦和牙周健康有嚴(yán)重影響。微創(chuàng)拔牙所用微創(chuàng)組織瓣技術(shù)，對(duì)于暴露面積小于關(guān)節(jié)面積50%的患者，可以使用智齒頸部上方的牙齦的三角形切口;對(duì)于頰側(cè)未對(duì)準(zhǔn)智齒的患者，在頰側(cè)做一個(gè)額外的切口，然后使用骨膜分離器將黏膜瓣推到頰側(cè)，切割皮瓣后的暴露面積比骨面面積大50%[16]。

3.1.3高速渦輪鉆的應(yīng)用? 高速渦輪鉆是微創(chuàng)拔牙中最常見(jiàn)和最重要的設(shè)備之一，其可以去除根部和骨壁之間的一小塊牙槽骨，形成骨凹，便于插入牙鋌或銳匙進(jìn)而利于根部的移除，從而避免需要通過(guò)常規(guī)方法再次去除頰側(cè)骨板，減少骨質(zhì)流失、軟組織和下頜神經(jīng)損傷的發(fā)生[17]。然而值得注意的是，高速渦輪鉆在運(yùn)行期間被大量無(wú)菌生理鹽水部分冷卻，因此，應(yīng)注意渦輪鉆的過(guò)高溫度損傷周?chē)墓墙M織并影響牙槽骨的愈合。

3.2注意事項(xiàng)

3.2.1完善各項(xiàng)輔助檢查? 下頜阻生智齒的患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如X線(xiàn)牙科全層斷層掃描檢查，對(duì)于下頜管顯影受影響的術(shù)科患者，建議進(jìn)行錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）檢查[18]，便于在手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確了解下頜管的結(jié)構(gòu)和軌跡，避免發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷和骨板側(cè)壁穿孔。

3.2.2翻瓣方式的選擇? 通過(guò)頰側(cè)拉鉤打開(kāi)皮瓣技術(shù)，不需要作額外切口，而且術(shù)中使用高速渦輪對(duì)骨組織進(jìn)行快速切割，骨移除效率明顯高于鈍性分離方法。

3.2.3術(shù)中配合注意事項(xiàng)? 醫(yī)生和護(hù)理人員在拔出受阻牙齒過(guò)程中的合作是整個(gè)手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是治療效果最重要的因素。因此，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)中要嚴(yán)格遵守并執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，護(hù)理人員要及時(shí)清理患者口腔中的唾液和血液，以確保手術(shù)視野清晰;同時(shí)，要保證器械的位置方便操作，避免阻礙醫(yī)生的視線(xiàn)與操作。另外，由于用于微創(chuàng)拔牙的設(shè)備在去除骨骼和牙齒方面非常高效，因此當(dāng)完全暴露時(shí)，必須使用高速渦輪鉆，避免意外傷及周?chē)能浗M織或舌神經(jīng)。

本研究中，觀察組在治療中采用高速渦輪牙鉆聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀微創(chuàng)拔除技術(shù)，借助高速渦輪牙鉆去除阻生智齒周?chē)枇Γ缓笥梦?chuàng)刀切斷韌帶，使阻生智齒的拔除相對(duì)簡(jiǎn)單化，而且能夠最大限度地減少術(shù)中損傷;觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而且觀察組的術(shù)后疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙技術(shù)在下頜阻生智齒拔除中的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更輕，而且圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性高。

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（收稿日期：2019-05-10? 本文編輯：祁海文）