劉偉源 鐘燕 朱家麟 許賢君 陳燕圖

[摘要]目的：探究微針導(dǎo)入氟尿嘧啶在增生性瘢痕防治中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月1日-2017年12月31日筆者科室收治的增生性瘢痕患者30例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=15）和觀察組（n=15）。對照組給予外涂硅酮霜治療，觀察組給予微針導(dǎo)入氟尿嘧啶治療。比較兩組的臨床療效、治療前和治療后6個月VSS評分、POSAS評分，監(jiān)測兩組患者血常規(guī)、肝腎功能及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組總有效率為93.33%高于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個月兩組VSS評分、POSAS評分均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者均未發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損害以及過敏、紅斑等不良反應(yīng)。結(jié)論：微針導(dǎo)入氟尿嘧啶治療可以有效抑制增生性瘢痕形成，改善患者患處外觀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕;氟尿嘧啶;微針;療效

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0037-04

增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）是創(chuàng)傷愈合的非正常結(jié)局，屬于病理性瘢痕，是各種創(chuàng)傷修復(fù)持續(xù)過度導(dǎo)致的。其實質(zhì)是皮膚損傷后成纖維細胞增殖，纖維蛋白、膠原蛋白、氨基多聚糖等細胞外基質(zhì)的過度沉積，由于HS位于皮膚表面，嚴(yán)重影響患者外觀[1-3]，且伴有刺痛、瘙癢等癥狀。臨床上治療HS的方法較多，常用的是外涂硅酮霜，這種治療方式便于患者自己操作，但治療時間長且效果不佳。目前有研究指出[4]，通過應(yīng)用整形外科使用的微針可以增加藥物的滲透作用，以達到防治HS的目的。因此本研究旨在探討微針導(dǎo)入氟尿嘧啶在HS防治中的應(yīng)用，以期改善HS患者的外觀及癥狀?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月1日-2017年12月31日，筆者醫(yī)院收治的增生性瘢痕（HS）患者30例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=15）和觀察組（n=15）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①證實符合HS形態(tài)學(xué)特點，瘢痕增生范圍局限于受傷部位者;②年齡20～50歲;③近3個月內(nèi)未接受過其他HS的相關(guān)治療用藥者;④患者、家屬對本研究內(nèi)容均知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩，瘢痕增生范圍超出原受傷區(qū)域，呈腫瘤式生長者;②合并肝、腎、心等其他系統(tǒng)疾病者;③合并乙型肝炎病毒、HIV病毒感染者等;④對本研究使用的藥物過敏者;⑤年齡小于16歲或臨床依從性差者;⑥妊娠期及哺乳期婦女。

對照組：男8例，女7例;年齡21～50歲，平均（32±2.47）歲;病程1～14個月，平均（4.74±1.05）個月;瘢痕位置：軀干、四肢多處6例，面部1例，雙上肢2例，軀干3例，下肢2例，臀部1例;治療瘢痕面積：2%～30%，平均（15±2.33）%;因燒燙傷產(chǎn)生的瘢痕12例，繼發(fā)性外傷產(chǎn)生的瘢痕2例，手術(shù)1例;13例患者自覺疼痛、瘙癢。觀察組：男7例，女8例;年齡20～54歲，平均（35±2.35）歲;病程1～13個月，平均（4.72±1.00）個月;瘢痕位置：軀干、四肢多處7例，面部2例，胸腹壁1例，肩背1例，上肢2例，下肢1例，會陰1例;治療瘢痕面積：1%～35%，平均（14±3.15）%;因燒燙傷產(chǎn)生的瘢痕13例，因繼發(fā)性外傷產(chǎn)生的瘢痕1例，手術(shù)1例;14例患者自覺疼痛、瘙癢。兩組患者一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 治療方法：對照組單純外涂硅酮霜[商品名：疤痕舒，啟東市東方醫(yī)學(xué)研究所有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2640490]，每天外涂兩次，輔以彈力繃帶壓迫治療。觀察組首先清潔瘢痕治療區(qū)，再涂以丁卡因膠漿表面麻醉，20min后消毒，然后用電動微針（36～42針）或黃金滾輪微針（64針）均勻刺扎擬治療瘢痕表面，以瘢痕微滲血為度，將配制好的濃度為2mg/ml的氟尿嘧啶稀釋液[0.9%氯化鈉注射液100ml+氟尿嘧啶注射液0.25g（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，10ml：0.25g，國藥準(zhǔn)字H31020593）+利多卡因10ml+地塞米松5mg]以單層紗布浸濕后覆蓋其上，保持約30min，待藥物滲透后，清潔消毒創(chuàng)面，無菌敷料覆蓋保護，單次治療氟尿嘧啶總量不超過250mg。次日見針眼愈合，即可輔以彈力繃帶壓迫治療。每6次為一療程，早期每7～10d一次，2個療程后，改為15～20d一次，再2個療程后，改為30d一次維持，每個療程后監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)：①使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]對2組治療前和治療后6個月的瘢痕進行評分，包括瘢痕的顏色、厚度、血管分布和硬度?？偡譃?5分，分數(shù)越高，表示瘢痕越嚴(yán)重。其中VSS降低60%以上為顯效，降低20%～59%為有效，降低19%以下為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②分別對醫(yī)師及患者采用患者與觀察者瘢痕評估表（Patient and observer score of scar assessment form，POSAS）[6]對瘢痕進行評分，觀察者量表是醫(yī)生對患者瘢痕的血管分布、厚度、凹凸程度、柔軟度、色素沉著、表面范圍、總體評價等7項進行評分;患者量表是患者對自身瘢痕與正常皮膚比較后，對瘙癢、疼痛、顏色、厚度、硬度、形狀、總體評價等7項進行評分。2個量表的分數(shù)相加即為總分，滿分為100分，分數(shù)越高，表示瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療后6個月臨床療效比較：觀察組總有效率為93.33%顯著高于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前和治療后6個月VSS評分比較：與治療前相比，治療后6個月兩組VSS評分均低于治療前，且觀察組VSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前和治療后6個月POSAS評分比較：與治療前相比，治療后6個月兩組POSAS評分均降低，且觀察組POSAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察組病例每個療程復(fù)查一次血常規(guī)、肝腎功能，對照組約每2個月復(fù)查一次血常規(guī)、肝腎功能，兩組患者均未發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損害、皮膚過敏、紅斑、潰爛等不良反應(yīng)。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，54歲，工廠熱水管道破裂致全身大面積燙傷，TBSA 55%，深Ⅱ度～Ⅲ度。在筆者醫(yī)院經(jīng)過多次手術(shù)網(wǎng)狀植皮后痊愈，痊愈后1個月進行微針導(dǎo)入氟尿嘧啶抑制瘢痕增生治療，瘢痕治療總面積25%，每6次為一療程，早期每7～10d一次，2個療程后，改為15～20d一次，再2個療程后，改為30d一次維持，每個療程后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均未見骨髓抑制和肝腎功能損害。治療后患者自覺瘢痕硬繃感明顯減輕，瘢痕軟化，瘙癢、刺痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動靈活、舒展，瘢痕呈現(xiàn)逐漸淡化。見圖1～5。

3.2 病例2：女，45歲，煤氣爆炸致全身多處皮膚燒傷，TBSA 40%，深Ⅱ度～Ⅲ度。在筆者科室多次手術(shù)網(wǎng)狀植皮后痊愈出院，出院后半年因腘窩瘢痕攣縮、瘢痕潰瘍回院復(fù)診，不同意手術(shù)整復(fù)，但同意微針導(dǎo)入氟尿嘧啶抑制瘢痕增生治療，瘢痕治療面積15%，每6次為一療程，早期每7～10d一次，2個療程后，改為15～20d一次，再2個療程后，改為30d一次維持，每個療程后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均未見骨髓抑制和肝腎功能損害。治療后患者自覺瘢痕硬繃感明顯減輕，瘢痕軟化，瘙癢、刺痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動靈活、舒展，瘢痕逐漸淡化、穩(wěn)定。但雙側(cè)腘窩瘢痕畸形仍存在，瘢痕反復(fù)裂傷，瘢痕潰瘍存在。考慮與治療前即瘢痕攣縮嚴(yán)重，瘢痕反復(fù)裂傷又加重瘢痕增生有關(guān)，需要進一步瘢痕手術(shù)整復(fù)。見圖6～8。

3.3 病例3：女，30歲，面部火焰燒傷在外院治療后痊愈出院，傷后4個月因面部瘢痕增生來診，見上唇、下頦部瘢痕增生明顯，嚴(yán)重影響外觀。進行微針導(dǎo)入氟尿嘧啶抑制瘢痕增生治療，瘢痕治療面積1%，每6次為一療程，早期每7～10d一次，2個療程后，改為15～20d一次，再2個療程后，改為30d一次維持，每個療程后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均未見骨髓抑制和肝腎功能損害。治療后瘢痕明顯淡化，外觀改善。見圖9～12。

4? 討論

由于瘢痕的形成機制較復(fù)雜，目前還尚未完全闡明[7]。臨床上常用的治療HS的方法有手術(shù)治療、物理治療及藥物治療，其中物理和藥物治療的方法較多，但效果不盡如人意。

本研究中對照組采用的外涂硅酮霜是一種傳統(tǒng)的藥物治療方法，其具有穩(wěn)定瘢痕內(nèi)環(huán)境作用，降低膠原纖維增生及減輕毛細血管充血，從而達抑制瘢痕增生的目的。關(guān)于氟尿嘧啶的研究國內(nèi)外均有報道，經(jīng)研究證實，氟尿嘧啶是一種主要用于治療癌癥的藥物，其作用機制與其阻斷轉(zhuǎn)化生長因子-β介導(dǎo)2αⅠ型膠原基因的表達有關(guān)[8-9]。靜脈注射氟尿嘧啶，可用于結(jié)腸癌、胃癌、宮頸癌等治療。氟尿嘧啶局部注射常用于瘢痕疙瘩的防治，且屬一線治療方案，也可以治療HS，這可能與氟尿嘧啶的機制有關(guān)[10-11]。但是，局部注射患者除要承受較大的疼痛外，同時為避免藥物吸收導(dǎo)致的毒副作用，必須嚴(yán)格控制藥物使用總劑量，所以，在大面積增生性瘢痕的應(yīng)用上存在一定的局限性。為打破這種局限性，找出一種既安全，又有效的治療方法，本研究通過使用微針導(dǎo)入氟尿嘧啶的治療方法，達到預(yù)防和控制較大面積增生性瘢痕的目的。微針包括水光微針、電動微針及微針滾輪，其原理是利用微小的針頭，刺穿皮膚的角質(zhì)層屏障，快速建立大量的微細皮膚通道，使藥物能夠通過這些通道進入到皮下組織，增加其對藥物的滲透吸收[12-13]。現(xiàn)在微針導(dǎo)入藥物在美容整形外科中應(yīng)用較為廣泛，且療效確切。在相關(guān)研究中指出，微針通過在角質(zhì)層穿孔，可以加強藥物的經(jīng)皮滲透效果，增加藥物的導(dǎo)入率[14-15]。在本研究中，觀察組采用微針導(dǎo)入氟尿嘧啶可以有效減輕患者的疼痛、瘙癢等癥狀，在治療后6個月兩組VSS評分、POSAS評分均低于治療前，其中觀察組又明顯低于對照組。表明本研究中使用的微針導(dǎo)入氟尿嘧啶治療可以顯著有效抑制瘢痕增生，有助于改善患者表皮外觀。同時，本研究監(jiān)測兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，兩組患者均未發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損害、過敏、紅斑等，表明微針導(dǎo)入氟尿嘧啶治療的安全性較高。但是為了避免藥物的過量吸收產(chǎn)生毒副作用，因此在治療過程中，要注意嚴(yán)格控制藥物使用劑量。本次存在問題：①缺乏治療有效性更加準(zhǔn)確的客觀測評指標(biāo)，最好能加入治療前后的病理切片數(shù)據(jù)進行對照;②治療安全性范圍的確定：包括氟尿嘧啶單次治療總劑量范圍、氟尿嘧啶濃度范圍、單次治療瘢痕面積范圍、治療時間間隔以及有無毒性疊加等，目前上述治療方案以氟尿嘧啶在瘢痕疙瘩防治中應(yīng)用作為參考而建立，是否還有更佳方案或針對患者特點的個性化治療方案，有待進一步探索。

綜上，微針導(dǎo)入氟尿嘧啶治療可以有效抑制增生性瘢痕形成，改善HS患者患處外觀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。下一步將繼續(xù)觀察目前治療病例的后期演變，并繼續(xù)積累新的病例，有條件加入病理對照數(shù)據(jù)及藥理學(xué)數(shù)據(jù)，并解決治療有效性觀測指標(biāo)及治療安全范圍的問題，以期能夠繼續(xù)優(yōu)化治療方案，造福更多增生性瘢痕患者。

[參考文獻]

[1]王達利.增生性瘢痕防治的研究進展與方向[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2017，12（4）：247-253.

[2]溫春泉.中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷后瘢痕增生的臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（4）：84-86.

[3]謝仕喬.超脈沖二氧化碳激光、像素ER激光聯(lián)合微針治療面部痤瘡瘢痕的效果分析[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（1）：53-54.

[4]崔曉美，丁曉東，陳曉明，等.微針療法聯(lián)合PRP治療痤瘡凹陷性瘢痕療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（10）：31-34.

[5]汪犇，鄧宇萱，李吉，等.侵入性微針射頻與等離子點陣射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕的自身對照研究[J].中華皮膚科雜志，2018，51（2）：126-130.

[6]徐泓，張昇華，張愛珍.超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合微針療法治療痤瘡凹陷性疤痕的效果分析[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（5）：54-56.

[7]劉孝兵，宋印娥，楊帆，等.超脈沖CO2點陣激光與微針治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效對比[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2017，16（4）：315-317.

[8]陳丹洋，吳小蔚.微針在美容整形外科應(yīng)用中的進展[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（1）：12-16.

[9]胡桓，鄭江紅.瘢痕疙瘩藥物治療的進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（9）：

1826-1829.

[10]劉升陽，葉犇.兔聲帶瘢痕的建立及其細胞外基質(zhì)中轉(zhuǎn)化生長因子-β1和α-平滑肌肌動蛋白表達的研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（6）：250-254.

[11]周思政，李青峰.皮膚創(chuàng)傷愈合和增生性瘢痕動物模型的研究進展[J].組織工程與重建外科雜志，2018，14（1）：48-52.

[12]孟莉莉，王曉蕾，王佳旭，等.凍干重組人酸性成纖維細胞生長因子聯(lián)合改良橫切口皮膚美容縫合法對剖宮產(chǎn)切口愈合及瘢痕形成的影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（23）：2881-2884.

[13]蔣屏東，孫慧，鄭淵，等.重組人表皮生長因子在面部瘢痕修復(fù)治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（33）：6502-6505.

[14]周明偉，王連有，姜日花，等.A型肉毒毒素聯(lián)合療法治療瘢痕疙瘩臨床療效和不良反應(yīng)評價[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，43（2）：386-390，466.

[15]朱方強，陳民佳，朱明，等.炎癥與組織再生修復(fù)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2017，12（1）：72-76.

[收稿日期]2019-07-06

本文引用格式：劉偉源，鐘燕，朱家麟，等.微針導(dǎo)入氟尿嘧啶在增生性瘢痕防治中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：37-41.