胡亞楠 王淑慧

[摘要] 該研究采用按比例分配分層抽樣的方法，利用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)2018年9月—2018年10月在天津市某三甲醫(yī)院住院治療異地就醫(yī)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，為了解目前中科院血液病醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作的開(kāi)展情況，分析目前工作中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提高對(duì)異地患者的服務(wù)質(zhì)量和效率提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 分層抽樣;異地就醫(yī);調(diào)查分析;三甲醫(yī)院;天津

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（c）-0186-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。中共中央國(guó)務(wù)院在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）中要求，建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度，加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”，到2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算[2]。2016年底，全國(guó)22個(gè)省份申請(qǐng)了首批啟動(dòng)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。截至2017年6月19日，30個(gè)省份和新疆兵團(tuán)均整體或部分接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)[3]。目前天津市共有185家醫(yī)院簽約成為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

作為全國(guó)唯一的血液病三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，中科院血液病醫(yī)院80%以上的患者為異地患者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已然成為該院醫(yī)保管理工作的重中之重。在日常工作中發(fā)現(xiàn)目前在該院進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的患者僅占異地患者的少數(shù)，為了解目前該院異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作的開(kāi)展情況，分析目前工作中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提高對(duì)異地患者的服務(wù)質(zhì)量和效率，該科室對(duì)2018年9月—2018年10月在該院住院治療的異地就醫(yī)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1? 對(duì)象與方法

采用按比例分配分層抽樣的方法，選取2018年9月—2018年10月在該院13個(gè)診療中心住院的異地患者為調(diào)查對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣方法，抽樣比例為30%。采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般資料、對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的了解情況、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案情況、未選擇直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因、對(duì)目前報(bào)銷(xiāo)比例和就醫(yī)政策的滿意度以及建議等內(nèi)容。共發(fā)放問(wèn)卷563份，最終回收有效問(wèn)卷553份，有效回收率為98.22%。

采用Epidata2.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)異地患者的地區(qū)分布、性別分布、年齡分布、對(duì)相關(guān)政策的了解情況和滿意程度等進(jìn)行描述性分析。

2? 結(jié)果

2.1? 基本情況

553份有效問(wèn)卷中，異地患者男性略多于女性，分別占比為57.32%和42.68%，年齡跨度為1～79歲，平均年齡為34.22歲。553名患者來(lái)自于全國(guó)27個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)），其中山東?。?3.69%）和河北?。?1.70%）最多。被調(diào)查患者參保類(lèi)型為新農(nóng)合（農(nóng)合本）的有223名（40.33%），參保類(lèi)型為城鎮(zhèn)職工的有195名（35.26%），其余135名患者的參保類(lèi)型為城鎮(zhèn)居民 （城鄉(xiāng)居民或者新農(nóng)合有醫(yī)保卡）（24.48%）。

2.2? 直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況

2.2.1 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的情況? 553名被調(diào)查患者中有107名該次住院選擇在天津聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，占比為19.35%。男性略多于女性，占比分別為59.81%和40.19%。

已聯(lián)網(wǎng)的患者中參保類(lèi)型以城鎮(zhèn)職工居多，占比為48.60%。28.97%的患者曾在備案過(guò)程中遇到問(wèn)題，46.73%的患者對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例表示不滿意。見(jiàn)表1。

已聯(lián)網(wǎng)的患者中，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工三種參保類(lèi)型的患者備案過(guò)程中遇到問(wèn)題的比例均在30%左右。三種參保類(lèi)型的已聯(lián)網(wǎng)患者中，新農(nóng)合患者對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例的滿意度最高（60.87%），城鎮(zhèn)職工對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例的滿意度最低（55.77%）。見(jiàn)表2。

2.2.2 異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的情況? 553名被調(diào)查患者中有446名該次住院選擇在天津聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，占比為80.65%。男性略多于女性，占比分別為56.73%和43.27%。

未聯(lián)網(wǎng)的患者中參保類(lèi)型以新農(nóng)合居多，占比為45.07%。就醫(yī)地未與參保地聯(lián)網(wǎng)是未聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的最主要的原因，占37.22%。見(jiàn)表3。

3? 討論

3.1? 目前異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問(wèn)題

3.1.1 各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一，患者自付比例過(guò)高? 目前跨省異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例及最高支付限額仍以患者參保地政策標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，由于尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，參保對(duì)象享受統(tǒng)籌利益并不平等。另外由于跨省異地就醫(yī)主要集中在一些重大疾病或者疑難疾病，這些疾病的診療費(fèi)用往往較高，且乙類(lèi)（增負(fù)）藥品和檢查項(xiàng)目較多，部分患者由于病情需要常使用目錄外診療項(xiàng)目，且住院費(fèi)用超過(guò)年度封頂線后的所有醫(yī)療費(fèi)用需由患者完全自付，種種原因造成目前跨省異地就醫(yī)住院患者的報(bào)銷(xiāo)比例較低[4]。

3.1.2 異地就醫(yī)結(jié)算適用人群受限，門(mén)診費(fèi)用尚不能異地結(jié)算? 通過(guò)該次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前來(lái)該院住院的異地患者主要為新農(nóng)合患者。新農(nóng)合目前與天津開(kāi)展異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的省市只有海南、吉林、遼寧、四川、貴州、甘肅和陜西等7個(gè)省市，導(dǎo)致了許多新農(nóng)合異地就醫(yī)患者只能回參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。另外目前能夠直接進(jìn)行結(jié)算只有住院醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特殊病診療費(fèi)用尚未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，遠(yuǎn)沒(méi)有人民群眾所期望的那么便捷[5]。

3.1.3異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不完善，系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)時(shí)有發(fā)生? 目前就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者辦理入院手續(xù)時(shí)，存在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)將異地就醫(yī)人員信息錄入省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，入院處不能一次性登記成功的情況。由于目前異地就醫(yī)備案手續(xù)較為繁雜，備案過(guò)程中系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的情況時(shí)有發(fā)生。且因異地網(wǎng)絡(luò)防火墻設(shè)置原因，費(fèi)用上傳過(guò)程中會(huì)發(fā)生“數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤”等錯(cuò)誤提示。

3.2? 對(duì)策建議

3.2.1 統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革? 從根本上解決異地就醫(yī)問(wèn)題，首先要消除地域差異，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)用材料目錄和診療服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一異地就醫(yī)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍[1]。另外在現(xiàn)有的醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，推行臨床路徑、病種、按人頭、按床日、總額預(yù)付等組合付費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)成為一項(xiàng)非常迫切的任務(wù)。

3.2.2 合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，推廣遠(yuǎn)程會(huì)診和分級(jí)診療? 全國(guó)各地之間衛(wèi)生資源的差距給異地就醫(yī)帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。分級(jí)診療是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵之一，通過(guò)建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等形式可以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的分布，縮小地區(qū)之間的差距，使患者能夠在當(dāng)?shù)亟鉀Q醫(yī)保問(wèn)題，逐步減少異地就醫(yī)的需求量[6]。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，醫(yī)院可以通過(guò)應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間和空間限制，使各種疑難疾病得到匯聚式診斷，使異地患者認(rèn)識(shí)到可以通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，不再盲目追求到大城市知名醫(yī)院就醫(yī)確診，減少非合理需求的異地就醫(yī)患者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限而不能確診和治療的困擾[7]。

3.2.3 進(jìn)一步完善異地聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)系統(tǒng)，廣泛宣傳醫(yī)保政策? 目前在異地患者聯(lián)網(wǎng)備案和結(jié)算過(guò)程中，系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，降低了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的效率和質(zhì)量，建議省級(jí)醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)和國(guó)家平臺(tái)及時(shí)升級(jí)硬件服務(wù)器，優(yōu)化后臺(tái)程序，減少系統(tǒng)問(wèn)題。另外本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)異地患者對(duì)相關(guān)政策的知曉率仍較低，有的患者異地就醫(yī)之前不知道需要先到參保地審批備案，導(dǎo)致在入院辦理過(guò)程等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成患者報(bào)銷(xiāo)出現(xiàn)問(wèn)題。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加大宣傳力度，利用多種媒介對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T進(jìn)行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對(duì)政策法規(guī)的知曉率，及時(shí)辦理相關(guān)審批手續(xù)，避免不必要的奔波。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 韓娜，李丹丹，高飛，等.天津市異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析及醫(yī)保對(duì)策研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（12）：906-910.

[2]? 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知（國(guó)發(fā)[2016]78號(hào)）[EB/OL].[2017-03-15].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]? 31個(gè)省份實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算聯(lián)網(wǎng)[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2017（7）：7.

[4]? 文光慧.天津市醫(yī)院接收異地就醫(yī)患者現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（9）：658-661.

[5]? 沈旭英.我國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算難點(diǎn)的闡述與分析[J].管理觀察，2017（31）：179-180，182.

[6]? 陳婷，白雪，方鵬騫.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策設(shè)計(jì)探討：基于全國(guó)21省份政策的比較[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（12）：25-27.

[7]? 王延軍，李維開(kāi)，刁天喜.研究型醫(yī)院在醫(yī)改大格局中的使命與任務(wù)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（1）：12-15.

（收稿日期：2019-00-00）