孫長勝，蘇波，張玲玲，張輝，王婷婷，苗煒亮，李文君，彭程程

（上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 201999）

足部外傷或作為供區(qū)切取皮瓣后常遺留骨、肌腱外露，創(chuàng)面需要皮瓣覆蓋。臨床修復方法較多，可采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，也可游離皮瓣移植，各有其優(yōu)缺點。1983年張善才等首先報道脛后動脈皮瓣，此后臨床應用逐漸增多，可帶蒂轉(zhuǎn)移修復周圍創(chuàng)面，也可游離移植修復遠位創(chuàng)面[1-5]。2013年4月-2018年6月，我們采用游離脛后動脈穿支皮瓣修復同側(cè)足部外傷或足部供區(qū)創(chuàng)面10 例，皮瓣成活，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 9 例，女 1 例；年齡 23～50 歲，平均32.4 歲。右足6 例，左足4 例。修復足部外傷創(chuàng)面6 例，其中足背熱壓傷2 例，電鉆磨損傷1 例，重物砸傷后組織壞死3 例。修復足部趾甲瓣供區(qū)4 例。創(chuàng)面大小3.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.0 cm，皮瓣大小3.5 cm×3.0 cm～7.5 cm×4.5 cm。小腿供區(qū)寬度小于4.0 cm 直接縫合，寬度超過4.0 cm 需局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備：首先使用超聲多普勒探測、定位穿支，10 例均存在脛后動脈粗大穿支。如果未探測到穿支，不可盲目手術(shù)，以免脛后動脈缺如導致手術(shù)失敗。連續(xù)硬膜外麻醉，下肢使用電動氣壓止血帶，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)單。

手術(shù)操作：外傷創(chuàng)面先行手術(shù)清創(chuàng)，雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復沖洗3 次，探查創(chuàng)面周圍可用的動靜脈、神經(jīng)。足背第1、2、3、4 跖背動脈較為恒定，在跖骨中遠段均位于相鄰跖骨間、骨間肌表面或淺層。靜脈應用皮下淺靜脈，神經(jīng)為足背皮神經(jīng)，與跖背動脈伴行，解剖出備用。足部作為供區(qū)創(chuàng)面，切取皮瓣或足趾后，預留并標記動靜脈、神經(jīng)。切取脛后動脈穿支皮瓣，沿標記線在皮瓣前方切開皮膚、皮下脂肪至深筋膜，在深筋膜淺層分離，確定穿支存在后沿皮瓣周緣切開，將大隱靜脈、隱神經(jīng)分離出皮瓣，攜帶隱神經(jīng)分支或靠近皮瓣的神經(jīng)束支。至蒂部切開肌膜，分離肌肉間隙，分離至接近脛后動脈主干。離斷蒂部血管，皮瓣游離至足部創(chuàng)面，與足部創(chuàng)面動靜脈、神經(jīng)接合。其中皮瓣動脈與第1 跖背動脈分支吻合或與第2 跖背動脈吻合；皮瓣靜脈與足背淺靜脈吻合。血管吻合完畢，放松止血帶，觀察皮瓣血供，皮瓣邊緣出血、血供良好，用3/0 尼龍線縫合皮膚創(chuàng)面。小腿供區(qū)直接縫合或局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床7 d，石膏外固定制動，禁止吸煙，患肢抬高制動，烤燈照射保溫，觀察皮瓣血運，出現(xiàn)動脈或靜脈危象，及時對癥處理。應用抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物治療。術(shù)后2 周拆線，開始功能康復訓練。

2 結(jié)果

10 例皮瓣全部成活，其中1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)靜脈危象，拆除縫線后皮瓣下有瘀血，針刺放血2 d后靜脈危象解除，表面起水皰，換藥后順利成活。隨訪6～12 個月，平均8 個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，無磨損破潰，無色素沉著，平均6 個月恢復保護性感覺。皮瓣感覺恢復S2 級4 例，S3 級6 例。小腿供區(qū)遺留瘢痕，功能無受限。

典型病例：患者 男，32 歲，重物砸傷左足背，致足背皮膚壞死，急診手術(shù)切開減張，二次手術(shù)擴創(chuàng)，設計脛后動脈穿支皮瓣，術(shù)前標記動脈穿支，切取皮瓣，保留穿支血管蒂，將大隱靜脈隱神經(jīng)分離出皮瓣。小腿供區(qū)直接縫合，皮瓣游離移植至足背創(chuàng)面，吻合動靜脈，皮瓣血供良好。術(shù)后8 個月隨訪，皮瓣外觀良好、質(zhì)地軟、無破潰、無色素沉著，小腿供區(qū)遺留線性瘢痕，功能無受限（圖1-5）。

圖1 足背創(chuàng)面

圖2 切取脛后動脈穿支皮瓣

圖3 小腿供區(qū)縫合

圖4 皮瓣移植術(shù)后

圖5 術(shù)后8 個月隨訪

圖6 脛后動脈穿支解剖

3 討論

3.1 脛后動脈穿支皮瓣的解剖學基礎

脛后動脈穿支皮瓣是以脛后動脈為源動脈發(fā)出穿支供養(yǎng)的皮瓣。脛后動脈穿支的血供特點，已有較多的學者進行了解剖學研究[6，7]。我們也進行了下肢灌注標本的解剖（圖6）。

脛后動脈在小腿比目魚肌腱弓后方由腘動脈延續(xù)而來，走行在趾屈肌和肌腱后方。走行過程中發(fā)出分支營養(yǎng)周圍的組織，在小腿內(nèi)側(cè)穿出肌肉或肌間隙走行至皮膚，為切取皮瓣的解剖學基礎。脛后動脈在由近至遠走行過程中逐漸潛出，中上段被肌肉覆蓋，下段位于肌腱間隙，因此發(fā)出穿支至皮膚的距離逐漸變短，切取游離皮瓣時蒂部也逐漸變短。

脛后動脈穿支穿出肌間隙后走行在深筋膜淺層，因此切取皮瓣時不需要攜帶深筋膜，對于需要較薄皮瓣的部位，還可對皮瓣進行Ⅰ期修薄[8]。穿支在大隱靜脈、隱神經(jīng)附近發(fā)出上行支、下行支，為制作分葉皮瓣提供了解剖學基礎。相鄰穿支的上行支與下行支相互吻合，在大隱靜脈、隱神經(jīng)周圍形成血管鏈，為切取超長比例皮瓣提供了解剖學基礎。

3.2 臨床切取時注意事項

⑴先在皮瓣穿支方向切開，確定穿支是否存在，否則需調(diào)整皮瓣位置；⑵在深筋膜淺層分離即可。不同于李建寧等[9]在深筋膜深層切取，我們在深筋膜淺層切取、分離皮瓣，保留深筋膜，并不影響皮瓣血運；⑶皮瓣的伴行靜脈為1 根或2 根，高質(zhì)量的靜脈吻合，可滿足皮瓣的靜脈回流。吻合時以足部皮下淺靜脈較為合適，與足部粗大的靜脈吻合時，由于靜脈返流壓力較高，易導致皮瓣瘀血；⑷皮瓣應沿肢體長軸方向修薄，保護軸向的血管，不影響皮瓣血供[10，11]。

3.3 該皮瓣修復同側(cè)足部創(chuàng)面的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴皮瓣質(zhì)地好；⑵在同一止血帶、同一消毒術(shù)區(qū)進行，操作簡便；⑶皮瓣較薄，適于修復需要薄型皮瓣的部位；⑷小供區(qū)可直接縫合，不會對小腿功能產(chǎn)生影響。缺點：⑴皮瓣可切取面積小，較大時不能直接縫合；⑵血管細小，需要高超的顯微外科技術(shù)；⑶小腿供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀，不適合對外觀要求高的患者手術(shù)。

游離脛后動脈穿支皮瓣修復同側(cè)足部外傷或足部供區(qū)切取后創(chuàng)面，具有位置近、切取方便、成活率高、皮瓣質(zhì)地好等優(yōu)點，是修復足部創(chuàng)面的較好方式。