杜翚，李向榮，俞俊興，賈學峰

（東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院 手外科，江蘇 江陰 214400）

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是手外科常見腕部疾病，多因生理因素、解剖結構、外力作用等引起腕管壓力增大卡壓正中神經而產生的臨床癥候群，多見于女性，主要表現為神經支配區(qū)域麻木、刺痛、感覺遲鈍以及握拳無力等，嚴重可引起夜間疼痛加劇、大魚際肌萎縮等，影響工作和生活質量。手術是治療中重度CTS 的有效方法，包括常規(guī)開放手術、內窺鏡手術以及微創(chuàng)手術等，目的是松解卡壓的正中神經，改善神經功能[1]，其中小切口腕管切開松解減壓術具有切口小、操作簡單、瘢痕小等特點[2]，避免了常規(guī)開放手術切口長、術后瘢痕大和內窺鏡技術高、學習曲線長等缺點，已成為臨床常用的手術方式。研究顯示，腕管藥物注射治療CTS 多適用于輕中度患者，可改善腱鞘炎和神經水腫，緩解近期神經卡壓癥狀，但遠期效果不甚理想[3]。本研究采用腕管藥物注射輔助小切口治療CTS 取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年10月-2018年7月收治的40 例中重度CTS 患者，均為單側病變，且符合CTS診斷標準[4]和其臨床分型標準[5]。采用隨機數字表法，分為觀察組和對照組，每組20 例。對照組，男7例，女 13 例；年齡 25～60 歲，平均（41.38±7.43）歲；病程 1～6 個月，平均（3.47±1.23）個月；病情程度：輕度 7 例，重度 13 例。觀察組，男 9 例，女 11 例；年齡 23～60 歲，平均（40.87±6.72）歲；病程 1～6 個月，平均（3.52±1.41）個月；病情程度：輕度 8 例，重度12 例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意后實施，并與患者簽署手術治療或腕管藥物注射治療同意書。

1.2 納入標準

⑴符合CTS 診斷標準，中重度患者，均經影像學確診；⑵神志清楚，認知能力正常，能獨立完成量表問卷填寫；⑶同意本研究，且簽署同意書；⑷中途無退出，治療依從性好。

1.3 排除標準

⑴腕部骨折、肢端肥大癥、腕關節(jié)畸形、腕骨脫位、創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎、類風濕性腕關節(jié)炎等；⑵精神疾病、糖尿病、內分泌疾病、腕部腫瘤等；⑶頸神經根疾病、臂叢神經病變或其他正中神經疾?。虎仁中g或藥物禁忌、接受其他治療措施、妊娠期或哺乳期女性等。

1.4 治療方法

兩組患者均行常規(guī)術前準備。對照組采用小切口腕管切開松解減壓術：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯成功后，患肢外展，綁氣囊加壓止血帶，消毒、鋪單。于掌長肌腱的尺側、腕橫紋遠端上方0.5 cm 做一縱長1.5～3.0 cm 的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，暴露腕橫韌帶，用剪刀切開遠側緣腕橫韌帶，充分暴露掌長肌腱、正中神經，判斷神經卡壓程度，注意保護正中神經及其返支。沿環(huán)指縱軸線用腦膜剪由近及遠徹底剪斷腕橫韌帶，并沿正中神經走行松解其外膜，探查腕管深部，若有神經卡壓或纖維條索，縱向切開神經外膜進行局部性松解，確保正中神經松解。探查正中神經返支，松解其周圍筋膜、韌帶，條狀切除部分增厚韌帶，保證其周圍1.0 cm 無筋膜、韌帶卡壓。沖洗傷口，消毒皮膚，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎，術畢，腕關節(jié)用石膏固定于功能位1 周。觀察組在對照組基礎上，逐層縫合前，在神經外膜下和滑膜組織注射2%利多卡因2 mL+ 維生素B12 注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL，拆除石膏后再次予腕管注射上述藥物（患者取仰臥位，掌心向上，平橈骨莖突水平，以掌長肌腱和腕屈肌腱連線中點為注射點，消毒、局麻，垂直刺入至異感，且向橈側放射，退針尖約2.0 mm，回抽無血后注射藥物），1 次/周，共注射4 次。

1.5 觀察指標

比較兩組療效、術后康復和治療前、后（術后4周）神經功能（波士頓腕管綜合征問卷評分）。術后4周評價療效，療效標準[6]：優(yōu)：持物時手指的麻木、無力等癥狀消失，可正常工作與生活；良：持物時手指的麻木、無力等癥狀基本消失，正常工作和生活基本不受影響；一般：持物時手指的麻木、無力等癥狀有所改善，但一定程度影響正常工作和生活；差：臨床癥狀和體征沒有改善，甚至惡化。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/20×100%。術后康復以住院時間、恢復工作時間、并發(fā)癥（傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復發(fā)）表示。神經功能采用波士頓腕管綜合征問卷量表（boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ）[7]評分表示，包括癥狀嚴重程度 (severity of symptoms，SSS) 和功能狀態(tài) (functional status，FSS)兩個部分。SSS 涉及麻木、疼痛的頻率、程度、時間等11 個問題；FSS 涉及家務、書寫等活動困難程度等8 個問題，均采用1～5 級計分法，分數越低，表示神經功能恢復越好。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用卡方（χ2）檢驗，檢驗水準是α=0.05。

2 結果

2.1 療效比較

觀察組優(yōu)良率為95.00%，高于對照組的70.00%（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組療效比較(n,%)

2.2 術后康復比較

觀察組住院時間、恢復工作時間均少于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組，傷口感染0 例，血腫1例，瘢痕痛0 例，返支損傷0 例，復發(fā)0 例；對照組，傷口感染1 例，血腫1 例，瘢痕痛0 例，返支損傷0例，復發(fā)0 例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.360，P=0.548）。

表2 兩組術后康復時間比較（±s，d）

表2 兩組術后康復時間比較（±s，d）

組別 n 住院時間 恢復工作時間觀察組 20 5.35±0.88 19.95±2.91對照組 20 6.05±0.89 22.15±3.08 t 值 2.512 2.321 P 值 0.016 0.026

2.3 神經功能比較

治療前，兩組癥狀嚴重程度（SSS）評分和功能狀態(tài)（FSS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組SSS 評分和FSS 評分均低于對照組（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后神經功能比較（±s，分）

表3 兩組治療前后神經功能比較（±s，分）

組別 n SSS 評分 FSS 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 40.95±4.01 19.15±2.70 25.05±2.76 15.85±2.37對照組 20 40.55±3.52 21.05±2.54 24.75±3.13 17.70±2.87 t 值 0.336 2.290 0.322 2.225 P 值 0.739 0.028 0.750 0.032

3 討論

隨著工業(yè)化發(fā)展，CTS 患病率越來越高，一般人群患病率為1%～5%，特殊人群（計算機工作者、管理人員、加工工人等）患病率快速上升至14.5%以上[8，9]。我國雖無確切的CTS 患病率，但由于建筑工人、手工工作者以及計算機工作者等人群日益增多，其患病率亦逐步升高。腕管是一個骨性纖維管道，由8 塊腕骨和腕橫韌帶組成，各種原因導致腕管內壓力增大壓迫正中神經從而產生CTS，臨床表現主要是神經支配區(qū)域的麻木、疼痛、肌肉無力等，屈腕試驗或叩擊試驗均為陽性，肌電圖可發(fā)現神經傳導延遲，該病起病緩慢，缺乏特異性癥狀及體征，已被臨床誤診為多發(fā)性神經炎、頸椎病等。輕度CTS 主張保守治療，中重度一般建議手術治療，通常均能取得滿意的臨床效果。如術后配合藥物或封閉治療可改善手術效果[10，11]。

本研究顯示，觀察組優(yōu)良率為95.00%，高于對照組的70.00%，且觀察組的住院時間、恢復工作時間均短于對照組，提示腕管藥物注射可明顯提高小切口治療中重度CTS 的療效，促進術后康復。傳統(tǒng)腕管切開松解術可在直視下清晰解剖腕管結構，松解正中神經，保護周圍組織，但切口較大，術后瘢痕較大，影響腕部美觀[12]，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術雖可避免此缺陷，但費用較高，且對發(fā)生瘤變的正中神經松解不充分，易損傷神經等[13]。因此，本研究選擇小切口腕管切口松解術，具有創(chuàng)傷小、術后瘢痕小、康復快等優(yōu)點。觀察組在逐層縫合前以及術后每隔一周，于腕管內注射利多卡因、維生素B12 和曲安奈德可減輕術后組織水腫，降低炎性反應，預防肌肉萎縮，降低腕管壓力，從而提高療效，促進術后早期康復。其中，利多卡因是中效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛效應；曲安奈德是一種糖皮質激素，具有增強溶酶體膜、平滑肌細胞以及內皮細胞穩(wěn)定性的作用，降低組胺釋放，減少抗體生成，具有較強的抗炎作用[14]；維生素B12 營養(yǎng)神經，促進血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進損傷修復等[15]。兩組傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復發(fā)等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，說明腕管藥物注射用于小切口治療中重度CTS 安全、可靠。神經功能的康復是個漸進過程，術后1 周，觀察組11 例（55%）在靜息狀態(tài)下仍能感到輕微手指麻木，但癥狀普遍輕于對照組的15 例（75%）。本研究若能采用神經電生理監(jiān)測術后神經功能的康復，可更為客觀地反映術后1 周兩組手指麻木癥狀的緩解程度。

BCTQ 是反映CTS 患者神經功能的有效指標，評分與神經功能成反比[16]。本研究表明，治療前，兩組SSS 評分和FSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后，觀察組SSS 評分和FSS 評分均低于對照組，提示腕管藥物注射可改善小切口治療中重度CTS 術后神經功能的康復。其原因可能是：⑴利多卡因作用于正中神經可有效緩解神經水腫，改善神經功能，抑制神經末梢釋放炎性遞質，并能改善血液循環(huán)，促進其他藥物吸收等；⑵曲安奈德具有長效抗炎效果，抑制肉芽組織形成，減輕神經壓迫，改善神經血液循環(huán)，降低毛細血管通透性，減少神經組織水腫等[17]；⑶維生素B12 缺乏可導致甲基丙二酸在神經組織中沉積，抑制S-腺苷甲硫氨酸以及甲硫氨酸合成，從而導致神經變性[18]，腕管注射維生素B12 對神經髓鞘有一定營養(yǎng)作用，促進髓鞘合成卵磷脂和神經元髓鞘合成，可修復神經功能，與利多卡因合用具有協(xié)同作用[19，20]。本研究樣本量較少，且未對所用藥物的最佳劑量進行系統(tǒng)研究，為本研究的不足之處，后續(xù)研究需予以完善。

綜上所述，腕管藥物（利多卡因、維生素B12 和曲安奈德）注射可有效提高小切口治療中重度CTS的療效，促進術后康復，改善神經功能，不增加術后并發(fā)癥，值得在CTS 手術中應用。