藍(lán)波，傅尚俊，楊錦，周陽，樓旭鵬，唐永豐，陳逸民，何華斌，陳文濤，王燕

（義烏市中心醫(yī)院 手足外科，浙江 義烏 322000）

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，足踝部軟組織缺損在臨床較為常見，常伴有肌腱、骨等深部組織外露，其治療仍為手足外科一大難題，如果治療不當(dāng)，會導(dǎo)致患肢功能嚴(yán)重喪失，甚至截肢的后果。自徐達(dá)傳等[1]首次報(bào)道股前外側(cè)皮瓣后，該皮瓣被廣泛用于修復(fù)肢體軟組織缺損并獲得成功，眾多學(xué)者認(rèn)為該皮瓣應(yīng)作為肢體創(chuàng)面修復(fù)首選皮瓣[2-4]。2015年12月-2018年6月，我院應(yīng)用股前外側(cè)穿支薄皮瓣聯(lián)合VSD 技術(shù)修復(fù)足踝部軟組織缺損16 例，獲得滿意臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 16 例，男 10 例，女 6 例；年齡 17～52 歲，平均34.8 歲。致傷原因：重物壓砸傷8 例，車禍傷6例，熱壓傷2 例；損傷部位：踝部 9 例，足部 7 例；缺損面積：9 cm×6 cm～23 cm×11 cm；損傷性質(zhì)：單純皮膚軟組織損傷3 例，合并肌腱損傷6 例，復(fù)合肌腱、血管神經(jīng)損傷及骨折、關(guān)節(jié)脫位或骨缺損7 例。均急診Ⅰ期行徹底清創(chuàng)，接合損傷的血管、神經(jīng)及肌腱，對伴骨折或關(guān)節(jié)脫位者行復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)及VSD 治療，Ⅱ期予股前外側(cè)穿支薄皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積：10 cm×7 cm～25 cm×12 cm。

1.2 治療方法

Ⅰ期VSD 覆蓋創(chuàng)面：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面急診徹底清創(chuàng)及止血，對合并肌腱損傷及骨折或關(guān)節(jié)脫位者，予以修復(fù)及固定后，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損大小及形狀設(shè)計(jì)相應(yīng)大小的VSD 材料覆蓋，持續(xù)性地進(jìn)行負(fù)壓引流，期間創(chuàng)面無需換藥，每日用生理鹽水進(jìn)行沖洗，確保引流管暢通以及避免其出現(xiàn)干結(jié)等情況，待創(chuàng)面條件允許后再行皮瓣修復(fù)。

本組16 例予VSD 覆蓋創(chuàng)面7～14 d，平均10.2 d，其中14 例術(shù)后7 天拆除VSD 敷料后，創(chuàng)面已被新鮮肉芽組織填充，外觀呈鮮紅顆粒狀，毛細(xì)血管豐富，無明顯水腫、滲出，創(chuàng)面縮小；2 例拆除VSD 敷料后，創(chuàng)面肉芽組織生長欠佳及滲出物較多，經(jīng)藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，創(chuàng)面再次予擴(kuò)創(chuàng)及更換VSD 敷料，5～7 d 后拆除VSD 裝置見創(chuàng)面肉芽組織生長良好且無明顯滲出，待Ⅱ期移植股前外側(cè)穿支薄皮瓣修復(fù)。

Ⅱ期皮瓣移植修復(fù)：經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉，受區(qū)創(chuàng)面再次擴(kuò)創(chuàng)后，解剖及標(biāo)記受區(qū)相應(yīng)的血管神經(jīng)。術(shù)前常規(guī)予以多普勒血流檢測儀探測旋股外側(cè)動脈穿支點(diǎn)的位置，一般為髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線的中點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面的大小及損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)面積大于創(chuàng)面的10%左右。常規(guī)切取股前外側(cè)皮瓣，當(dāng)確定穿支進(jìn)入皮瓣后沿其走行解剖，蒂部保留少許闊筋膜，以皮瓣穿支闊筋膜盤為中心，于10 倍顯微鏡甚至更高倍數(shù)下仔細(xì)保護(hù)好穿支血管及神經(jīng)，剔除穿支周圍多余脂肪組織，保留真皮血管網(wǎng)下2～3 mm 脂肪組織，皮瓣邊緣1～2 cm 可直接打薄至真皮下血管網(wǎng)，保留股前外側(cè)皮神經(jīng)以備用，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，斷蒂移植至受區(qū)，接合相應(yīng)的血管神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面寬度小于8 cm 可直接拉攏縫合，大于8 cm 予腹部全厚皮片植皮覆蓋。本組11 例供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，5 例予腹部全厚皮片植皮覆蓋。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗痙攣、抗感染及側(cè)燈保溫等治療，患肢予石膏托外固定及抬高利靜脈回流，密切觀察皮瓣血運(yùn)及顏色變化，若出現(xiàn)血管危象及時處理。

2 結(jié)果

本組16 例皮瓣均成活，其中1 例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)局部處理及手術(shù)探查后皮瓣成活，3 例皮瓣皮緣少許滲出伴創(chuàng)面不愈合，經(jīng)換藥及部分清創(chuàng)縫合、換藥及抗炎等處理后自愈，供區(qū)植皮均成活。術(shù)后13 例獲隨訪 6～18 個月（平均 10 個月），皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀恢復(fù)滿意。術(shù)后經(jīng)理療和功能康復(fù)訓(xùn)練，足部活動范圍及力量基本正常。9 例供區(qū)直接縫合者可見線狀瘢痕，無明顯瘢痕增生、攣縮。4 例供區(qū)植皮者植皮區(qū)松軟，無瘢痕攣縮，供區(qū)均未影響行走功能。

典型病例：患者 女，41 歲，車禍傷致右踝前皮膚軟組織缺損2 h 入院。查體：右足踝前19 cm×7 cm不規(guī)則皮膚軟組織缺損，伴脛腓骨外露。創(chuàng)面清創(chuàng)后予修復(fù)損傷肌肉，存留創(chuàng)面予VSD 治療，術(shù)后7 d 拆除VSD 裝置，Ⅱ期予設(shè)計(jì)、切取股前外側(cè)穿支薄皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后6 個月移植皮瓣外形美觀，無明顯臃腫及踝部功能障礙。術(shù)后隨訪供瓣區(qū)可見線性瘢痕(圖1-6)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 VSD 拆除后

圖3 Ⅱ期皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣移植修復(fù)

圖6 術(shù)后6 個月隨訪

3 討論

3.1 Ⅰ期VSD技術(shù)的應(yīng)用

VSD 技術(shù)由Fleischmann 等[5]首先報(bào)道，隨后國內(nèi)學(xué)者裘華德[6]將該技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)并推廣，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：有利于排出傷口內(nèi)廢物，改善傷口愈合環(huán)境，減少傷口內(nèi)細(xì)菌菌落的產(chǎn)生，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減輕傷口水腫程度，并且持續(xù)負(fù)壓引流，可刺激傷口周圍微血管生成，改善傷口血液循環(huán)，加速傷口愈合，縮小創(chuàng)面?zhèn)赱7]；操作簡單，便于基層醫(yī)院開展，縮短了治療時間并降低了住院費(fèi)用[8]；為Ⅱ期游離皮瓣移植手術(shù)準(zhǔn)備理想的條件，促進(jìn)移植組織與受區(qū)組織間的愈合[9]。臨床中我們體會，VSD 在修復(fù)肢體軟組織缺損中，雖起到事半功倍的效果，但只能作為一種臨時覆蓋創(chuàng)面的過渡手段，不能提供血供，無法達(dá)到真正修復(fù)創(chuàng)面的目的，最終仍需Ⅱ期行皮瓣修復(fù)。同時應(yīng)掌握適應(yīng)證，對創(chuàng)面損傷小、無深部組織損傷外露或明顯感染、經(jīng)濟(jì)情況不佳的患者，切勿盲目濫用。

對于Ⅰ期應(yīng)用VSD 覆蓋創(chuàng)面后，Ⅱ期皮瓣安全修復(fù)的手術(shù)時機(jī)，目前仍有爭議。Heller 等[10]認(rèn)為，當(dāng)創(chuàng)面超過72 h 組織纖維化、感染和水腫可能使皮瓣移植復(fù)雜化。而Bhattacharyya 等[11]指出7 d 為臨界值，超過此臨界值，創(chuàng)面感染率隨之增加。Steiert 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在28 d 后行皮瓣修復(fù)與3 d內(nèi)修復(fù)的術(shù)后創(chuàng)面結(jié)果相似。我們認(rèn)為若Ⅰ期應(yīng)用VSD 敷料使用時間太短，創(chuàng)面肉芽組織生長情況及炎癥未平穩(wěn)控制等不確定因素，給Ⅱ期皮瓣修復(fù)留下感染及傷口難愈等隱患，從而延長治療時間，而使用時間過長，易出現(xiàn)引流通路堵塞等情況，同時增加創(chuàng)面感染及壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此一般應(yīng)用VSD 覆蓋7 d左右，予以Ⅱ期皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，但對于不同創(chuàng)面情況應(yīng)予以“個體化”處理。

3.2 Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)的術(shù)式選擇

由各種原因所致的足踝部軟組織缺損，一般植皮修復(fù)難以成活，往往需皮瓣移植修復(fù)，常采用神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣如腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣等[12-14]。此類皮瓣雖操作簡單且風(fēng)險(xiǎn)低，但術(shù)后蒂部臃腫常需二次外形修薄手術(shù)修復(fù)，同時易受創(chuàng)面大小及位置影響使其適應(yīng)證受限。隨著顯微外科技術(shù)日益成熟，應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損目前已成為臨床治療的重要手段[15]。自股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用臨床修復(fù)組織缺損并獲得成功后[16]，該皮瓣廣泛應(yīng)用于四肢創(chuàng)面的修復(fù)；然而傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，往往術(shù)后出現(xiàn)足踝部外形臃腫需Ⅱ期整形等情況；隨著股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成穿支皮瓣后[17]，越來越多學(xué)者[17-20]應(yīng)用修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面，獲得較為滿意的外形。我們應(yīng)用股前外側(cè)穿支薄皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的優(yōu)勢：⑴具有傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣一切優(yōu)點(diǎn)；⑵對于足背及踝部等部位缺損需要的組織瓣較薄，該皮瓣修復(fù)后外形美觀且無需Ⅱ期手術(shù)[21]；⑶對于足底肌肉缺損、骨外露及感染創(chuàng)面，切取該皮瓣，蒂部可攜帶部分肌肉予以填塞空腔，從而避免創(chuàng)面死腔的形成；⑷術(shù)中仰臥位切取無需更換體位，可節(jié)約時間，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)；⑸供區(qū)位置較隱蔽，切取方便，皮瓣面積大，切取后不影響外觀，不犧牲主要血管，對供區(qū)功能影響較小，患者易于接受。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

VSD 使用注意事項(xiàng)：急診創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，同時予徹底止血，VSD 只暫時覆蓋創(chuàng)面，不可作為最終修復(fù)創(chuàng)面的方法；術(shù)后認(rèn)真檢查引流管是否通暢、漏氣，一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理，確保一個通暢、高效的負(fù)壓引流效果；對污染重的傷口可配合抗生素液沖洗，必要時予以創(chuàng)面藥敏試驗(yàn)，留置時間不宜過長，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有異味，及時拆除換藥或更換新的VSD 等處理；拆除VSD 后，若創(chuàng)面肉芽組織生長欠佳及滲出較多，予以再次或多次VSD 覆蓋創(chuàng)面；在VSD 覆蓋過程中注意觀察肢體末梢血運(yùn)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及VSD 引流量；嚴(yán)格控制VSD 適應(yīng)證，對于VSD 禁忌證以及經(jīng)濟(jì)條件困難者，應(yīng)避免或慎用。

皮瓣設(shè)計(jì)及切取注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前全面評估患者全身情況，排除手術(shù)禁忌證；⑵術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀探查皮瓣供區(qū)血管蒂是否變異，并標(biāo)記其部位及走行，確保皮瓣穿支點(diǎn)；⑶切取皮瓣時，嚴(yán)格遵循無創(chuàng)原則，操作過程務(wù)必要輕柔，止血要徹底，避免死腔及血腫形成，注意保護(hù)好肌皮動脈穿支；⑷在設(shè)計(jì)薄皮瓣時保證皮瓣周圍血運(yùn)，切取時血管蒂可帶少許深筋膜、闊筋膜或肌袖，在高倍顯微鏡下在保護(hù)好穿支主干情況下，剔除多余脂肪組織，在確保皮瓣邊緣血運(yùn)良好后再予以斷蒂[22]；⑸術(shù)后患肢予確實(shí)有效的制動，充分引流，嚴(yán)格護(hù)理并密切觀察皮瓣血運(yùn)，預(yù)防血管危象發(fā)生，若出現(xiàn)血管危象及時果斷處理；⑹對于供區(qū)創(chuàng)面張力較大者，切勿勉強(qiáng)拉攏縫合，一般予游離植皮修復(fù)，并注意植皮區(qū)包扎壓力要適中并適當(dāng)制動等措施，利于供區(qū)植皮成活。

總之，我們認(rèn)為應(yīng)用股前外側(cè)穿支薄皮瓣聯(lián)合VSD 修復(fù)足踝部創(chuàng)面，既可安全有效覆蓋創(chuàng)面，又可獲得滿意的外形。