潘金祥，劉宏君，張文忠，王天亮，張乃臣，顧加祥

（1.江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 手外科，江蘇 建湖 224700；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

手指指腹離斷傷多因擠壓或切割所致，離斷指腹被擠壓后血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，靠近末梢靜脈細(xì)小難尋，吻合后通暢率不高，再植成活率不確定[1-4]。如離斷即刻選擇再植，再植失敗的再行皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面，總體費(fèi)用高，糾紛隱患大；如直接選擇皮瓣覆蓋，離斷指體失去試再植機(jī)會(huì)，且皮瓣切取容易造成繼發(fā)性損傷，功能及外形均不如再植后的指腹?jié)M意。所以如何提高離斷指腹再植成活率就顯得尤為重要。2011-2016年，我科對(duì)25 例指腹離斷再植的手術(shù)過程及術(shù)后處理、恢復(fù)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 25 例，男 14 例，女 11 例；年齡 19～65 歲，平均46 歲。離斷指腹：拇指11 例，示指9 例，中指3例，環(huán)指2 例。

1.2 術(shù)前傷情評(píng)估

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后對(duì)離斷指腹遠(yuǎn)、近端進(jìn)行常規(guī)刷、沖洗，在此期間對(duì)離斷指腹血管、神經(jīng)分布進(jìn)行初步了解并注意保護(hù)重要組織。

1.3 手術(shù)方法

雙側(cè)指根神經(jīng)阻滯麻醉生效后上臂近端止血帶加壓35 kPa、60 min（或上指根止血帶），患者仰臥位，患肢外展。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。清創(chuàng)按常規(guī)方法同時(shí)注意清除離斷指腹近端殘留物。清創(chuàng)過程分肉眼下清創(chuàng)和顯微鏡下清創(chuàng)。肉眼清除可見污物，顯微鏡下清除同時(shí)尋找并標(biāo)記血管、神經(jīng)。本組25 例中13 例采用同側(cè)，12 例采用交叉動(dòng)脈吻合，所有患者均未吻合靜脈，所有神經(jīng)均同側(cè)縫合一根，對(duì)血管吻合口對(duì)側(cè)的縫合口行不完全縫合或術(shù)后拆線（如吻合橈側(cè)指動(dòng)脈尺側(cè)就不完全縫合，如吻合尺側(cè)指動(dòng)脈橈側(cè)就不完全縫合）。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)“三抗”治療。前3 d 每日換藥1～2 次，確保縫合口可自行滲血，換藥時(shí)以雙氧水、生理鹽水將再植指腹周圍全部血痂去除，3 d 后可隔日或隔兩日換藥一次?；颊吲P床一周，術(shù)后逐漸進(jìn)行康復(fù)。

2 結(jié)果

25 例中24 例指腹成活，1 例拇指指腹壞死，Ⅱ期行拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)。隨訪4 個(gè)月～3年，手指指腹感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺6～8 mm，局部有突起，手指活動(dòng)良好。本組再植成活率96%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)20 例，良 4 例，差 1 例（再植壞死），優(yōu)良率為 96%。

典型病例：患者 女，42 歲。因沖軋傷致左中指指腹離斷2 h 急診入院。體格檢查：左中指指腹于螺紋以遠(yuǎn)完全離斷，可見指骨外露，離斷指腹中度擠壓。溝通后患者決定暫行指腹再植，術(shù)中取近端橈側(cè)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)段移植于離斷指腹尺側(cè)后與近端尺側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，同時(shí)接合尺側(cè)指固有神經(jīng)，留部分橈側(cè)縫合口為放血口，術(shù)畢再植指腹血運(yùn)良好。離斷指腹橈側(cè)緣滲血活躍。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，再植指腹質(zhì)地佳、外形良好，兩點(diǎn)辨別覺6 mm(圖1-4)。

圖1 左中指指腹離斷術(shù)前

圖2 左中指指腹離斷再植術(shù)后

圖3，4 左中指指腹離斷術(shù)后3 個(gè)月

3 討論

3.1 指腹離斷特點(diǎn)

指腹位于手指末梢，此部位離斷較大時(shí)伴有肌腱甚至指骨外露，該部位離斷沒有骨支架，離斷平面血管、神經(jīng)細(xì)小，甚至可能在動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，血管尋找難度大，血管剩余量短小，不方便游離，不方便吻合，皮膚與血管較近。術(shù)中將離斷指腹縫合于近端后顯露離斷指腹遠(yuǎn)端血管、神經(jīng)難度大，顯微鏡下視野小，顯微操作難度均較大，一次操作失敗后血管再次吻合基本不可能。由于組織量小，靜脈難尋且表淺，即使進(jìn)行了靜脈吻合術(shù)，術(shù)后栓塞幾率也較大，且在顯微操作中因操作難度大造成手術(shù)醫(yī)生情緒波動(dòng)，影響手術(shù)[4-7]。

3.2 指腹再植的意義

指腹是手指的一部分，是手指感知外界的主要接觸點(diǎn)，離斷的指腹再植后不但可以恢復(fù)手指的外觀完整性，如果進(jìn)行良好的神經(jīng)接合還可以恢復(fù)其良好的感覺。手指皮膚有別于身體其他部位，如以其他部位軟組織覆蓋不可能完全恢復(fù)其質(zhì)地及感覺。指腹再植成功后可以避免為覆蓋指腹而必須采取的手術(shù)，減少繼發(fā)性損傷。

3.3 手術(shù)及術(shù)后治療要點(diǎn)

本組均吻合一側(cè)動(dòng)脈并預(yù)留對(duì)側(cè)縫合口作為引流放血，同時(shí)接合一側(cè)指神經(jīng)，術(shù)中盡可能吻合血管較長(zhǎng)一側(cè)，如無(wú)法吻合較長(zhǎng)一側(cè)血管，可取近端對(duì)側(cè)血管移植于遠(yuǎn)端（于指腹縫合近端之前進(jìn)行），加長(zhǎng)遠(yuǎn)端的血管長(zhǎng)度，盡可能使近端吻合口在縫合口近端。這樣可以方便血管吻合，同時(shí)避免吻合口受刺激，提高血管吻合后通暢率。術(shù)后確保再植指腹周圍縫合口無(wú)血痂附著，保持滲血通暢，不必刻意放血。經(jīng)觀察本組25 例有20 例僅在前3 d 換藥時(shí)清除縫合口血痂自行滲血后即成活，4 例在再植指腹明顯青紫的情況下進(jìn)行縫合口處預(yù)留的放血點(diǎn)放血即成活。切不可于再植指腹處切開皮膚進(jìn)行放血，這樣可能造成放血點(diǎn)周圍壞死，繼而導(dǎo)致整個(gè)再植指腹壞死。因離斷指腹組織量小，有別于斷指再植。