易東菊，李彥希

（1 重慶美萊整形美容醫(yī)院，重慶，400011；2 重慶市中醫(yī)院，重慶，400011）

痤瘡疤痕是痤瘡最常見的并發(fā)癥之一，因其對(duì)青年患者外觀的影響，常常影響其社交及帶來一系列沮喪、抑郁等心理問題。痤瘡疤痕的治療方法多樣，其核心是控制好痤瘡本來的炎癥反應(yīng)，減少疤痕發(fā)生的幾率，治療方式多樣，從藥物治療到物理治療等各種方式，通常采取聯(lián)合治療的方式。本文就目前痤瘡疤痕的治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

尋常型痤瘡是一好發(fā)于面部、胸部及上肢以皮脂腺單位為中心的炎癥性疾病。目前公認(rèn)的發(fā)病環(huán)節(jié)包括毛囊口異常角化、皮脂腺的過度分泌、雄性激素水平升高以及痤瘡丙酸桿菌感染。炎癥過程貫穿發(fā)病的整個(gè)過程，從微粉刺-閉合性粉刺-炎性丘疹-炎性紅斑（postinflammatory erythema，PIE）-炎癥后色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation ，PIH）-疤痕的整個(gè)過程。PIE易發(fā)生于膚色較白的人群，而PIH易發(fā)生于膚色顏色較深的患者，兩者組織病理上都可以看到炎癥細(xì)胞的浸潤[1]。

痤瘡疤痕分為萎縮性、增生性和瘢痕疙瘩性。在痤瘡愈合過程中膠原蛋白的產(chǎn)生和分解出現(xiàn)異常， 80%-90%的患者存在真皮膠原蛋白破壞。其中萎縮性疤痕最為常見，其分類根據(jù)皮損的深度和大小，分為冰錐樣瘢痕、箱車形疤痕及碾壓型疤痕，通常同一患者出現(xiàn)多種類型的疤痕。痤瘡疤痕與其炎癥嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間正相關(guān)，77%的萎縮性疤痕中發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤，因此痤瘡早期抗炎治療非常關(guān)鍵[2]。研究證實(shí)痤瘡炎癥與其皮損處炎癥通路中NFK-B和AP-1這兩個(gè)轉(zhuǎn)錄因子的活化有關(guān)。特別是NFK-B活化增加了細(xì)胞因子(如TNF -α和IL-1)的表達(dá)，這些細(xì)胞因子能打破炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并促進(jìn)炎細(xì)胞局部趨化，使循環(huán)中的炎細(xì)胞趨化至皮膚炎癥局部，從而破壞毛囊皮脂腺單位，加重局部組織損傷，促進(jìn)疤痕形成[3]。AP-1是一種轉(zhuǎn)錄因子，能夠調(diào)節(jié)不同的基因，激活MMP-1、MMP-3、MMP-9等不同金屬蛋白酶(MMPs)的表達(dá)。這些MMPs的亞型在真皮內(nèi)參與細(xì)胞外基質(zhì)降解[4]。此外，不同類型的痤瘡丙酸桿菌對(duì)表皮免疫激活能力不同，局部皮膚CD4+T細(xì)胞數(shù)量多，非特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)的患者更易形成痤瘡疤痕[5]。除疤痕外，患者皮膚外觀還受PIE的影響，因此PIE的治療也非常重要。在萎縮性疤痕中，60-70%為冰錐樣疤痕，表現(xiàn)為非常窄的，直徑小于2mm的“v”形損害，通常邊緣尖銳，冰錐樣疤痕較深，一般深及真皮或皮下組織。20-30%為箱車形疤痕，此類疤痕較寬，直徑約1.5-4mm，呈圓形或橢圓形，邊緣垂直。較淺的箱車形疤痕(直徑約0.1-0.5mm)。15-25%為碾壓型疤痕，此種類型疤痕最寬，直徑可達(dá)5mm，此類型真皮纖維與皮下組織的錨定使得疤痕呈現(xiàn)凹凸不平的外觀，因此痤瘡疤痕的治療不僅局限于真皮，也要涉及皮下組織。

痤瘡疤痕的治療首先對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，考慮是否合并PIE、瘢痕的類型、深度和位置，以及患者的基本皮膚類型(SPT)。

2 治 療

痤瘡疤痕患者常合并疤痕相關(guān)紅斑（scarassociated erythema，SAE）。通常首先治療SAE，其次治療疤痕。通常同一痤瘡患者常合并不同類型的痤瘡疤痕，因此聯(lián)合治療是首選。對(duì)活動(dòng)性痤瘡早期控制好炎癥仍然是預(yù)防或減輕痤瘡疤痕的最佳方法。在進(jìn)行瘢痕治療之前，必須確保已治療了活動(dòng)性痤瘡，以免炎癥繼續(xù)形成疤痕的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 SAE的治療

脈沖染料激光(Pulsed dye laser ，PDL )是治療SAE及PIE的首選。PDL作用靶點(diǎn)主要是皮膚血管內(nèi)的氧合血紅蛋白，通過血管的選擇性吸收作用達(dá)到治療紅斑的作用。它吸收黃色和綠色范圍內(nèi)的光，峰值分別為418、542和577nm。其中長(zhǎng)脈沖PDL(595-600nm)緩慢加熱靶血管，能減少術(shù)后紫癜的風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)22名有PIE和面部增生性痤瘡疤痕的患者行雙側(cè)面部自身對(duì)照研究表明使用585nmPDL 1-2次療程后，面部疤痕和紅斑改善達(dá)68%[6]。PIE完全消退治療療程較長(zhǎng)，PDL治療的主要不良反應(yīng)為紫癜。在治療SAE的過程中，PDL還發(fā)揮膠原重建的作用，激光產(chǎn)生的熱能從靶血管擴(kuò)散到附近的真皮組織，上調(diào)局部轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)，最終刺激成纖維細(xì)胞[6]。PDL治療萎縮性疤痕效果與1064nm Nd:YAG相當(dāng)，對(duì)18名患者雙側(cè)面部的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)585nm PDL與長(zhǎng)脈沖Nd:YAG (能量密度50-70 J/cm2,脈寬100ms,光斑直徑7mm)相當(dāng)，但冰錐樣疤痕對(duì)PDL反應(yīng)較好，箱車形疤痕對(duì)Nd:YAG激光反應(yīng)較好[6]，對(duì)膚色較深的PIE患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇PDL。

倍頻Nd：YAG激光（脈寬532nm KTP激光）：能同時(shí)被黑素和血紅蛋白較好吸收，作用深達(dá)真皮層甚至更深的組織。KTP和595nm PDL治療手術(shù)疤痕紅斑的雙盲研究表明，KTP治療后溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)顯示血管改善明顯，且KTP為長(zhǎng)脈寬激光，傳導(dǎo)的熱能到達(dá)到真皮乳頭層，這使得它在影響膠原重塑的情況下，對(duì)PIE治療很有效[7]。

2.2 痤瘡疤痕的治療

痤瘡患者中可出現(xiàn)萎縮性瘢痕，而且通常數(shù)量眾多。其治療包括激光、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚磨削術(shù)、微針、射頻治療、手術(shù)及填充治療等。

2.2.1 激 光 近年來，點(diǎn)陣激光治療痤瘡疤痕的方法越來越多，主要分為兩大類：剝脫性和非剝脫性。點(diǎn)陣激光使用單色光傳遞熱能，刺激皮膚成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維和彈性纖維。傳統(tǒng)的剝脫性點(diǎn)陣激光療效好，但疼痛明顯，恢復(fù)期長(zhǎng)。非剝脫性點(diǎn)陣激光雖然疼痛相對(duì)輕微，但療程長(zhǎng)，療效不如剝脫性點(diǎn)陣激光。常見剝脫性激光和非剝脫激光見表1.

剝脫性點(diǎn)陣激光：通過對(duì)組織氣化剝脫，引起局部損傷后再生達(dá)到治療作用。剝脫性點(diǎn)陣激光以CO2激光和Er：YAG激光為代表，是治療痤瘡疤痕的金標(biāo)準(zhǔn)，能使膠原蛋白收縮，重塑，和皮膚緊縮。CO2點(diǎn)陣激光不僅能汽化表皮，且熱刺激作用強(qiáng)，穿透較深。與非剝脫點(diǎn)陣激光需要多次治療相比，一次治療即有顯著改善。其不良反應(yīng)也很突出，如疼痛，色素沉著、瘢痕和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，愈合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)皮膚損傷較大，細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)大，因此患者建議術(shù)前預(yù)防性使用口服抗生素，部分患者有合并單純皰疹病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。膠原重塑的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，一般治療后18個(gè)月評(píng)估一次看是否需要繼續(xù)治療。在10,600 nm CO2點(diǎn)陣激光對(duì)60例中到重度痤瘡萎縮性瘢痕的前瞻性研究表明在一個(gè)療程的高能量CO2激光治療1個(gè)月后69%的患者，18個(gè)月后75%的患者膚色、膚質(zhì)及外觀均得到改善，并且18月后通過組織病理發(fā)現(xiàn)持久的膠原改變[9]。不良反應(yīng)包括激光術(shù)后的紅斑，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14周，1/3的患者有暫時(shí)性的色素沉著。2,940nm Er:YAG激光：其波長(zhǎng)也在紅外光譜中，但能量更有限和精確。其能量能更有效被皮膚中的水吸收，提高了能量吸收的精準(zhǔn)性，減輕對(duì)周圍組織的損傷，損傷減輕意味著恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)中疼痛減輕，但此激光較之CO2激光止血能力較差，因此出血風(fēng)險(xiǎn)增大。Er:YAG 激光對(duì)痘坑的治療基本和CO2激光相當(dāng)。

非剝脫點(diǎn)陣激光：非剝脫點(diǎn)陣激光是一類波長(zhǎng)在1400-1600nm的激光（近紅外激光），這類激光能量作用于真皮，通過熱刺激啟動(dòng)皮膚修復(fù)再生，而不損傷覆蓋的表皮，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但療程更長(zhǎng)。其中最常見的是Nd:YAG激光和半導(dǎo)體激光。其中1,064nm Nd:YAG激光治療后的膠原重塑發(fā)生于真皮乳頭層和網(wǎng)狀層，組織學(xué)檢查證實(shí)，乳頭層真皮膠原增厚，真皮樹突狀細(xì)胞增加熱休克蛋白70和I型前膠原蛋白的表達(dá)也有所增加。Nd:YAG激光減少了散射和增加了穿透深度，而且熱損傷僅限于真皮，基本無表皮損傷，可用于深色皮膚類型。1,064nm Nd:YAG激光包括短脈沖(0.2-0.5ms,13-18J/cm2),長(zhǎng)脈沖 (50-100ms, 50-70J/cm2)及Q-開關(guān) (4-6ns, 5-15J/cm2)三型，研究表明對(duì)萎縮性疤痕有效率為20%-30%。其中短脈沖1,064nm Nd:YAG激光靶點(diǎn)為氧合血紅蛋白，通過皮膚內(nèi)的累積吸收產(chǎn)生逐漸的皮膚加熱，由于熱量擴(kuò)散到周圍的真皮需要一段時(shí)間，因此不需要冷卻系統(tǒng)來保護(hù)皮膚，一項(xiàng)對(duì)10例萎縮性瘢痕患者的非對(duì)照研究顯示，使用短脈沖1064 nm Nd:YAG激光治療8次后，平均累積改善29.4%。術(shù)后副作用很小，紅斑持續(xù)時(shí)間不到兩小時(shí)，無疼痛、腫脹、滲出或瘢痕等不良反應(yīng)[10]。而治療區(qū)的表皮不受影響，平均恢復(fù)時(shí)間縮短至3天。

2.2.2 皮膚磨削術(shù) 皮膚磨削術(shù)是指用手動(dòng)或機(jī)械裝置對(duì)表皮或部分真皮可控制的機(jī)械性磨削，適用于邊界清晰的局限性疤痕或邊界模糊的廣泛性疤痕，但不適用于冰錐樣或深箱車形車疤痕[11]。皮膚磨削術(shù)的目的是在不損傷真皮網(wǎng)狀層的情況下重建真皮乳頭膠原蛋白。不良反應(yīng)包括疼痛、瘢痕、色素改變和粟丘疹的形成。治療后，患者術(shù)后光敏性增加，且有色素沉著風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 化學(xué)換膚術(shù) 化學(xué)換膚術(shù)主要用于治療小的、淺表的疤痕，對(duì)冰錐樣或深箱車形車疤痕療效差?；瘜W(xué)換膚術(shù)對(duì)皮膚造成可控性損傷，刺激膠原蛋白重塑，根據(jù)損傷的深度分為淺層、中層和深層。表淺的換膚術(shù)如乳酸、水楊酸、乙醇酸、Jessner溶液、10 - 25%的三氯乙酸，只影響表皮。如Jessner溶液與35 ～ 50%三氯乙酸聯(lián)合使用，影響可達(dá)表皮和乳頭狀真皮，這叫中度化學(xué)剝脫術(shù)，在大多數(shù)患者而言，中等化學(xué)剝脫術(shù)可導(dǎo)致中度臨床改善(51-75%的清除率)，出現(xiàn)的PIH在3個(gè)月內(nèi)可基本消退。深層的換膚術(shù)，如苯酚，會(huì)損傷真皮中部網(wǎng)狀層，在一項(xiàng)研究中，深度化學(xué)換膚術(shù)在術(shù)后3個(gè)月組織學(xué)發(fā)現(xiàn)比CO2激光治療誘導(dǎo)的膠原蛋白增生更顯著[12]，但很難精確控制剝離深度，不良反應(yīng)包括長(zhǎng)時(shí)間的紅斑，感染，PIH甚至瘢痕，這些不良反應(yīng)在皮膚日光暴露部位及深色皮膚更易出現(xiàn)。雖然苯酚皮比脈沖CO2激光刺激膠原重塑效果更佳，但由于其有心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)且以全身吸收，限制了其臨床使用。

2.2.4 皮膚瘢痕化學(xué)重建術(shù)

（The chemicaI reconstruction of skin scars，CROSS) CROSS技術(shù)主要用于冰錐樣及表淺的箱車形疤痕，主要把高濃度（65-100%） 三氯乙酸用于局部疤痕處，引起皮膚剝脫，之后發(fā)生創(chuàng)傷后真皮增厚及膠原重塑，使得瘢痕被修復(fù)。臨床改善程度與療程數(shù)成正比，一般3 ～ 6個(gè)療程后改善病例達(dá)90%以上[13]。PIH發(fā)生率為34%左右。

表1 常見剝脫性激光和非剝脫激光一覽表

2.2.5 微針 微針通過在皮膚上多次穿刺開放數(shù)個(gè)微小通道，通過穿透真皮的微損傷，繼而引起局部創(chuàng)面愈合啟動(dòng)和生長(zhǎng)因子釋放，真皮上部膠原蛋白的生成和沉積。微針可改善皮膚外觀，通過局部膠原蛋白及彈性蛋白的生成，常用于碾壓型疤痕的治療，一般一療程治療3次以上，每次治療間隔4周，治療一般6周開始起效，觀察到皮膚比較明顯的改善約需3個(gè)月。由于膠原蛋白及彈性蛋白的生成緩慢，因此組織學(xué)在治療后12月才可發(fā)現(xiàn)真皮內(nèi)膠原及彈性纖維明顯增加。由于微針對(duì)表皮無損傷，因此沒有大部分化學(xué)換膚術(shù)或激光治療的不良反應(yīng)。在一項(xiàng)對(duì)36名患者(SPTs IV-V)進(jìn)行的研究中，研究者在局部麻醉下進(jìn)行了5次微針治療，痤瘡疤痕評(píng)估的平均評(píng)分從基線時(shí)的11.73分下降到6.5分[14]。此外，微針還能通過開放的通道行局部用藥，如富血小板血漿(PRP)。自體PRP能促進(jìn)組織修復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，血小板首先到達(dá)組織損傷，通過釋放生長(zhǎng)因子，細(xì)胞因子和趨化因子等促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，因?yàn)槲⑨樇訌?qiáng)了PRP的吸收，局部分泌的血小板有助于創(chuàng)傷愈合[15]。在自身面部對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，一側(cè)面部使用微針聯(lián)合PRP與對(duì)側(cè)面部使用微針聯(lián)合蒸餾水的研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月治療的有效率分別為62.20%和45.84%，聯(lián)合PRP治療的面部痤瘡疤痕治療效果更佳[16]。微針和1340nm非剝脫激光(5ms, 120J/cm2)的對(duì)照研究顯示，6個(gè)月后兩者療效相當(dāng)[17]。微針聯(lián)合1,550nm餌點(diǎn)陣激光治療痤瘡疤痕臨床觀察發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療面部一側(cè)ECCA 評(píng)分優(yōu)于單一治療，組織病理學(xué)和免疫組化結(jié)果證實(shí)了臨床表現(xiàn)[18]。

2.2.6 射頻治療 射頻通過真皮傳遞電流，在皮膚內(nèi)電能轉(zhuǎn)化為熱能，刺激真皮重塑，產(chǎn)生新的膠原蛋白，達(dá)到軟化疤痕的作用。射頻可作為單一治療或點(diǎn)陣激光的聯(lián)合治療，傳統(tǒng)的單極射頻，一個(gè)電極可以穿透皮膚深處，但疼痛通常較劇烈。新的射頻能量更精確地傳遞到更深的組織，減少了對(duì)表皮的損傷。如雙極或多極射頻使得電流更集中的傳輸?shù)秸嫫ぃc(diǎn)陣射頻使用一系列電極來加熱創(chuàng)面區(qū)，刺激皮膚重塑，微針可以用來將電流傳輸?shù)秸嫫さ奶囟ㄉ疃?。微針雙極射頻和雙極點(diǎn)陣射頻治療痤瘡疤痕效果最好，尤其是冰錐樣和箱車形車疤痕。經(jīng)過3-4次治療，預(yù)計(jì)可改善25%-75%[14]。由于成纖維細(xì)胞活化和膠原生成的生成需要一定時(shí)間，因此在治療后3個(gè)月的療效最佳。不良反應(yīng)包括短暫的疼痛、紅斑和結(jié)痂，一般3- 5天內(nèi)消退。

2.2.7 填充 局部真皮及皮下軟組織填充的目的在將疤痕填平的同時(shí)刺激疤痕處的膠原再生，局部填充的方式起效快，其注射方式包括連續(xù)穿刺、線性穿線、扇形注射、深部注射和表面微滴注射等。常見的不良反應(yīng)包括感染、疼痛、紅斑、腫塊、腫脹和膿腫。填充材料可分為臨時(shí)填料、半永久性填料和永久性填料。臨時(shí)填充物通常會(huì)持續(xù)幾個(gè)月，需要反復(fù)治療，這就增加了成本。如透明質(zhì)酸(HA)在體內(nèi)能促進(jìn)組織再生，同時(shí)兼有抗炎及生物刺激作用，通過成纖維細(xì)胞刺激膠原蛋白的生成，在臨床上得到廣泛使用，但線性HA半衰期短，降解快，目前HA衍生物在分子濃度、大小、類型、交聯(lián)程度、最終產(chǎn)物的化學(xué)和物理穩(wěn)定性等方面都具有很大的提高[19]。半永久性材料可以持續(xù)兩年，通過生物刺激作用，刺激纖維組織的形成。永久性材料顆粒較大，不能被吞噬，可持續(xù)數(shù)年到終生，也可以隨著時(shí)間的推移由于相鄰結(jié)締組織的變化而移位。

2.2.8 環(huán)鉆切除術(shù)和環(huán)鉆升提術(shù) 環(huán)鉆切除術(shù)通常用于單一的冰錐樣及箱車形疤痕的治療，治療時(shí)應(yīng)選擇與疤痕大小相當(dāng)?shù)拇┛讬C(jī)，然后切除皮下組織，切除后應(yīng)沿皮膚張力線縫合。環(huán)鉆升提術(shù)是將環(huán)鉆切除術(shù)和環(huán)鉆移植術(shù)結(jié)合的一種方法，利用環(huán)鉆將凹陷性疤痕分離并升提使其高度稍高于周圍皮膚，主要適用于較深的箱車形疤痕治療。

2.2.9 其他 除了以上傳統(tǒng)治療痤瘡瘢痕的方法外，干細(xì)胞生物學(xué)和再生醫(yī)學(xué)為痤瘡疤痕治療提供了更多了可能性，如多潛能間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)能夠分化為多種細(xì)胞譜系，并已被證明能夠促進(jìn)傷口愈合，如臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞等。臍帶血中分離并擴(kuò)增的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有局部填充作用，目前正在研究脂肪來源的自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞作為填充劑的安全性等相關(guān)問題[19]。

3 小 結(jié)

鑒于疤痕形成過程與局部炎癥的嚴(yán)重程度與炎癥持續(xù)時(shí)間有著密切的關(guān)系，早期治療痤瘡是預(yù)防痤瘡瘢痕形成的最佳途徑。痤瘡疤痕是常見的困擾患者美容的問題，治療首先是SAE和PIE，其次是處理萎縮性瘢痕，根據(jù)不同的疤痕類型調(diào)整治療方法。外科手術(shù)和填充治療適合單發(fā)疤痕的治療，大多數(shù)患者仍是多發(fā)及大面積疤痕為主，因此激光和其化學(xué)剝脫術(shù)仍是治療的主要手段。聯(lián)合治療仍是治療的首選。