陳曉明，王 惠，楊 茵，周曉春

（1江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院整形外科，江蘇 溧陽， 213300 2 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科，江蘇 蘇州，215004）

瘢痕疙瘩一般因皮膚受到外傷、手術(shù)、昆蟲咬傷、痤瘡或其他不明原因損傷所導(dǎo)致局部過度瘢痕化，為皮膚纖維增生性病變，根據(jù)病理發(fā)展屬于皮膚的一種纖維組織腫瘤[1]。當(dāng)前治療瘢痕疙瘩方法較多，均有利弊，較難徹底消除病變，治療后復(fù)發(fā)的也是較嚴重問題[2]。就診患者治療方法不得當(dāng)及多次治療受挫后醫(yī)從性差，治療信心不足，門診治療患者沒有專職護理、無跟蹤隨訪，影響了疾病的治療效果。本課題對70例瘢痕疙瘩患者采用復(fù)方倍他米松注射液與曲安奈德注射液序貫注射治療，全程加以專病專人系統(tǒng)護理，取得較好臨床療效，報告如下，

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收入課題研究病例共計70例。男 38例，女32例，均為成年人。病因不計。病程半年～7年，平均病程3.7±0.5年；研究病例排除高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等。課題研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院（以下簡稱我院）倫理委員會批準(zhǔn)，治療組患者告知相關(guān)治療詳情，簽署瘢痕疙瘩序貫注射治療知情同意書。

1.2 序貫注射治療方法及專病護理

復(fù)方倍他米松注射液，2%鹽酸利多卡因注射液配制5：l濃度，采用1 ml皮試專用注射器局部注射。一周后，曲安奈德注射液，2%鹽酸利多卡因配制1：1濃度，采用lml皮試專用注射器注射。注射劑量要根據(jù)病變組織面積及患者年齡調(diào)整，成人不超過80 mg。觀察一周。

根據(jù)患者情況安排治療時間，注射間隔時間相同。根據(jù)藥物代謝時間設(shè)定三周為一療程。根據(jù)患者局部瘢痕疙瘩愈合情況治療調(diào)整藥物注射劑量。九周治療無效患者，建議患者更換治療方法。

治療期間，治療后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。

1.3 個性人性化護理

1.3.1 序貫注射治療前護理 課題組護理人員采集病史：年齡，性別，現(xiàn)病史，既往史，藥物過敏史，女性紀(jì)錄月經(jīng)史。瘢痕疙瘩的成因、大小、部位、體積，伴隨癥狀，充分了解患者心理狀態(tài)。介紹序貫注射治療方法。注射采用的藥物，治療間隔時間及原因，相關(guān)可能并發(fā)癥，如：治療區(qū)域皮膚萎縮、局部色素沉著或減退、女性月經(jīng)影響、男性性功能影響等；正確認知瘢痕疙瘩注射治療目的，樹立客觀的治療期望值。介紹治療理想病例及對比照片，與患者一起樹立治療信心。解除或減輕其對疾病的焦慮及對注射的恐懼心理，增強治療的耐心與信心[4]，提高醫(yī)從性。治療前皮膚準(zhǔn)備：就診前洗澡，清潔瘢痕疙瘩凹陷隱藏部位。注射前檢查瘢痕疙瘩有無破潰，有無腔隙，竇道等，周圍皮膚有無毛囊炎、癤等急慢性炎癥。留取瘢痕疙瘩影像資料。簽訂治療知情同意書。

1.3.2 注射過程護理 2%碘伏消毒，0.9%生理鹽水脫碘。調(diào)配注射藥物后， 1 ml皮試注射器注射。有學(xué)者研究瘢痕疙瘩部位不同，成纖維細胞增殖的活躍度亦不同，越近周邊部分活躍越高[5]，因此邊緣病變組織為注射治療重點。從正常組織進針，緩慢推注，注意回抽，以瘢痕疙瘩表面變硬、淺白為佳，病變組織較小可注射至局部微有橘皮樣改變。病變組織體積較大者，注射藥物應(yīng)均勻，采用光束樣注射，拔針前棉簽按壓針眼，拔針后按壓3-5分鐘，以避免藥物或血液流出。因注射難度較大，可將注射器直接穿進深部病變組織，回撤過程中逐漸推注藥物。藥物避免注射至周緣正常組織。治療過程中，護士陪伴在患者身邊，關(guān)心理解病人，密切觀察病人的生命體征及注射疼痛反應(yīng)。本組病例70例患者無明顯劇烈疼痛，無心悸、煩躁等不適。2例患者在藥物推注過程中出現(xiàn)胸悶氣促，臉色發(fā)白，陪同治療護士發(fā)現(xiàn)異常，告知主治醫(yī)生，立即停止注射，協(xié)助患者平臥，予以吸氧，心電監(jiān)護，告知原因并安慰患者[6]，30分鐘后，癥狀基本消失。治療過程遵循無菌原則，藥物使用劑量在安全范圍之內(nèi)，根據(jù)患者年齡，病變組織體積、治療后情況變化逐步調(diào)整。

1.4 日常護理

1.4.1 皮膚護理 保持患區(qū)清潔，局部出現(xiàn)瘙癢、疼痛等異常感覺禁止搔抓等外源刺激，局部癥狀可稍微按壓緩解。保護患處及周圍的皮膚，避免外傷等。穿著應(yīng)寬松，避免衣物等長期摩擦患處。注射治療后局部24小時禁水。

1.4.2 生活指導(dǎo) 保持良好心情，避免煙酒、刺激性飲食及不良習(xí)慣。

1.5 序貫治療隨訪

注射過程每次登記，治療后1個月，3個月，6個月，1年，2年隨訪。語氣親切告知患者目前瘢痕疙瘩臨床治療尚無特效治療藥物及治療方法，復(fù)發(fā)率較高也是此病特點，局部封閉治療仍被認為是目前臨床治療瘢痕疙瘩的一線療法[3]。讓患者與家屬認知瘢痕疙瘩相關(guān)知識，樹立信心并堅持配合治療。認真登記隨訪情況并在患者就診時及時告知主治醫(yī)生。

本課題研究組病例未出現(xiàn)因注射引起的急性并發(fā)癥，如局部感染、血腫、竇道等，未出現(xiàn)注射后表面張力性水泡，潰瘍等。停止序貫注射治療后可根據(jù)局部情況采用其他適宜治療方法，以鞏固療效[7]，如顏色潮紅可采用外用抗疤痕藥膏、仍有凹凸者可采用硅膠膜加壓，同時同位素貼敷、音頻電療等治療也較為實用，使用時間為半年。

1.6 瘢痕疙瘩治療療效評定

臨床治愈：瘢痕疙瘩病變組織萎縮，吸收總體積超過90%，同時伴隨癥狀（如：瘙癢、疼痛等）消失，局部平整、凹凸消退，色澤接近正常，質(zhì)地軟、觸之無明顯硬結(jié)，皮溫正常。完成治療后12個月無明顯復(fù)發(fā)。顯效：病變組織體積萎縮吸收面積超過70%，局部較為平整，色澤接近正常，質(zhì)地軟，無明顯硬結(jié)，伴隨癥狀（如：瘙癢、疼痛等）消失或顯著減輕，隨訪12 個月無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：病變組織體積萎縮吸收超過50%，質(zhì)地變軟，但仍存在硬結(jié)，伴隨癥狀（如：瘙癢、疼痛等）偶發(fā)。無效：病變組織體積萎縮吸收小于30%。伴隨癥狀（如：瘙癢、疼痛等）減輕少，色澤、質(zhì)地減輕稍微。治療過程中曾達到治療顯效標(biāo)準(zhǔn),序貫治療結(jié)束又復(fù)發(fā)或部分復(fù)發(fā)者為無效。[8]

2 結(jié) 果

序貫注射治療后效果（表1）

3 討 論

瘢痕疙瘩是整形外科常見疾病，發(fā)病機理目前尚不完全明確[9]，一般表現(xiàn)為慢性炎癥過程，病變與生長部位、損傷程度、局部周緣組織張力、種族、年齡等因素密切有關(guān)，國外學(xué)者研究證實瘢痕疙瘩發(fā)生率與膚色成正比[10]。

病理表現(xiàn)：皮膚損傷后，膠原降解與膠原的合成失去平衡，膠原合成明顯高于膠原降解，從而導(dǎo)致局部膠原沉淀，形成瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩病變組織中膠原合成的速度比增生性瘢痕快2倍，比正常皮膚合成膠原速度快近20 倍[11]。瘢痕組織內(nèi)膠原及基質(zhì)成分的大量沉積，并逐步侵犯周圍正常皮膚[12]。

臨床表現(xiàn)：局部外觀異常：如組織牽拉變形，紋理改變，影響美觀；局部伴隨癥狀：異常瘙癢、灼熱感、刺痛等，同時外力不能徹底緩解癥狀。癥狀較重者受到明顯困擾。[13]目前治療瘢痕疙瘩方法繁多，根據(jù)治療原理分為局部壓迫，藥物封閉，物理治療（冷凍、激光），外用藥物，基因治療，手術(shù)后聯(lián)合放射治療等，治療方法各有利弊，總體復(fù)發(fā)率較高，超過50%[14]。國內(nèi)學(xué)者[15]做瘢痕疙瘩術(shù)后放療相關(guān)Meta分析，在國外治療瘢痕規(guī)范中，瘢痕疙瘩治療采用手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療被認為是治療嚴重瘢痕疙瘩最有效的方法，也是被認定為預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效方法[16]，但國內(nèi)放射性治療局限性很大，基層就診患者較多，非手術(shù)治療方法較為便捷，容易讓患者接受，注射治療的單獨或聯(lián)合其他方法使用是目前最常用治療方法之一，在注射治療中，應(yīng)用最廣泛的是不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用[17-18]。

抗腫瘤藥物和皮質(zhì)類固醇類藥物的聯(lián)合使用效果較好[19-20]。曲安奈德注射液通過抑制瘢痕疙瘩組織內(nèi)的成纖維細胞增殖復(fù)制，抑制I型、Ⅲ型膠原合成，加速細胞凋亡，從而使增生的病變組織變平變薄[21]，此藥物注射后1～2天達最大效應(yīng)，在體內(nèi)可維持2～3周以上。復(fù)方倍他米松注射液機理是對炎癥反應(yīng)，膠原合成，成纖維細胞增生起抑制作用，對膠原分解起促進作用，從而抑制瘢痕疙瘩形成[22]。，此藥物注射后第8天吸收率達100%，并維持此濃度達維持3周。根據(jù)代謝時間，序貫注射治療選擇復(fù)發(fā)倍他米松注射液首次注射。兩種藥物的聯(lián)合使用也在臨床上得到認可[23]。

筆者通過研究對照發(fā)現(xiàn)復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫治療瘢痕疙瘩能夠明顯改善效果，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。[24]同時該課題組針對基層醫(yī)院治療特點，序貫注射治療方法費用低，醫(yī)從性更高等特點[25]。筆者現(xiàn)研究課題組統(tǒng)計分析對于基層醫(yī)院診療瘢痕疙瘩方法較多，但對于本課題研究序貫注射治療法避免了手術(shù)聯(lián)合其他療法帶來的痛苦，以及激光、放療等受到儀器等限制，減少了系統(tǒng)用藥量，同時經(jīng)濟，方便，效果肯定。

表1 序貫注射治療后效果

專人專病護理在課題組的重要性：課題組護士護理工作在課題任務(wù)執(zhí)行過程中作用不可忽視[26]，必須具備良好的溝通能力[27]及責(zé)任心保證課題順利進展。本課題組間斷回訪患者，治療結(jié)束后半個月開始系統(tǒng)回訪，1個月，3個月，6個月，1年，2年隨訪登記?；卦L過程中，有5名患者因為局部疼痛準(zhǔn)備放棄治療，1名女性患者因注射后月經(jīng)異常準(zhǔn)備放棄治療。經(jīng)課題組護士認真溝通，分析引起異常的原因，同時鼓勵患者繼續(xù)堅持治療，使準(zhǔn)備放棄治療的患者重新鼓起勇氣繼續(xù)治療，并且達到較滿意效果。同時在序貫治療注射過程中監(jiān)督主治醫(yī)生無菌操作，注射過程鼓勵安慰，回訪過程認真負責(zé)登記解釋，指導(dǎo)患者日常局部護理，保護局部病變組織及周圍皮膚，避免刺激、適當(dāng)運動，避免局部張力過大，警惕治療過程中及愈合后復(fù)發(fā)[28]。護理團隊的存在讓治療更為完整，讓課題研究更為完善。

綜上，瘢痕疙瘩疾病自身特點及治療的復(fù)雜性，治愈率低，復(fù)發(fā)率較高，本課題通過序貫注射加專病護理，提高了患者醫(yī)從性，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。