董紅霞， 楊順實(shí)， 高倩， 劉建新

岡上肌肌腱炎是一種臨床常見的、多發(fā)的軟組織疾病，發(fā)病多與外傷、勞損、肩袖退行性變等因素有關(guān)[1]。岡上肌肌腱炎是引起肩部疼痛的重要因素，常影響患者肩部的自由活動(dòng)[2]。患者經(jīng)治療后癥狀雖有所減輕，但療效往往并不理想，容易復(fù)發(fā)[3]，這是因?yàn)榕R床上針對(duì)岡上肌肌腱炎的診斷以及療效評(píng)估主要依靠患者的主訴和體格檢查，這種方法簡(jiǎn)便易行，但容易受到患者心理和環(huán)境等因素的影響，主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確性差，缺乏精確可量化的客觀指標(biāo)，難以客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疾病的真實(shí)情況[4]。傳統(tǒng)的二維超聲檢查可以對(duì)患者的肌肉組織進(jìn)行成像觀察，但不能進(jìn)行定量檢測(cè)[5]。磁共振雖然可以準(zhǔn)確診斷岡上肌肌腱炎但難以用于預(yù)后評(píng)估[6]。近年來聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse,ARFI)彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，其可以通過剪切波速度(shear wave velocity,SWV)定量分析組織、病灶的硬度，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤良惡性的鑒別診斷[7]。岡上肌肌腱炎的病理過程分為水腫出血期、慢性肌腱炎期和肌腱斷裂期，其肌肉硬度在不同階段有所差異[8]。目前已有文獻(xiàn)指出彈性成像可用于觀察岡上肌肌腱炎患者的肌肉硬度[9]，然而能否將彈性成像技術(shù)應(yīng)用于岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評(píng)估還未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究嘗試將ARFI技術(shù)應(yīng)用于岡上肌肌腱炎患者的診斷及預(yù)后評(píng)估中，通過獲取組織的彈性信息使檢測(cè)結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，旨在探討超聲彈性成像在岡上肌肌腱炎診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而指導(dǎo)臨床對(duì)易復(fù)發(fā)的患者提供更有效且針對(duì)性的治療方案。

材料與方法

1.研究對(duì)象

選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院2016年1月至2018年5月收治的岡上肌肌腱炎患者作為研究對(duì)象。納入研究的患者符合岡上肌肌腱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①有肩部外傷或肩部勞損史；②以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛部位一般位于肩外側(cè)，活動(dòng)、用力時(shí)尤甚；③肩關(guān)節(jié)外展60°～120°出現(xiàn)疼痛，即疼痛弧試驗(yàn)陽性；④肩關(guān)節(jié)MRI證實(shí)岡上肌肌腱損傷，除外肌腱斷裂。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②患者在觀察期間未使用其他藥物和治療；③自愿參與臨床觀察，服從醫(yī)生安排，配合治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI證實(shí)肩袖撕裂；②X線片檢查提示鈣化性肌腱炎；③MRI或X線證實(shí)合并有肩部骨折、肩關(guān)節(jié)周圍炎、局部感染等影響治療及病情恢復(fù)的病癥；④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等內(nèi)科疾病、精神疾病者；⑤妊娠和哺乳期婦女。最終納入患者80例(患者組)，其中男48例，女32例，年齡(36.27±11.95)歲，患者病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)3年。根據(jù)肩袖損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，80例患者中Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)49例。同期選擇50例體檢健康志愿者(健康組)作為對(duì)照，其中男25例，女25例。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.研究方法

ARFI彈性成像:采用帶有ARFI的德國(guó)西門子ACUSON S2000 型號(hào)超聲診斷儀，14 MHz 線陣探頭。由兩位超聲主治醫(yī)師分別對(duì)患者以及志愿者的岡上肌肌腱進(jìn)行檢查。受檢者取坐位背向檢查者，采用改良Crass位(手臂后伸、手掌放在髂骨翼后方、肘關(guān)節(jié)屈曲向后指向正中線)[12]。探頭輕放于患者肩部，使其與岡上肌腱纖維走行保持一致，聲束平面與肌腱表面相垂直，清楚顯示岡上肌肌腱纖維。記錄患處圖像特征，包括肌肉纖維的回聲、形態(tài)、邊緣、走行等。再進(jìn)行ARFI彈性超聲檢測(cè)，將待檢部位置于取樣框中央部位，根據(jù)檢測(cè)部位調(diào)整感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，在聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)模式下采集彈性圖像，隨后切換至聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification,VTQ)模式，獲取ROI的SWV值，取同一ROI 3次測(cè)量值的平均值作為該研究對(duì)象的SWV值并記錄。

患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分:使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為一般，>8分為差[13]。使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant-Murley score,CMS)評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能情況，滿分100分，其中15分為肩部疼痛，20分為肩關(guān)節(jié)日常功能，40分為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，25分為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。得分累計(jì)80～100分為良好，60～79分為一般，低于60分為差[14]。

圖1 岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者岡上肌的ARFI圖像。a) 岡上肌肌腱炎患者VTI模式下彈性圖像； b) 健康志愿者VTI模式下彈性圖像； c) 健康志愿者VTQ模式下測(cè)量SWV值，取樣框深度=1.6cm，SWV=1.95m/s； d) 岡上肌肌腱炎患者VTQ模式下測(cè)量SWV值，取樣框深度=1.4cm，SWV=3.35m/s。

岡上肌肌腱炎的治療:岡上肌肌腱炎的治療以緩解疼痛、延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)損傷修復(fù)為原則。對(duì)于初次發(fā)病、病程短、癥狀輕的患者采取非藥物治療，囑患者避免過度勞損并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。若患者病情持續(xù)進(jìn)展則采用乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥等進(jìn)行治療。若患者疼痛劇烈且藥物治療無效，采取局部封閉治療。治療后患者接受VAS和CMS評(píng)分并再次行ARFI彈性成像檢查，記錄SWV值。

3.隨訪

對(duì)所有80例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后2個(gè)月，之后每隔2個(gè)月電話隨訪一次?；颊唠S訪期間岡上肌肌腱炎復(fù)發(fā)定義為終點(diǎn)事件。根據(jù)隨訪結(jié)果，將出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者定義為復(fù)發(fā)組，其余患者定義為未復(fù)發(fā)組。分析兩組患者隨訪開始前VAS、CMS及SWV值對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者岡上肌的彈性成像比較

岡上肌肌腱炎患者的彈性圖像以紅色為主(圖1a)，而健康志愿者岡上肌的彈性圖像表現(xiàn)為紅綠相間(圖1b)。紅色區(qū)域代表肌肉組織硬度較大，提示患者處于慢性肌腱炎期。經(jīng)測(cè)量，岡上肌肌腱炎患者的平均SWV值為(4.42±1.25)m/s，健康志愿者的岡上肌肌腱組織較軟，平均SWV值為(1.73±0.46 )m/s(圖1c、1d)，岡上肌肌腱炎患者的SWV值高于健康志愿者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.632，P=0.000)。

2.岡上肌肌腱炎患者治療前后的VAS、CMS及SWV值比較

比較岡上肌肌腱炎患者治療前后的VAS、CMS及SWV值，發(fā)現(xiàn)治療后患者的VAS及SWV值低于治療前，而CMS高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 治療前后VAS、CMS及SWV值比較

3.SWV與VAS、CMS的相關(guān)性分析

治療前，將岡上肌肌腱炎患者的SWV分別與VAS、CMS進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SWV與VAS無相關(guān)性(r=0.073，P=0.518，圖2a)，與CMS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.305，P=0.006，圖2b)。

圖2 治療前SWV與VAS、CMS的相關(guān)性分析。a) SWV與VAS的相關(guān)性分析，r=0.073，P=0.518，兩者無線性相關(guān)； b) SWV與CMS的相關(guān)性分析，r=-0.305，P=0.006，兩者呈負(fù)相關(guān)。 圖3 患者隨訪1年的預(yù)后分析(Kaplan-Meier法)。 圖4 治療后SWV、VAS、CMS及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的ROC曲線。

4.隨訪結(jié)果

51例患者至隨訪結(jié)束時(shí)未發(fā)生終點(diǎn)事件，29例出現(xiàn)了終點(diǎn)事件，岡上肌肌腱炎再次復(fù)發(fā)的患者需要繼續(xù)治療。Kaplan-Meier曲線(圖3)顯示，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生不良預(yù)后的患者增多，不良預(yù)后的發(fā)生率為36.25%。

5.SWV、VAS及CMS對(duì)岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析治療后SWV、VAS及CMS對(duì)岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示SWV預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度最高，曲線下面積(area under curve，AUC)=0.850，其中特異度較高(98.04%)，但敏感度較低(58.62%)。VAS和CMS預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度近似(AUC分別為0.776、0.763，圖4)，但CMS敏感度較高(96.55%)，可與SWV形成互補(bǔ)。本研究基于Logistic回歸模型，將SWV、VAS及CMS進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎的預(yù)后(AUC=0.949，95%CI：0.875～0.985)，顯著大于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(聯(lián)合 vs SWV：Z=2.898，P=0.004；聯(lián)合 vs VAS：Z=3.583，P=0.000；聯(lián)合 vs CMS：Z=3.722，P=0.000)，其最佳診斷點(diǎn)為0.53，敏感度為89.66%，特異度為92.16%(表2)。

表2 治療后四指標(biāo)對(duì)岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

注：與聯(lián)合預(yù)測(cè)相比，*P<0.05。

討 論

目前臨床上評(píng)估岡上肌肌腱炎的嚴(yán)重程度和治療效果常常依據(jù)患者的主訴和體格檢查，但此種方法難以客觀評(píng)價(jià)病情進(jìn)展[15]。MRI雖在診斷軟組織損傷中具有較大優(yōu)勢(shì)，但難以用于岡上肌肌腱炎的篩查及預(yù)后評(píng)估。二維超聲雖可用于診斷岡上肌肌腱炎但準(zhǔn)確性較低。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道岡上肌肌腱炎的肌肉硬度與正常肌肉不同[16]。本研究旨在探討超聲彈性成像技術(shù)在岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供參考。

肌腱的彈性與其生物學(xué)功能息息相關(guān)，因此，測(cè)量肌腱的彈性有助于評(píng)價(jià)其功能。臨床上常采用彈性成像技術(shù)來檢測(cè)不同組織的硬度及彈性，以判斷組織性質(zhì)，從而進(jìn)行診斷[17]。不同組織所處病理狀態(tài)的不同，決定了在彈性成像中呈現(xiàn)的硬度差異。在岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者的彈性成像比較中，健康志愿者的岡上肌成像表現(xiàn)為紅綠相間，提示組織較軟，而岡上肌肌腱炎患者大多表現(xiàn)為紅色，提示組織硬度較大。這是因?yàn)榻】抵驹刚叩膶霞」δ苷＃瑥椥粤己?，因此表現(xiàn)為紅綠相間的圖像；而患者的岡上肌肌腱發(fā)生了無菌性炎癥及退行性改變，肌腱在損傷及自我修復(fù)的過程中，纖維細(xì)胞增生，因此彈性系數(shù)增大，受壓后位移變化減小，大部分區(qū)域呈現(xiàn)為紅色。部分患者成像的紅色區(qū)域中仍夾雜小部分綠色區(qū)域，這是因?yàn)榧‰旄鞑糠痔幱诓煌牟±頃r(shí)期，在前期的水腫出血階段，組織尚未纖維化，肌腱彈性尚可。測(cè)量所得的SWV值可量化評(píng)估肌腱的硬度，患者組的SWV值顯著高于健康組，提示患者組岡上肌腱的硬度較健康組高，與既往研究報(bào)道相符[18]。

臨床上常采用VAS和CMS評(píng)分來評(píng)估岡上肌肌腱炎的嚴(yán)重程度及治療效果。本研究中，患者治療后VAS評(píng)分顯著低于治療前，CMS評(píng)分顯著高于治療前，提示目前的治療方案有助于岡上肌肌腱炎患者病情的緩解，治療后患者疼痛緩解明顯甚至消失，肩關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常。治療后SWV值顯著低于治療前，提示經(jīng)治療后岡上肌腱彈性系數(shù)減小，受壓后位移變化增大，組織彈性增加。這是由于治療前肌腱損傷，組織纖維化，繼而形成瘢痕使肌腱硬度增加；而治療后的肌腱中膠原蛋白數(shù)量增加，相較未經(jīng)治療的肌腱，彈性增加，硬度降低。

本研究進(jìn)一步探討了VAS、CMS評(píng)分與SWV值的關(guān)系，結(jié)果顯示治療前VAS評(píng)分與SWV值無相關(guān)性，而CMS評(píng)分與SWV值呈負(fù)相關(guān)。筆者認(rèn)為這是由于VAS評(píng)分完全由患者主訴評(píng)定，受病情差異及患者對(duì)疼痛耐受程度不同的影響，在不同個(gè)體間的參考價(jià)值略低。而SWV值是通過組織內(nèi)部的剪切波進(jìn)行檢測(cè)，可量化評(píng)估組織彈性，客觀性強(qiáng)，可以保證在不同的患者、不同時(shí)段、不同操作者中，實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中亦出現(xiàn)了VAS評(píng)分低而SWV值高的患者，因此，VAS評(píng)分與SWV值無相關(guān)性。CMS評(píng)分中雖然也有疼痛度等主觀內(nèi)容，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等客觀指標(biāo)占了65%的分?jǐn)?shù)，并且經(jīng)醫(yī)生查體所得，在一定程度上可以保證不同患者間實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而保證了CMS評(píng)分一定程度上的客觀性?？梢酝茢?，岡上肌肌腱炎患者病情越重，肩關(guān)節(jié)功能越受限，CMS評(píng)分越低，同時(shí)，肌腱病變?cè)街兀瑥椥栽讲?，SWV值越高，因而CMS評(píng)分與SWV值呈負(fù)相關(guān)。

為了更好地評(píng)估VAS和CMS評(píng)分判斷療效的有效性，本研究對(duì)患者組進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示不良預(yù)后的發(fā)生率高達(dá)36.25%；VAS和CMS在治療前后均有改善，但復(fù)發(fā)人數(shù)仍較多，提示臨床現(xiàn)有的評(píng)價(jià)療效方法準(zhǔn)確性有限。此外，高兆峰等[19]研究認(rèn)為由于岡上肌腱附著點(diǎn)處存在局部缺血區(qū)以及鈣微循環(huán)代謝異常，岡上肌肌腱炎的退行性改變和無菌性炎癥難以治愈且易復(fù)發(fā)，這與本研究結(jié)果一致。因此，還需探索更有效且可準(zhǔn)確判斷岡上肌肌腱炎療效的方法。

基于患者隨訪情況，本研究運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析治療后SWV、VAS及CMS對(duì)岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SWV預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度最高，而VAS和CMS在評(píng)估岡上肌肌腱炎預(yù)后中的準(zhǔn)確度有限。這是因?yàn)镾WV值是根據(jù)岡上肌腱病理狀態(tài)的改變測(cè)得，SWV值直接反映岡上肌腱的彈性度；因此相對(duì)于易受到主觀影響的VAS和CMS，SWV值能夠獲得更高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。雖然SWV預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的AUC高于VAS和CMS，但卻低于0.9，尚不能單獨(dú)應(yīng)用于臨床。為了進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確性，本研究將三者進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，得到的AUC為0.949，相較三種方法單獨(dú)預(yù)測(cè)有了較大程度地提升，在確保診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)又降低了誤診的發(fā)生。因此，VAS、CMS評(píng)分及SWV值聯(lián)合預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性，可為岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考。

本研究仍存在不足之處，陳偉文等[20]研究報(bào)道SWV值可因體內(nèi)雌激素降低、膠原合成減少而降低，也可受勞動(dòng)程度、患者年齡等因素的影響。囿于樣本量有限，本研究未能進(jìn)行更深層次的探索。筆者期望能進(jìn)一步開展針對(duì)SWV值的多因素相關(guān)性研究，為臨床應(yīng)用提供參考與依據(jù)。

綜上所述，超聲彈性成像測(cè)得的SWV值對(duì)岡上肌肌腱炎具有較高的診斷價(jià)值，VAS、CMS評(píng)分及SWV值聯(lián)合評(píng)估岡上肌肌腱炎預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有望指導(dǎo)臨床對(duì)易復(fù)發(fā)的患者提供更有效且更具有針對(duì)性的治療方案。