唐雪苗 林小玲 邵雙玲

[摘要]目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖在食管癌患者調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）后診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2015年1月～2016年12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受IMRT的食管癌患者308例，在放療前后所有患者均分別實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷檢查，比較兩種檢查方法的心律失常檢出率、對(duì)心肌缺血陽(yáng)性的診斷敏感度、心肌缺血陽(yáng)性檢出率。結(jié)果 經(jīng)放療后63例患者發(fā)生心電圖異常，動(dòng)態(tài)心電圖的心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血陽(yáng)性診斷敏感度高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血陽(yáng)性檢出率高于常規(guī)心電圖檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 食管癌患者行IMRT后動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖變化均具有一定的診斷效果，但是動(dòng)態(tài)心電圖明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖。

[關(guān)鍵詞]食管癌;調(diào)強(qiáng)放療;動(dòng)態(tài)心電圖;常規(guī)心電圖;臨床效果;護(hù)理措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（c）-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of dynamic electrocardiogram in the diagnosis of patients with esophageal cancer after intensity modulated radiation therapy （IMRT）. Methods All of 308 patients with esophageal cancer who received IMRT treated in Cancer Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University from January 2015 to December 2016 were selected. Before and after radiotherapy， all patients were examined by dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram. The detection rate of arrhythmia， positive detection rate of myocardial ischemia， diagnostic sensitivity and specificity were compared between the two groups. Results All of 63 patients had abnormal electrocardiogram after radiotherapy. The detection rate of arrhythmia in dynamic electrocardiogram was higher than that in conventional electrocardiogram， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The diagnostic sensitivity of dynamic electrocardiogram for myocardial ischemia was higher than that of conventional electrocardiogram， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive detection rate of myocardial ischemia in dynamic electrocardiogram was higher than that in conventional electrocardiogram， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dynamic electrocardiogram and conventional electrocardiogram of patients with esophageal cancer after IMRT have certain diagnostic effect， but the dynamic electrocardiogram is significantly better than the conventional electrocardiogram.

[Key words] Esophageal cancer; Intensity modulated radiation therapy; Dynamic electrocardiogram; Routine electrocardiogram; Clinical effect; Nursing measures

食管癌為常見(jiàn)的惡性腫瘤，屬于消化道腫瘤疾病。食管癌發(fā)生率約為全身惡性腫瘤發(fā)生率的3%。目前，食管癌是對(duì)人類(lèi)身體健康造成明顯威脅，其病死率及發(fā)病率的增高速度均較快。食管癌患者的早期臨床癥狀不典型，大部分食管癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，已屬中期、晚期，因此，臨床針對(duì)食管癌一般選擇手術(shù)治療[1]、放療、化療等，上述三種方式均比較常見(jiàn)，在放療過(guò)程中，肺以及縱隔靶區(qū)是食管癌患者放療的重要區(qū)域[2-3]，主要是因?yàn)樯鲜霭袇^(qū)比較特殊，容易在治療過(guò)程中出現(xiàn)放療損傷等，進(jìn)而使患者的治療危險(xiǎn)性提高，因此需要在進(jìn)行治療期間，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)[4-5]，基于以上背景，本研究探討動(dòng)態(tài)心電圖在食管癌患者調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）后診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受IMRT的食管癌患者308例，其中男165例，女143例，年齡56～73歲，平均（66.92±9.26）歲;經(jīng)放療后63例患者發(fā)生心電圖異常，包括房性心律失常39例，室性心律失常40例，短陣室上速15例，房室性導(dǎo)阻滯17例。納入患者均經(jīng)手術(shù)確診或病理切片確診為食管癌，所有患者均選擇調(diào)強(qiáng)放療。本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與研究者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均已經(jīng)過(guò)臨床內(nèi)鏡檢查或者經(jīng)過(guò)臨床影像學(xué)檢查并確診;②患者均未接受其他相關(guān)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型腫瘤的患者;②合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、心力衰竭患者以及重大手術(shù)史患者。

1.2方法

1.2.1治療方法? 食管癌患者均為未經(jīng)治療的患者，并經(jīng)過(guò)病理組織活檢確認(rèn)，同時(shí)行常規(guī)胸部CT（儀器型號(hào)：Quantum FX Demo，生產(chǎn)廠(chǎng)家：PerkinElmer-Caliper LS）平掃，之后根據(jù)患者的具體情況實(shí)施不同的治療方案：針對(duì)患者進(jìn)行IMRT治療，臨床靶體積（CTV）為GTV外放5～8 mm，IMRT放療劑量為50～60 Gy。

1.2.2 檢查方法? 選擇動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀器進(jìn)行檢查，之后進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括患者的飲食、睡眠、休息、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及服藥等情況并進(jìn)行記錄。另外，還需選擇常規(guī)心電圖檢查，檢查時(shí)選擇仰臥位，之后保持較輕松的狀態(tài)去面對(duì)檢查，避免因?yàn)槠渌蛩卦斐蓹z測(cè)干擾等。最后由本院心電圖科兩名副主任醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的心律失常檢出率、心肌缺血陽(yáng)性檢出率、診斷敏感度。診斷敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+漏診）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種心電圖檢查方法心律失常檢出率的比較

63例患者中動(dòng)態(tài)心電圖的房性心律失常、室性心律失常、短陣室上速、房室傳導(dǎo)阻滯檢出率均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩種心電圖檢查方法對(duì)心肌缺血診斷敏感度的比較

動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血陽(yáng)性診斷敏感度為95.00%（38/40），常規(guī)心電圖為60.00%（24/40）（表2）;動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血陽(yáng)性診斷敏感度高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩種心電圖檢查方法的心肌缺血陽(yáng)性檢出率的比較

63例中，動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血陽(yáng)性38例，心肌缺血陽(yáng)性檢出率為97.44%;常規(guī)心電圖檢出24例，心肌缺血陽(yáng)性檢出率為85.71%，動(dòng)態(tài)心電圖的心肌缺血陽(yáng)性檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.050，P<0.05）。

3討論

食管癌是臨床中較為常見(jiàn)的一種疾病，針對(duì)其一般選擇放療，其是臨床中較為常用的治療方式之一，主要是通過(guò)放射治療逐漸縮小患者腫瘤的體積，從而逐漸控制腫瘤細(xì)胞的不斷生長(zhǎng)，進(jìn)一步提高患者的生存率。然而在治療過(guò)程中，射線(xiàn)容易對(duì)患者的周?chē)M織造成一定的影響，甚至可能還會(huì)對(duì)患者的治療效果造成影響、影響患者的生活質(zhì)量等[6]。在食管癌接受放療的患者中，放射性心臟損傷是最常見(jiàn)的，主要是在患者心臟心肌細(xì)胞受到放療后，會(huì)逐漸導(dǎo)致患者的心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)細(xì)胞以及毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的損傷，甚至還可能會(huì)出現(xiàn)壞死等，對(duì)患者的身體造成一定的傷害，進(jìn)而導(dǎo)致其自身機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，最終出現(xiàn)心肌缺血性病變等，會(huì)給患者帶來(lái)較大的傷害。放療引發(fā)的心臟不同程度損害，可出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等心電圖異常情況。而食管癌以50歲以上的老年人高發(fā)，針對(duì)食管癌老年患者，在對(duì)其進(jìn)行放療過(guò)程中，因?yàn)槔夏昊颊咦陨頇C(jī)體正在不斷減退，更容易出現(xiàn)放射性損傷，甚至可能在放療過(guò)程中，使患者自身機(jī)體內(nèi)的重要器官組織受到較嚴(yán)重的損傷，造成難以恢復(fù)的結(jié)果。本研究中，動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在食管癌患者IMRT后被應(yīng)用。308 例食管癌患者接受IMRT后，有63 例患者發(fā)生心律失常等心電圖異常改變。在對(duì)63患者的分析、比較中，動(dòng)態(tài)心電圖的心律失常檢出率和心肌缺血陽(yáng)性檢出率均高于常規(guī)心電圖（P<0.05）。

無(wú)癥狀性心肌缺血是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。┑囊环N常見(jiàn)類(lèi)型，由于其常缺乏明顯的臨床癥狀，如心絞痛，起病隱匿，易被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的不良心臟事件，影響患者的身心健康，對(duì)患者后續(xù)的治療以及預(yù)后效果造成一定的影響。在臨床檢查心肌缺血時(shí)，多采用常規(guī)心電圖進(jìn)行診斷，但對(duì)隱匿性心肌疾病或不穩(wěn)定型心絞痛，檢查結(jié)果并不是十分理想，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，動(dòng)態(tài)心電圖逐漸被應(yīng)用于冠心病患者的檢查中，甚至還能在一定程度上彌補(bǔ)選擇常規(guī)心電圖治療的不足之處，可有效提升患者的臨床診斷效果，為后續(xù)治療以及干預(yù)奠定一定的基礎(chǔ)，提升患者的治療效果 。有關(guān)學(xué)者還曾經(jīng)指出[7]，動(dòng)態(tài)心電圖能24 h監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，提升患者的檢出率，在患者出現(xiàn)一過(guò)性心律失常、無(wú)癥狀心肌缺血等均可較為準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)方式較為簡(jiǎn)單，費(fèi)用也較低，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因此，臨床逐漸選擇動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)診斷。

但與常規(guī)心電圖相比較，動(dòng)態(tài)心電圖需要患者的配合度以及時(shí)間更長(zhǎng)，在準(zhǔn)備及日常護(hù)理工作中應(yīng)該更注意與患者的溝通及心理輔導(dǎo)，同時(shí)，還需要向患者介紹心電圖檢查的相關(guān)情況，面對(duì)患者疑惑的問(wèn)題可以根據(jù)患者的接受程度予以不同的語(yǔ)言進(jìn)行說(shuō)明，使患者的負(fù)性情緒能夠得到相應(yīng)緩解，繼而使患者有一個(gè)較好的態(tài)度去面對(duì)后續(xù)的檢查以及治療。在進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，需要保證心電圖監(jiān)察室環(huán)境的安靜，室內(nèi)溫度應(yīng)該保持在20℃左右[8-9]，不可過(guò)高也不可過(guò)低，指導(dǎo)患者選擇較為舒適的位置接受心電圖檢查，在采集心電圖時(shí)，需要避開(kāi)患者的傷口、疤痕、腫瘤突出處等，必要時(shí)還可以在檢查單上進(jìn)行注明要求，面對(duì)小兒患者，需要將酒精涂抹在金屬吸頭上，再對(duì)患者進(jìn)行檢查，面對(duì)老年患者，因?yàn)槔夏昊颊叩钠つw較為松弛且存在較多的皺紋[10-12]，因此在操作的過(guò)程中，需要先將患者的皮膚撐開(kāi)，之后再使用吸頭與皮頭進(jìn)行充分接觸，從而提升檢出率[13-14]。

心電圖檢查需裸露胸部，因接受食管癌治療的患者，胸部皮膚放療的損傷，可使用暖奶器加溫至40℃的75%乙醇作為導(dǎo)電劑涂抹于胸前，因其溫度與人體溫度接近，能夠在一定程度上避免患者出現(xiàn)寒冷感，還能使患者的負(fù)性情緒得到相應(yīng)緩解，從而提升患者的滿(mǎn)意度、舒適度，且可提高一次采圖成功率[15-17]。而動(dòng)態(tài)心電圖檢查患者，除如上所說(shuō)，還要注意記錄盒不宜沾水，避免震動(dòng)和磕碰，叮囑患者帶盒期間遠(yuǎn)離電磁干擾源，如盡量遠(yuǎn)離高壓電線(xiàn)和變壓器，不要進(jìn)行電腦操作等?；颊叽┟撘路⌒?，避免碰到電極線(xiàn)及導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)，防止造成導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)與電極連接脫離、電極脫落而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果[18-20]。

綜上所述，針對(duì)食管癌放療后的冠心病患者選擇動(dòng)態(tài)心電圖或常規(guī)心電圖均具有一定的檢出效果，但是選擇動(dòng)態(tài)心電圖檢查，敏感度較高，其應(yīng)用效果遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖。

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（收稿日期：2018-12-28? 本文編輯：許俊琴）