林靜 張建鈁 周歡

[摘要]目的 通過對新生兒溶血病（HDN）患兒心肌酶譜、肌鈣蛋白T（cTnT）及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的檢測，探討心肌酶譜、cTnT、NSE在HDN引起心臟、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變中的臨床意義。方法 選擇2016年6月～2017年6月我院經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室確診的336例HDN患兒，根據(jù)總膽紅素（TBIL）水平將HDN患兒分為A組（46例）、B組（66例）、C組（169例）、D組（55例），同時(shí)選取40例正常足月新生兒作為對照組。檢測各組的TBIL、間接膽紅素（IBIL）、心肌酶譜[天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶（AST）、磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）]、cTnT以及NSE水平;分析各指標(biāo)與TBIL、IBIL之間的相關(guān)性。結(jié)果 A、B、C、D組的TBIL、IBIL水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的TBIL、IBIL水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的AST、LDH、α-HBDH、NSE水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的AST、LDH、α-HBDH、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B組的CK、CK-MB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C、D組的CK、cTnT水平與對照組及A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組的CK-MB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組的CK-MB水平低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AST、LDH、α-HBDH及NSE與TBIL、IBIL不相關(guān)（P>0.05）;CK與TBIL、IBIL均成負(fù)相關(guān)（r=-0.18、-0.17，P<0.05）;CK-MB與TBIL、IBIL均成負(fù)相關(guān)（r=-0.19、-0.20，P<0.05）;cTnT與TBIL、IBIL均成正相關(guān)（r=0.15、0.16，P<0.05）。結(jié)論 HDN患兒存在心肌酶譜、cTnT、NSE的改變，提示患兒可能存在心功能、神經(jīng)系統(tǒng)受損，但與膽紅素水平無明顯線性相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]新生兒;高膽紅素血癥;心肌酶譜;肌鈣蛋白T;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

[中圖分類號(hào)] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0012-04

[Abstract] Objective To detect myocardial enzymes， troponin T （cTnT） and serum neuron specific enolase （NSE） in children with hemolytic disease of the newborn （HDN）， and to investigate the clinical significance of myocardial enzymes， cTnT and NSE in HDN induced changes of cardiac and nervous system functions. Methods A total of 336 children with HDN diagnosed by clinical and laboratory in our hospital from June 2016 to June 2017 were selected. Children with HDN were divided into group A （46 cases）， group B （66 cases） and group C （169 cases）， and group D （55 cases） according to total bilirubin （TBIL） level. At the same time， 40 normal newborns were selected as the control group. The levels of TBIL， indirect bilirubin （IBIL）， myocardial enzymes （aspartic acid amino-converting enzyme [AST]， creatine kinase [CK]， creatine kinase isoenzyme [CK-MB]， lactate dehydrogenase [LDH]， α-hydroxybutyrate dehydrogenase [α-HBDH]）， cTnT， and NSE were detected among the groups. The correlation between each indicator and TBIL， IBIL was analyzed. Results The levels of TBIL and IBIL in group A， B， C and D were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The differences of TBIL and IBIL levels in group A， B， C and D were statistically significant （P<0.05）. The levels of AST， LDH， α-HBDH and NSE in group A， B， C and D were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in AST， LDH， α-HBDH and NSE levels among group A， B， C and D （P>0.05）. The levels of CK and CK-MB in group A and group B were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CK and cTnT in group C and group D were significantly different from those in control group and group A （P<0.05）. The level of CK-MB in group C was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The level of CK-MB in group D was lower than that in group A and group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The AST， LDH， α-HBDH and NSE were not correlated with TBIL and IBIL （P>0.05）. The CK was negatively correlated with TBIL and IBIL （r=-0.18， -0.17， P<0.05）. The CK-MB was negatively correlated with TBIL and IBIL （r=-0.19， -0.20， P<0.05）. The cTnT was positively correlated with TBIL and IBIL （r=0.15， 0.16， P<0.05）. Conclusion Changes in myocardial enzymes， cTnT， and NSE in children with HDN suggest that there may be cardiac and neurological damage in children， but there is no significant linear correlation with bilirubin levels.

[Key words] Newborn; Hyperbilirubinemia; Myocardial enzymes; Troponin T; Neuron specific enolase

高膽紅素血癥是新生兒一種常見的疾病，其病因較為復(fù)雜，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦?。ê它S疸），甚至導(dǎo)致死亡，存活者多留有后遺癥[1-2]。新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn，HDN）是高膽紅素血癥的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制是母親所不具有的胎兒顯性紅細(xì)胞血型抗原通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體并通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合，致敏的紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，導(dǎo)致不同程度的溶血，臨床表現(xiàn)為不同程度的黃疸、貧血、水腫、脾腫大，嚴(yán)重者可致核黃疸，甚至死亡。對于高膽紅素血癥引起的心功能改變[3-6]、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變[7-11]已有許多報(bào)道，但單純針對由HDN而引起的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的報(bào)道較為少見。本研究以經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室確診的336例HDN患兒作為研究對象，檢測其心肌酶譜，包括天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶（aspartic acid amino- converting enzyme，AST）、磷酸肌酸激酶（creatine kinase，CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH），以及肌鈣蛋白T（troponin T，cTnT）和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE），同時(shí)檢測40例正常足月新生兒作為對照組。根據(jù)總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平將HDN患兒進(jìn)行分組，分析各組指標(biāo)的差異，同時(shí)分析各指標(biāo)與TBIL、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年6月～2017年6月我院新生兒科收治的，經(jīng)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：母、嬰、父血型，TBIL、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、IBIL，新生兒溶血病“三項(xiàng)試驗(yàn)”（抗人球蛋白試驗(yàn)、游離試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)）等確診為HDN的336例患兒作為研究對象，男204例，女132例，胎齡37～42周，日齡1～9 d，出生體重2500～4000 g。按照TBIL水平將其分為四組，即A組（46例），TBIL 96.1～<221 μmol/L;B組（66例），TBIL 221～<256 μmol/L;C組（169例），TBIL 256～<342 μmol/L;D組（55例），TBIL≥342 μmol/L。選取同期在我院分娩的足月新生兒40例（TBIL<96.1 μmol/L）作為對照組。各組均排除感染、窒息及先天畸形等。各組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究全部患兒家屬均對本研究知情同意，且研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集與處理? HDN患兒及正常對照組新生兒均用含促凝劑真空采血管采集股靜脈血2管各2 ml，1管用于檢測TBIL、DBIL、IBIL、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH，另1管用于檢測cTnT、NSE。

1.2.2檢測方法? TBIL、DBIL、IBIL、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH檢測儀器為Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（Roche公司），cTnT檢測采用Cobas411生化分析儀（Roche公司），NSE檢測采用電化學(xué)發(fā)光檢測，儀器為CobasE601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Roche公司），所有試劑均為配套試劑，嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo)

檢測各組的TBIL、IBIL、心肌酶譜（AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH）、cTnT以及NSE水平;同時(shí)分析各指標(biāo)與TBIL、IBIL之間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間比較先用方差分析，算出F值與P值，P<0.05的數(shù)據(jù)再用LSD法進(jìn)行兩兩比較，算出t值與P值，成正態(tài)分布方差不齊的兩組數(shù)據(jù)比較采用t′檢驗(yàn)，方差齊則采用t檢驗(yàn);兩因素間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，系數(shù)結(jié)果用r表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組TBIL、IBIL、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、cTnT、NSE水平的比較

A、B、C、D組的TBIL、IBIL水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的TBIL、IBIL水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的AST、LDH、α-HBDH、NSE水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B、C、D組的AST、LDH、α-HBDH、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B組的CK、CK-MB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C、D組的CK、cTnT水平與對照組及A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組的CK-MB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組的CK-MB水平低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 HDN患兒各項(xiàng)指標(biāo)與TBIL、IBIL的相關(guān)性分析

AST、LDH、α-HBDH及NSE與TBIL、IBIL不相關(guān)（P>0.05）;CK、CK-MB與TBIL、IBIL均成負(fù)相關(guān)（P<0.05）;cTnT與TBIL、IBIL均成正相關(guān)（P<0.05）（表2）。

3討論

足月新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率較高，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，足月新生兒血清膽紅素峰值>220.6 μmol/L者達(dá)34.4%[12]，其中HDN是高膽紅素血癥的重要原因。HDN是由于母體存在與胎兒血型不相容的血型抗體（IgG）引起，因胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)，當(dāng)母體缺乏胎兒紅細(xì)胞所具有的抗原時(shí)，母體就產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，則引起胎兒紅細(xì)胞凝集、破壞，導(dǎo)致血清間接膽紅素的增高[13]。近年研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽紅素水平過高，超過肝臟代謝能力，會(huì)對心、腦、肝、腎等重要器官及血液、免疫系統(tǒng)造成不同程度的損傷[14]。目前，常用的判斷心肌是否受損及受損程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有心肌酶和肌鈣蛋白[15-16]，NSE可作為反映腦組織損傷的理想生化指標(biāo)[17-18]。

心肌酶的各項(xiàng)指標(biāo)中，AST在心肌細(xì)胞和肝細(xì)胞中含量較多，LDH廣泛分布于心肌、紅細(xì)胞、肌肉和肝臟中，CK主要分布在心肌和骨骼肌中，其次分布在腦、平滑肌等細(xì)胞中，CK-MB絕大部分存在于心肌細(xì)胞漿內(nèi)，是一種心肌特異性酶。因此當(dāng)心肌細(xì)胞受損，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞通透性改變，心肌酶可以釋放入血[4]。有研究顯示，CK-MB并非只存在心肌細(xì)胞，同時(shí)也存在于骨骼肌中，并且有研究證實(shí)CK-MB可以通過胎盤，CK-MB的升高更多反映了母親分娩時(shí)的應(yīng)激以及骨骼肌受累程度[19]。本研究結(jié)果顯示，HDN各組的AST、LDH、α-HBDH、CK水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是AST、LDH、α-HBDH與TBIL、IBIL之間無相關(guān)關(guān)系（P>0.05），CK、CK-MB與TBIL、IBIL均成負(fù)相關(guān)（P<0.05），提示HDN患兒雖然存在部分心肌酶譜的升高，因此，HDN患兒心肌酶譜水平并不能完全反映新生兒的心肌損傷程度，這與楊文青等[5]及趙輝[20]的研究結(jié)果相同。

心肌肌鈣蛋白特異地分布于心肌組織，作為心肌損傷高敏感性和特異性的標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白由3種亞基組成：肌鈣蛋白C（cTnC）、肌鈣蛋白I（cTnI）及cTnT。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素遭破壞時(shí)，游離的cTnT和cTnI首先迅速從細(xì)胞中釋放入血，隨后結(jié)合于心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的結(jié)合型cTnT和cTnI逐漸分解，緩慢釋放入血循環(huán)中，故心肌細(xì)胞受損后，cTnT和cTnI在循環(huán)中較早出現(xiàn)并能持續(xù)較長時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，cTnT與TBIL、IBIL均成正相關(guān)（P<0.05），當(dāng)TBIL>256 μmol/L時(shí)，cTnT水平明顯高于A組（P<0.05），這與何景東[4]及陰崇娟等[6]的研究結(jié)果一致，提示當(dāng)HDN患兒的TBIL>256 μmol/L時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患兒心肌標(biāo)志物的升高，提示有心肌損害。

NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)泌細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志酶，當(dāng)神經(jīng)元損傷或壞死后，細(xì)胞質(zhì)中的NSE進(jìn)入腦脊液（CSF），使CSF中的NSE濃度增高。HDN患兒由于紅細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致大腦一定程度的缺血缺氧，同時(shí)，由于因高未結(jié)合膽紅素血癥新生兒血腦屏障整體性破壞及通透性增加，高未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入CSF與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合，致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成包括膽紅素腦病在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致腦脊液NSE升高，由于血腦屏障整體性破壞及通透性增加，使得CSF中NSE釋放人血液，致血清NSE升高。王吉等[10]報(bào)道，高膽紅素血癥新生兒血清NSE水平較高，且可引起患兒腦損傷。成紅霞等[17]報(bào)道，膽紅素腦病患兒血清NSE水平明顯高于高膽紅素血癥患兒，且血清NSE水平與膽紅素腦病發(fā)病具有相關(guān)性，提示血清NSE可作為早期預(yù)測膽紅素腦損傷的輔助指標(biāo)。丁麗麗[21]報(bào)道高未結(jié)合膽紅素的升高伴隨體內(nèi)NSE水平升高，NBNA神經(jīng)功能評分相應(yīng)下降，同時(shí)患兒體內(nèi)NSE含量越高，其NBNA評分相對越低，表明腦部神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，HDN患兒各組的NSE水平均高于對照組（P<0.05），提示患兒存在一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)損害。相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清NSE與TBIL、IBIL水平均無線性相關(guān)（P>0.05），提示血清TBIL、IBIL水平升高雖可引起高膽紅素血癥，但可能與患兒腦損傷的發(fā)生無明顯關(guān)系。

綜上所述，HDN患兒存在心肌酶譜、cTnT、NSE的改變，但與膽紅素水平無明顯線性相關(guān)，提示HDN患兒可能存在心功能、神經(jīng)系統(tǒng)受損，但與高膽紅素血癥無明顯相關(guān)，建議臨床要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖和神經(jīng)行為測定評（BAEP）等，綜合判斷病情。

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（收稿日期：2019-01-16? 本文編輯：任秀蘭）