孔慧娟，卜志勤，王 芳，蘇迎春

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心;河南省生殖與遺傳重點實驗室鄭州450052

據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，不孕癥發(fā)病率不斷攀升。早在2014年，全世界體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization/introcytoplasmatic single sperm injection，IVF/ICSI)助孕后產(chǎn)生的后代已超過500萬［1］。目前普遍認(rèn)為女性年齡是影響IVF/ICSI助孕結(jié)局的關(guān)鍵因素，研究者對高齡女性生育力下降已達(dá)成了共識［2-3］;也有小部分研究［4-6］關(guān)注到小于25歲女性的助孕結(jié)局并不優(yōu)于25～30歲的女性，甚至認(rèn)為25～30歲女性具有更好的妊娠結(jié)局。但上述這些研究并未針對女性年齡進(jìn)一步劃分進(jìn)行亞組分析，故年齡和妊娠結(jié)局是否相關(guān)尚不明確。本課題組成員既往研究［7］發(fā)現(xiàn)，對于助孕的25歲女性，即便卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量較差，但取卵周期的臨床妊娠率并未受到影響。眾所周知，男性因素與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，而既往研究［4-7］在評估妊娠結(jié)局影響因素時均未考慮男性因素。本研究擬將25歲及以下女性進(jìn)行年齡分層，分析第一個取卵周期完成時相關(guān)的臨床指標(biāo)、單個取卵周期活產(chǎn)率及全部周期累積活產(chǎn)率，從而為25歲及以下女性助孕策略的選擇提供幫助。

1 對象與方法

1．1 研究對象 回顧分析2013年1月至2017年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的擬行IVF/ICSI助孕、卵子來源于妻子、僅限第一個取卵周期、女性年齡20～30歲的患者12 320例的臨床資料。其中20～歲組522例，23～歲組3 030例，26～30歲組8 798例。排除進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查周期的患者。

1．2 治療方法 短效和長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)均為德國輝凌制藥有限公司產(chǎn)品，人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體酮凝膠為德國默克雪蘭諾制藥有限公司產(chǎn)品，黃體酮注射液為浙江仙琚制藥有限公司產(chǎn)品，地屈孕酮片為荷蘭雅培制藥有限公司產(chǎn)品?；颊卟捎命S體期長方案(使用短效GnRHa)或者采用卵泡期長效長方案(使用長效GnRHa)降調(diào)節(jié)［8-9］。卵泡發(fā)育成熟后給予HCG 250μg扳機，36～37 h取卵。術(shù)后第3天移植1～2枚胚胎或第5天移植1枚囊胚。胚胎移植后黃體酮60 mg/d肌內(nèi)注射或黃體酮凝膠90 mg/d陰道置入，同時口服地屈孕酮片20 mg/d。盡管研究期間治療方案(促排卵方案、黃體支持)和胚胎培養(yǎng)條件(培養(yǎng)液、凍胚時機)有變化，但是未針對年齡進(jìn)行特殊處理，不影響研究結(jié)果。

1．3 分析指標(biāo) 比較3組患者的基線資料及促排卵情況、臨床結(jié)局和活產(chǎn)率。促排卵檢測指標(biāo)有雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)基礎(chǔ)值和HCG日水平，卵泡刺激素(FSH)基礎(chǔ)值，促性腺激素(Gn)使用劑量和時間。移植后35 d行腹部超聲檢查，以宮內(nèi)見妊娠囊或刮宮見絨毛為臨床妊娠。宮內(nèi)未見妊娠囊，宮外見妊娠囊或見混合回聲為異位妊娠，異位妊娠計入臨床妊娠。早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%;晚期流產(chǎn)率=孕12～28周內(nèi)流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。孕24周以上分娩出體重大于300 g的新生兒且存活時間超過1個月以上定義為活產(chǎn)。單個取卵周期活產(chǎn)率為一次卵巢刺激開始后的活產(chǎn)數(shù)/患者總數(shù) ×100%;全部周期累積活產(chǎn)率為單個取卵加后續(xù)解凍的全部周期的活產(chǎn)數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS9．4對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用單因素方差分析或χ2檢驗對3組各項觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 3組患者基線資料和促排卵情況比較 見表1。3組基礎(chǔ)E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義;23～歲組基礎(chǔ)LH、P均大于26～30歲組;而20～歲組基礎(chǔ)LH、P與26～30歲組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基礎(chǔ)FSH大于26～30歲組。隨年齡組別增加，Gn用量增大，而HCG日E2水平則降低，不孕因素中男性因素占比逐漸減小。

2．2 3組移植相關(guān)因素的比較 見表2。由表2可知，20～歲組患者更多因男性因素選擇ICSI，而23～歲組和26～30歲組因男性因素多選擇IVF。首次新鮮周期胚胎移植中，20～歲組、23～歲組和26～30歲組高反應(yīng)凍胚比例分別為27．6%(144/522)、26．1%(791/3 030)、21．4%(1 882/8 798)，20 ～ 歲組和23～歲組高反應(yīng)凍胚比例均大于26～30歲組(χ2=41．429，P ＜0．001)。

表1 3組患者基線資料和超排卵情況比較

表2 3組移植相關(guān)因素的比較

2．3 3組臨床結(jié)局、活產(chǎn)率的比較 見表3～4。20～歲、23～歲組獲卵數(shù)大于26～30歲組，但20～歲組可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)并不大于23～歲組和26～30歲組;3組受精率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

全部人群中，單個取卵周期活產(chǎn)率26～30歲組最高，23～歲組低于20～歲、26～30歲組;全部周期累積活產(chǎn)率26～30歲組則最低，23～歲組高于20～歲、26～30歲組。對于精子來源為丈夫射出且行IVF的3個年齡組女性的單個取卵周期活產(chǎn)率和全部周期累積活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

表3 不同年齡女性臨床結(jié)局比較

表4 不同年齡女性的累積活產(chǎn)率比較

3 討論

目前，在全世界范圍內(nèi)不孕癥發(fā)病率越來越高，助孕需求也越來越大。高齡女性生育力下降，影響助孕結(jié)局，但低齡是否也影響助孕結(jié)局目前研究結(jié)論不一致。本研究將20～歲、23～歲和26～30歲助孕女性第一個取卵周期完成時的臨床特征及助孕結(jié)局進(jìn)行了分析。我們認(rèn)為單個取卵加后續(xù)解凍的全部周期的累積活產(chǎn)率能更全面地反映生育力，因此研究中計算了全部周期的累積活產(chǎn)率。研究中為排除手術(shù)取精對結(jié)果帶來的影響，以及男性精液質(zhì)量差行ICSI可能帶來的影響，我們進(jìn)一步計算了精子來源為丈夫射出的患者的活產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，與26～30歲組女性相比，20～歲組和23～歲組患者因男性因素不孕的占比更大，且更容易出現(xiàn)獲卵數(shù)多、高雌激素合并的高反應(yīng)凍胚。在去除了男性因素后，20～歲組新鮮周期活產(chǎn)率雖然不高，但可利用的胚胎多，累積活產(chǎn)率并不低。

3．1 男性因素相關(guān)問題 全世界范圍內(nèi)男性生育力都在逐漸下降［10］，世界衛(wèi)生組織也已經(jīng)調(diào)低了精液指標(biāo)的正常范圍［11］。本研究結(jié)果顯示，隨著女性年齡的增加，不孕原因中輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥等女性因素比例明顯上升;女性年齡越小，單純因男性因素行ICSI的患者比例越大，該結(jié)果與文獻(xiàn)［4，12］的報道相一致。常規(guī)來說，ICSI授精2PN率往往高于IVF，相應(yīng)的卵子利用率也較高。但是精液來源對助孕結(jié)局有無影響目前還存有爭議［13-15］。因男性因素助孕的女性常常不存在反復(fù)流產(chǎn)，且卵子受精率高，可利用胚胎多，累積活產(chǎn)率也相對較高。本研究中僅考慮女性年齡時，20～歲組和23～歲組的活產(chǎn)率并未明顯低于26～30歲組，這與既往研究結(jié)果并不相同。

3．2 女性卵巢高儲備相關(guān)問題 隨著女性年齡的增加，卵巢池內(nèi)儲備的卵泡數(shù)量逐漸變少，本研究結(jié)果也顯示女性年齡越小獲卵數(shù)越多。目前，對于獲卵數(shù)增加和非整倍體率增加之間的關(guān)系還存有爭議［16-18］。助孕過程中，卵巢高反應(yīng)時，為了減少卵巢過度刺激，會減少Gn的用量，讓部分卵泡優(yōu)勢化或者提前扳機，從而導(dǎo)致一部分卵子成熟度低或者胞漿、胞核發(fā)育不同步，進(jìn)而導(dǎo)致非整倍體胚胎增多。另外本研究結(jié)果還顯示:越年輕的女性越容易出現(xiàn)高雌激素狀態(tài)，與之相關(guān)的高反應(yīng)可導(dǎo)致凍胚率增加。高雌激素水平會影響子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致妊娠率下降。目前Gn用量和不良妊娠結(jié)局的關(guān)系尚不明確，研究者更傾向于根據(jù)卵巢敏感指數(shù)減少高反應(yīng)人群的Gn用量，使用輕微刺激方案，以提高活產(chǎn)率［19］。

3．3 年輕女性卵子質(zhì)量問題 課題組前期研究［7］結(jié)果顯示，小于25歲女性助孕患者受精率低，但活產(chǎn)率不受影響。Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］報道小于25歲的女性不僅受精率低，活產(chǎn)率也低。Humm等［4］計算了不同年齡組多周期的累計活產(chǎn)率，但完成多個周期后實際患者年齡早已跨越起始周期的年齡，多周期累積活產(chǎn)率的計算會存在年齡增長帶來的偏倚。Nazemian等［6］的研究中小于25歲組的樣本量較小，行IVF的正常受精率僅30%，這在臨床大范圍人群中較少見。而國內(nèi)大部分中心IVF為短時授精，一旦有不受精者，培養(yǎng)室人員即行補救ICSI以保障可利用胚胎數(shù)。本研究僅統(tǒng)計了第一周期的累積活產(chǎn)率，結(jié)果會與上述研究有較大不同。另外值得關(guān)注的是，移植胚胎數(shù)和臨床妊娠、活產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)，Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］的研究中為了規(guī)避卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，非常年輕女性組移植胚胎數(shù)均少于對照組，這樣則會影響相應(yīng)組別的活產(chǎn)率，造成移植周期活產(chǎn)率的偏倚。本研究為了排除男性因素的干擾，單獨統(tǒng)計了精子來源為丈夫射出并行IVF人群3個年齡組的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3組單個取卵周期活產(chǎn)率和全部周期累計活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明25歲及以下女性卵子質(zhì)量可能稍差，但并不影響助孕結(jié)局。

綜上所述，非常年輕的女性助孕更容易出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，取卵較多，不孕原因更多為男性因素，雖然取卵周期活產(chǎn)率不高，但累積活產(chǎn)率并不受影響。IVF/ICSI助孕時，20～歲組、23～歲組女性與26～30歲組相比，生育能力基本相同。