向 鵬， 楊小艷，李莉萍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100053；2.貴州航天醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

癲癇的反復(fù)性、發(fā)作性給患者和家屬帶了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而其中約20%-30%的患者經(jīng)藥物治療無效而被認(rèn)定為難治性癲癇。而針對(duì)局灶性難治性癲癇，手術(shù)治療是其最為有效的治療手段[1]。術(shù)前定位定側(cè)評(píng)估直接決定著患者術(shù)后效果、并發(fā)癥發(fā)生率等等。而在癲癇發(fā)作過程中的各種臨床癥狀可能提示病灶的側(cè)別和部位，頭眼偏轉(zhuǎn)這一癥狀在癲癇發(fā)作過程中較為常見，然而這一臨床癥狀在癲癇的定位定側(cè)的意義少有報(bào)道，我們對(duì)2016年1月-2017年7月在宣武醫(yī)院癲癇中心進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并進(jìn)行病灶切除手術(shù)切除相關(guān)病變組織后術(shù)中監(jiān)測異常放電情況進(jìn)行分析，以探討頭眼偏轉(zhuǎn)在難治性癲癇中的定位定側(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的出現(xiàn)頭偏轉(zhuǎn)的局灶性難治性癲癇患者66例，其中男35例，女31例；年齡分布5-48歲，平均年齡22.21歲；病程范圍2-33年，平均 病程11.12年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

頭眼偏轉(zhuǎn)定義：在發(fā)作中出現(xiàn)了不自主的強(qiáng)迫性轉(zhuǎn)頭，從而使得頭眼偏明顯轉(zhuǎn)向一側(cè)(>45度)，持續(xù)時(shí)間超過5秒[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合難治性局灶性癲癇的定義；(2)患者家屬在描述其發(fā)作過程中曾出現(xiàn)頭眼偏轉(zhuǎn)，視頻腦電圖監(jiān)測可見發(fā)作過程中有頭眼偏轉(zhuǎn)現(xiàn)象；(3)術(shù)前評(píng)估前完善影像學(xué)及電生理等檢查，術(shù)前討論提示病灶局限，具有手術(shù)指征；(4)無手術(shù)禁忌，擬行癲癇手術(shù)治療者；(5)術(shù)前討論結(jié)果與手術(shù)切除病灶一致，且切除病灶后放電消失。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)在完善術(shù)前評(píng)估相關(guān)檢查，評(píng)估意見為病灶多發(fā)不宜手術(shù)者；(2)在發(fā)作過程中出現(xiàn)兩個(gè)不同方向的偏轉(zhuǎn)。

1.4 方法

所有患者在術(shù)前評(píng)估討論前均行頭顱MRI、視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作、PET-CT、腦磁圖檢查；進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測時(shí)間不定，監(jiān)測終止時(shí)間界定為在監(jiān)測過程中患者出現(xiàn)≥3次的臨床發(fā)作，視頻監(jiān)測可清晰觀察其發(fā)作全過程，其發(fā)作過程中的腦電圖同步出現(xiàn)相應(yīng)的腦波改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，P<0.05顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 頭眼偏轉(zhuǎn)在難治性癲癇中的定側(cè)價(jià)值

頭眼左偏致癇灶在左側(cè)的有6例，致癇灶在右側(cè)的有19例；頭眼右偏而病灶在右側(cè)7例，癲癇灶在左側(cè)有34例；頭眼偏轉(zhuǎn)方向與病灶側(cè)別一致的一共有13例，而與病灶側(cè)別相反的有53例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，頭眼左偏定位于右側(cè)，頭眼右偏定位于左側(cè)，卡方檢驗(yàn)無差異(χ2=0.471，P=0.492)，作一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.528)，P<0.005，見表1。頭眼左偏、右偏的定位對(duì)側(cè)的正確預(yù)測值為76%及83%。

表1 頭眼偏轉(zhuǎn)在難治性癲癇中的定側(cè)

2.2 頭眼偏轉(zhuǎn)在難治性癲癇中的定位價(jià)值

在各腦葉出現(xiàn)病灶者均可出現(xiàn)頭眼偏轉(zhuǎn)，本組額葉病灶者一共有18例，其中左偏5例，右偏13例，偏轉(zhuǎn)出現(xiàn)率為27%；頂葉病灶者一共有5例，其中左偏3例，右偏2例，偏轉(zhuǎn)出現(xiàn)率為8%；顳葉病灶者一共有32例，其中左偏15例，右偏17例，偏轉(zhuǎn)出現(xiàn)率為49%；枕葉病灶者1例，多部位者有10例，其中左偏2例，右偏8例，偏轉(zhuǎn)出現(xiàn)率為15%；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，頭眼左偏和右偏兩組在難治性局灶性癲癇中的腦葉的定位分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.889，P=0.229)，在癲癇發(fā)作過程中出現(xiàn)頭眼偏轉(zhuǎn)不具有病灶定位價(jià)值(表2)。

表2 頭眼偏轉(zhuǎn)在難治性癲癇中的定位價(jià)值(例數(shù))

頭眼偏轉(zhuǎn)陽性預(yù)測值(positivepredictivevaluePPV)=各部位出現(xiàn)例數(shù)/總的患者數(shù)量×100%

3 討論

癲癇發(fā)作時(shí)由于其病灶部位不同，其發(fā)作過程中伴隨的癥狀多種多樣，而針對(duì)不同的病灶部位，其發(fā)作過程中伴隨的癥狀又有一定的特異性，因此，針對(duì)難治性局灶性癲癇患者，其發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀在術(shù)前定側(cè)定位評(píng)估中有著重要價(jià)值。

發(fā)作時(shí)頭眼偏轉(zhuǎn)是癲癇發(fā)作時(shí)常見的臨床癥狀，該伴隨癥狀的出現(xiàn)對(duì)癲癇的定側(cè)有重要的臨床價(jià)值[3]。本研究分析了66例難治性癲癇患者，其發(fā)作過程中均出現(xiàn)了頭眼偏轉(zhuǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭眼偏轉(zhuǎn)方向與病灶側(cè)別一致的有13例，側(cè)別相反的有53例；頭眼左偏、右偏的定位對(duì)側(cè)的正確預(yù)測值為76%及83%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，癲癇發(fā)作時(shí)頭眼偏轉(zhuǎn)方向提示病灶在對(duì)側(cè)，這與以往研究的結(jié)果一致[4,5]；刺激額葉初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)出現(xiàn)了頭眼向?qū)?cè)明顯的偏轉(zhuǎn)[6]，由此為頭眼的偏轉(zhuǎn)提示病灶在對(duì)側(cè)提供了一定的依據(jù)。而在關(guān)于額葉、顳葉癲癇的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，癲癇發(fā)作時(shí)頭眼偏轉(zhuǎn)向病灶對(duì)側(cè)，然而其病理生理基礎(chǔ)尚不清楚。本研究中發(fā)現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)了頭眼向病灶同側(cè)的偏轉(zhuǎn)，可能原因?yàn)榧{入研究患者均為難治性癲癇，病程長，長期反復(fù)的癲癇發(fā)作，癲癇異常網(wǎng)絡(luò)形成，功能靜區(qū)的癲癇樣放電傳導(dǎo)至病灶的對(duì)側(cè)半球。然而，Baysal[5]等研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作過程中頭眼偏轉(zhuǎn)動(dòng)作順序的不同，是由不同機(jī)制導(dǎo)致的，它取決于放電起始區(qū)域和癲癇電活動(dòng)的蔓延方式。

頭眼偏轉(zhuǎn)是提示額葉有異常放電：(1)病灶本身的異常放電；(2)由于長期癲癇發(fā)作異常網(wǎng)絡(luò)形成，功能靜區(qū)的異常放電播散至額葉所致，由此可見，頭眼偏轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)在各部位。在本研究中發(fā)現(xiàn)：各個(gè)腦葉的病灶在癲癇發(fā)作過程中均可能出現(xiàn)頭眼的偏轉(zhuǎn)，故頭眼偏轉(zhuǎn)對(duì)癲癇病灶無定位價(jià)值。

由上述研究可知：癲癇發(fā)作過程中頭眼的偏轉(zhuǎn)提示病灶位于偏轉(zhuǎn)的對(duì)側(cè)，而頭眼偏轉(zhuǎn)可出現(xiàn)在不同的腦區(qū)病灶，故其對(duì)難治性癲癇的術(shù)前定側(cè)的初步判斷有重要作用，但需進(jìn)一步結(jié)合其神經(jīng)電生理及神經(jīng)影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確定位。