鄭函 劉小鵬

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院不能再靠規(guī)模和消耗資源進(jìn)行發(fā)展，而趨向于重內(nèi)涵、重質(zhì)量的發(fā)展。醫(yī)院要從關(guān)注經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)總量向關(guān)注成本效益轉(zhuǎn)變，從重業(yè)務(wù)、輕財(cái)務(wù)向業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)并重轉(zhuǎn)變，注重管理會(huì)計(jì)職能的發(fā)揮[1]。然而，目前公立醫(yī)院的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理還處于粗放狀態(tài)，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理理念及方法對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展支持乏力。為了適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及醫(yī)保政策環(huán)境的變革，推進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合，讓數(shù)字經(jīng)濟(jì)賦能醫(yī)院精細(xì)化管理，打造智慧財(cái)務(wù)信息平臺(tái)成為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的大趨勢(shì)。

1 公立醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)發(fā)展的背景

1.1 中國(guó)醫(yī)療改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

當(dāng)前，中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心——收入來(lái)源。隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，取消藥品及耗材加成，積極探索調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[2]，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道發(fā)生了變化，以“騰籠換鳥”為總體思路，擠壓價(jià)格“水分”，為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整騰出空間，完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。以北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為例，取消藥品加成的同時(shí)設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，通過平移測(cè)算來(lái)補(bǔ)償取消藥品加成給公立醫(yī)院帶來(lái)的虧損，財(cái)政部門以政策性虧損為渠道給予一定補(bǔ)償，但仍有一定的改革損失需要醫(yī)院挖掘自身能力消化，這對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提出了新的要求。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，自2017 年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。疾病診斷相關(guān)分類 (Diagnosis Related Groups，DRGs)收付費(fèi)是根據(jù)住院病人的臨床相似性及資源消耗相似性，即按照住院病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度，分成一定數(shù)量的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。按DRGs收付費(fèi)是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來(lái)深化支付方式改革的必然趨勢(shì)。公立醫(yī)院原來(lái)采用的通過多提供醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)以提高收入的運(yùn)行機(jī)制將被逐漸改變，今后，既往的規(guī)模型、粗放式發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量型、內(nèi)涵式發(fā)展模式。將藥品和耗材由收入來(lái)源內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。

1.3 數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院的影響

目前，數(shù)字經(jīng)濟(jì)已成為未來(lái)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢(shì)。數(shù)字經(jīng)濟(jì)是指以使用數(shù)字化的知識(shí)和信息作為生產(chǎn)要素、以現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)作為重要載體、以信息通信技術(shù)的有效使用作為效率提升和經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)優(yōu)化的重要推動(dòng)力的一系列經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。數(shù)字經(jīng)濟(jì)對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型具有巨大的促進(jìn)作用，甚至可能會(huì)顛覆現(xiàn)行財(cái)務(wù)服務(wù)模式。其影響主要表現(xiàn)在，數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代要求推進(jìn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)融合，要求財(cái)務(wù)分析大數(shù)據(jù)化，要求提高財(cái)務(wù)智能化水平，要求財(cái)務(wù)人員具有數(shù)字化思維等[3]。這些新的形勢(shì)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行領(lǐng)域提出了新要求，在注重財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提升、思維模式轉(zhuǎn)變的同時(shí)，還要借助智慧財(cái)務(wù)拓展現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理思路，積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度、醫(yī)保支付方式等改革，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)運(yùn)行效率提升。在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，在管理模式上，則需由粗放的行政化管理向全方位的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)新時(shí)期衛(wèi)生財(cái)務(wù)工作面臨的挑戰(zhàn)。

2 公立醫(yī)院傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理的弊端

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理沒有跟醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，沒有根據(jù)外部醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保等環(huán)境的變化適時(shí)調(diào)整。財(cái)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)長(zhǎng)期相互分離，財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)一體化建設(shè)的進(jìn)展較緩慢。隨著醫(yī)療集團(tuán)的興起與發(fā)展，單體醫(yī)院逐漸走向整合、聯(lián)合，新的集團(tuán)化管理模式給傳統(tǒng)分散式會(huì)計(jì)核算提出了新的挑戰(zhàn)：①重核算、輕管理的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理方式不能滿足集團(tuán)化發(fā)展的需要；②利用有關(guān)信息為內(nèi)部管理者提供經(jīng)營(yíng)管理決策、提高經(jīng)濟(jì)效益等方面的作用發(fā)揮得不夠充分；③沒有更多地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后分析的職能；④傳統(tǒng)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)面臨集約化程度低、“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重等問題[4]。因此，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理亟需新的技術(shù)手段，深度整合財(cái)務(wù)職能，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合。

3 智慧財(cái)務(wù)的相關(guān)概念

在解釋“智慧財(cái)務(wù)”的概念之前，首先探討“智慧”的含義。牛津英語(yǔ)詞典將“智慧”定義為“在有關(guān)生活與行為、手段和目的等問題上進(jìn)行正確判斷的能力；有時(shí)也指高深的知識(shí)，啟蒙、學(xué)習(xí)、博學(xué)的含義”。從中不難看出，人們?cè)谑褂谩爸腔邸币辉~時(shí)通常表示兩種含義：第一，能夠根據(jù)記錄或經(jīng)驗(yàn)對(duì)交易及事項(xiàng)進(jìn)行判斷（自主性）；第二，能根據(jù)判斷結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理工作（行動(dòng)性）。因此，具備自主性和行動(dòng)性的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)才是智慧性的[5]。綜上，智慧財(cái)務(wù)就是利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)手段，深度整合財(cái)務(wù)職能，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理智能化的過程。智慧財(cái)務(wù)管理本質(zhì)上是一種資本價(jià)值運(yùn)營(yíng)的過程，其核心功能在于實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程與價(jià)值流動(dòng)的精準(zhǔn)匹配，使得財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)融為一體。

4 醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的框架搭建

智慧財(cái)務(wù)信息化管理平臺(tái)是智慧醫(yī)院平臺(tái)建設(shè)的重要組成部分。完善的財(cái)務(wù)信息化管理平臺(tái)是一個(gè)由財(cái)務(wù)與醫(yī)療及其他業(yè)務(wù)各應(yīng)用系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)共享、協(xié)同運(yùn)作的綜合系統(tǒng)，在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)過程中應(yīng)由內(nèi)而外、由主至次、由簡(jiǎn)至繁逐項(xiàng)推進(jìn)。醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)信息化管理平臺(tái)的應(yīng)用框架按照從主至次可分為4 層，見圖1。

圖1 醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)信息化管理平臺(tái)應(yīng)用框架

第一層為財(cái)務(wù)核心應(yīng)用層，主要包含著各類財(cái)務(wù)核心模塊的應(yīng)用軟件，如財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、工資管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、智慧醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)等，含有的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)幾乎達(dá)到了整個(gè)應(yīng)用平臺(tái)財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)的50%以上。因此，財(cái)務(wù)核心應(yīng)用軟件的基礎(chǔ)信息設(shè)計(jì)至關(guān)重要。

第二層為財(cái)務(wù)擴(kuò)展應(yīng)用層，主要運(yùn)行與財(cái)務(wù)核心應(yīng)用層緊密聯(lián)系的擴(kuò)展應(yīng)用系統(tǒng)，如可以進(jìn)一步提升財(cái)務(wù)的管理水平和工作效率的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，如銀行統(tǒng)一支付平臺(tái)等。還有可滿足衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)等行政部門對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的需求的系統(tǒng)，如財(cái)政的國(guó)庫(kù)集中支付系統(tǒng)、財(cái)政政府采購(gòu)系統(tǒng)、銀行賬戶管理系統(tǒng)、上級(jí)主管部門的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。

第三層為醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)層，主要包含醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（PACS）、病案管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、績(jī)效考核系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)、一站式后勤系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等醫(yī)院內(nèi)其他部門應(yīng)用系統(tǒng)，這些部門在日常業(yè)務(wù)辦理過程中與財(cái)務(wù)管理工作聯(lián)系密切，相關(guān)度較大，存放著一些重要的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，便于財(cái)務(wù)應(yīng)用軟件與其相連、調(diào)取和使用。

第四層為財(cái)務(wù)共享數(shù)據(jù)層，包含HRP 系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換中心、領(lǐng)導(dǎo)決策信息系統(tǒng)等，存儲(chǔ)整個(gè)醫(yī)院所有的財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)和其他部門業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，便于信息使用者自定義表單取數(shù)，為醫(yī)院管理者及其他人員使用及決策[6]。

5 醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)路徑

智慧財(cái)務(wù)解決問題的著眼點(diǎn)一定是要跟業(yè)務(wù)融合起來(lái)，在業(yè)務(wù)的源頭把可能需要控制的風(fēng)險(xiǎn)、需要提供的財(cái)務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標(biāo)簽、需要設(shè)定的場(chǎng)景都提前規(guī)劃和設(shè)計(jì)好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來(lái)追蹤、判斷、控制、分析、記錄。智慧財(cái)務(wù)在公立醫(yī)院的實(shí)施路徑能否成功的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)。

5.1 打造業(yè)財(cái)融合一體化“智慧財(cái)務(wù)”信息平臺(tái)

財(cái)務(wù)部門是公立醫(yī)院的價(jià)值信息樞紐，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果都通過價(jià)值形式歸集在公立醫(yī)院的三大報(bào)表中。單一的價(jià)值信息側(cè)重于滿足公立醫(yī)院對(duì)外披露的需要，能夠反映公立醫(yī)院主要財(cái)務(wù)指標(biāo)的變動(dòng)情況，但無(wú)法解釋造成指標(biāo)波動(dòng)的業(yè)務(wù)原因，也不能滿足內(nèi)部管理需要和業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)需要。因此，財(cái)務(wù)信息需要與業(yè)務(wù)信息建立鏈接，在數(shù)據(jù)源頭上進(jìn)行全面籌劃，統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的口徑，避免雞同鴨講；增加數(shù)據(jù)自身的標(biāo)簽，從不同維度來(lái)解讀數(shù)據(jù)，比如增加項(xiàng)目維度、科室維度、區(qū)域維度、病種維度等；建立業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)傳送共享機(jī)制，確保數(shù)據(jù)可以及時(shí)傳遞，有權(quán)限的人員可以接觸全量數(shù)據(jù)；開發(fā)適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析模型，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為有價(jià)值的信息，能夠直觀反映出變動(dòng)趨勢(shì)和問題所在；進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼故驹O(shè)置，通過看板管理、管理駕駛艙、指標(biāo)APP 等信息化的手段，分層分類傳送至需要的相關(guān)人員手中[7]。

5.2 電子發(fā)票是推動(dòng)智慧財(cái)務(wù)發(fā)展的重要核心部分

電子發(fā)票是指?jìng)鹘y(tǒng)紙質(zhì)發(fā)票的電子映像和電子記錄。納稅人可以在線開具、在線查驗(yàn)、在線傳遞發(fā)票，并可實(shí)現(xiàn)在線申報(bào)。在電子發(fā)票整個(gè)全生命周期中，未來(lái)電子發(fā)票的接收、報(bào)銷入賬將是推動(dòng)智慧財(cái)務(wù)發(fā)展的重要核心部分。電子發(fā)票的廣泛應(yīng)用直接使其從業(yè)務(wù)發(fā)生端就實(shí)現(xiàn)了票據(jù)流和信息流的合一，極大地縮短了原本處于遙遠(yuǎn)后臺(tái)的財(cái)務(wù)體系的反應(yīng)時(shí)間，原本多層次、多環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)作業(yè)流，得以第一時(shí)間與業(yè)務(wù)流同步。電子憑證所形成的大數(shù)據(jù)資產(chǎn)，成為孕育智慧財(cái)務(wù)發(fā)展的溫床。

5.3 財(cái)務(wù)機(jī)器人提升基礎(chǔ)會(huì)計(jì)的效率

財(cái)務(wù)機(jī)器人嚴(yán)格意義上不能稱為智能化，只能是機(jī)器流程自動(dòng)化（RPA）的重要一環(huán)，其實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)仍然是傳統(tǒng)的流程規(guī)則的明確，而智能化業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化（IPA）的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)是機(jī)器的自我學(xué)習(xí)。但財(cái)務(wù)機(jī)器人提升了基礎(chǔ)會(huì)計(jì)的效率，也讓財(cái)務(wù)人員從底層的事務(wù)中解脫出來(lái)，去做更有價(jià)值的業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)和戰(zhàn)略財(cái)務(wù)。但是，當(dāng)我們處在從信息技術(shù)（IT）時(shí)代向數(shù)據(jù)技術(shù)（DT）時(shí)代轉(zhuǎn)變的時(shí)候，不僅僅是提高記錄價(jià)值的效率，只解決表象問題，還提高了事后處理的效率。

5.4 財(cái)務(wù)共享中心是智慧財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型的組織變量

財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心（Finance Shared Service Center, FSSC）是將企業(yè)各種財(cái)務(wù)流程集中在一個(gè)特定的地點(diǎn)和平臺(tái)來(lái)完成，通常包括財(cái)務(wù)應(yīng)付、應(yīng)收、總賬、固定資產(chǎn)等的核算業(yè)務(wù)處理，以及員工費(fèi)用報(bào)銷和資金結(jié)算處理。在共享財(cái)務(wù)模式下，原本分散于不同地區(qū)、不同實(shí)體的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)集中到一起進(jìn)行記賬和報(bào)告，既保證了會(huì)計(jì)記錄和報(bào)告的規(guī)范性，又節(jié)省了人工成本，因此，被視為一種提高效率、節(jié)省成本的管理方式[8]。依托智能化、自動(dòng)化、協(xié)同化的智能共享財(cái)務(wù)平臺(tái)，交易數(shù)據(jù)可以從源頭開始被自動(dòng)記錄，系統(tǒng)自動(dòng)支付、自動(dòng)結(jié)算，報(bào)表自動(dòng)生成，大批數(shù)據(jù)資產(chǎn)從原本沉淀在業(yè)務(wù)線各個(gè)角落中快速歸集到共享中心里，因此，共享財(cái)務(wù)為向智慧財(cái)務(wù)模式轉(zhuǎn)變提供了組織變量，也為財(cái)務(wù)人員從基礎(chǔ)核算向業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)、戰(zhàn)略財(cái)務(wù)等管理會(huì)計(jì)的轉(zhuǎn)型作了準(zhǔn)備。

綜上，智慧財(cái)務(wù)信息化管理平臺(tái)絕不是原有各財(cái)務(wù)管理模塊的簡(jiǎn)單相連及數(shù)據(jù)互通，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的自身實(shí)際和現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理模式，在符合現(xiàn)行政府會(huì)計(jì)制度與管理要求的條件下，詳細(xì)規(guī)劃未來(lái)功能的擴(kuò)展，為以后財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的再開發(fā)、再完善留有余地。智慧財(cái)務(wù)解決問題的著眼點(diǎn)一定是要跟業(yè)務(wù)融合起來(lái)，在業(yè)務(wù)的源頭把可能需要控制的風(fēng)險(xiǎn)、需要提供的財(cái)務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標(biāo)簽、需要設(shè)定的場(chǎng)景都提前規(guī)劃和設(shè)計(jì)好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來(lái)追蹤、判斷、控制、分析、記錄[9]。隨著人工智能的發(fā)展，智能財(cái)務(wù)必將走向智慧財(cái)務(wù)，凸顯“智慧”的要義，通過自主性的數(shù)據(jù)處理、識(shí)別判斷、人工智能思考和方案推薦，助力公立醫(yī)院決策更加科學(xué)，價(jià)值得到提升。